1、医疗纠纷医疗纠纷 YI LIAO JIU FEN的原因及防范对策的原因及防范对策 l指医护人员在诊断、治疗与护理等医疗过程中与患者及其家属所建立起来的一种特殊形式的人际关系l医患关系是所有临床工作的基础，它的好坏直接影响到医疗质量和满意度l患者及家属的理想化期待与非理想化的现实之间往往存在差距l尽管医患双方的主观愿望都希望病人尽快康复，但由于医学的局限性和生命的有限性，医务人员总会遇到难以解决的问题和无法避免的意外l患者肉体上、心灵上饱受煎熬l有病乱投医，医疗广告害死人l选对了医院，走对了路，挂号难，买高价号l病看上了，患者一肚子的疑惑还没问明白，门诊医生的处方已经开出l病看上了，但不见得能住
2、上院l住上了院，能治好吗？治好了能除根吗？l花了钱能报销吗？欠的债的还上吗？l一旦出现医疗纠纷，解决起来更难。l从医学生就开始多付出l医疗体制改革前，医务人员的角色纯粹，是救死扶伤，他们是天使。当今医院的社会功能扩大，医务人员还要担当医保费用的控制者和社会矛盾的化解人。l作为一个高风险、高责任的职业，医务人员工作压力大，劳动强度大。因为生命只有一次。l是一个不断吸收负面情绪的职业l医务人员时刻提防自己可能犯错，或被抓把柄。l很多医务人员盼望再回“打非”前线l哲学家的思维谈判专家的技巧会计师的计算能力佛学家的肚量少林高僧的武功运动健将的速度上帝的能力l6月1日，河南省武陟县妇幼保健院，产妇因产中
3、发生羊水栓塞，不幸身亡。家属纠集了五六十人围攻保健院。几个大汉驾着院长强行让其披麻戴孝，在亡者灵前磕头哭丧，并实施暴力毒打。l6月8日，浙江临海市白水洋国土分局局长之女金怡彤，在杭州第一医院门诊公共场所自行坠楼。虽经全力抢救，但未能挽回生命。其父金某率一百余人赶到医院，围攻打砸，造成医院6人受伤。l6月11日，武汉江夏区疾控中心一名护士上班时，被一名男子割喉而死。江夏区卫生局证实，凶手此前到疾控中心打过狂犬疫苗，后多次骚扰该护士，称护士给他打的疫苗是“毒血”。l6月16日，北大第一医院某医生因拒绝为病人开虚假证明，被病人家属连刺五刀，身陷血泊。l6月21日，福建省南平市第一医院，一位“肾积水并
4、尿毒症”的重症患者死亡。医闹组织200多名社会势力，见到穿白大褂的人即大打出手，有一名医生身中6刀，另外有20余名医生、护士全部有不同程度砍伤。市政府经研究决定，责成医院赔款21万。双方均不再追究责任。齐鲁医院肿瘤中心医生护士接连被杀l2009年，江西南昌县一村民因车祸在南昌市第二医院抢救无效死亡。死者家属纠集上百人到医院闹事。上级部门协调后医院赔偿死者家属16万元了事。但次日死者家属又来医院哭闹：16万元被“帮忙人员”分走12.4万元，剩下的钱不够安葬死者，医院又给了1万元才平息事端。l2006年全国医疗暴力事件10248件，2010年17243件。70%以上的医院发生过患者殴打、威胁、辱骂
5、医务人员事件；60%的医院发生过患者死后家属在医院内摆花圈、拉横幅、设灵堂等情况，并伴有暴力事件；96%的受访医生表示其所在医院发生过医疗暴力事件，认为正常诊疗活动受到严重干扰也受影响。理念理念医疗安全的核心理念医疗安全的核心理念防范胜于生命 责任重于泰山 定义、分类定义、分类一、医疗纠纷的定义 医疗纠纷特指在医疗活动中，医患双方对医疗医疗纠纷特指在医疗活动中，医患双方对医疗 行为及其原因和后果产生异议所引起的纠纷。行为及其原因和后果产生异议所引起的纠纷。二、医疗纠纷分类 医疗纠纷分为两大类：医疗纠纷分为两大类：有过失医疗纠纷有过失医疗纠纷无过失医疗纠纷。无过失医疗纠纷。有过失医疗纠纷：有过失
6、医疗纠纷：在诊疗护理过程中患者发生死亡或伤残等不良在诊疗护理过程中患者发生死亡或伤残等不良 后果是由于医务人员的过失所致。后果是由于医务人员的过失所致。分类分类 无过失医疗纠纷：无过失医疗纠纷：患者在诊疗护理过程中发生死亡或伤残患者在诊疗护理过程中发生死亡或伤残 的不良后果，的不良后果，医务人员没有过失，属于医务人员没有过失，属于 疾病自然转归，疾病自然转归，而患方却认为医务人员而患方却认为医务人员 有过失，属于医疗事故，以致发生纠纷。有过失，属于医疗事故，以致发生纠纷。当今，全国发生大量无理医疗纠纷。当今，全国发生大量无理医疗纠纷。已经引起全社会广泛关注。已经引起全社会广泛关注。医疗事故分级
7、：医疗事故分四级医疗事故分级：医疗事故分四级11等等 如果医务人员的如果医务人员的过失过失与患者的不良与患者的不良后果后果构成构成直接直接或间接因果关系或间接因果关系，就构成医疗事故。，就构成医疗事故。一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾。分甲、一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾。分甲、乙二等乙二等二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损 伤导致严重功能障碍。分甲、乙、伤导致严重功能障碍。分甲、乙、丙、丁四等。丙、丁四等。三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损 伤导致一般功能障碍。分甲、乙、伤导致一般功
8、能障碍。分甲、乙、丙、丁、戊五等。丙、丁、戊五等。四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故果的医疗事故医疗事故构成要件：医疗事故构成要件：主观非故意诊疗过程中违主观非故意诊疗过程中违规伤害后果直接或间接因果关系规伤害后果直接或间接因果关系特点特点 三、医疗纠纷的特点 本质特点本质特点:是医患对是医患对医疗后果医疗后果的认定有分歧；的认定有分歧；分歧的焦分歧的焦 点点往往集中于对不良后果产生的的原因、性往往集中于对不良后果产生的的原因、性 质、程度及处理结果。（并发症与事故关系）质、程度及处理结果。（并发症与事故关系）医疗纠纷的医疗纠纷的5
9、 5大特点：大特点：1 1、主体为医患双方、主体为医患双方 医疗纠纷产生于医患之间，其他人不能成医疗纠纷产生于医患之间，其他人不能成 为医疗纠纷的主体为医疗纠纷的主体。特点特点 2 2、客体为患者的人身权生命权和健康权、客体为患者的人身权生命权和健康权 3 3、存在于诊疗护理过程中、存在于诊疗护理过程中 4 4、医疗纠纷的解决需要较强的医学专业知识、医疗纠纷的解决需要较强的医学专业知识 一般要依靠医学专家和法医专家一般要依靠医学专家和法医专家 5 5、医疗纠纷引起的医疗侵权责任由医疗机构、医疗纠纷引起的医疗侵权责任由医疗机构 承担法律后果承担法律后果 医务人员执业过程中的一切医疗行为是医疗机医
10、务人员执业过程中的一切医疗行为是医疗机 构赋予的职务行为，因此发生医疗侵权责任，构赋予的职务行为，因此发生医疗侵权责任，由医疗机构承担法律后果；但医务人员要依法、由医疗机构承担法律后果；但医务人员要依法、依规接受卫生行政管理部门或医疗机构的处罚。依规接受卫生行政管理部门或医疗机构的处罚。l侵权责任构成必须具备四个要件：侵权责任构成必须具备四个要件：损害事实，违法行为、因果关系，主观损害事实，违法行为、因果关系，主观过错。过错。l过错责任的核心是：没有过失，没过错责任的核心是：没有过失，没有责任。即没有过失即使存在损害事实、有责任。即没有过失即使存在损害事实、即使医疗行为与损害后果存在因果关系即
11、使医疗行为与损害后果存在因果关系也无需承担责任。也无需承担责任。l2010年年7月月1日开始实施的日开始实施的侵权责任法侵权责任法对于医疗损害责任方面共叙述十一条，对于医疗损害责任方面共叙述十一条，共共900多字，对规范医疗纠纷的法律适用多字，对规范医疗纠纷的法律适用给予了明确的规定。它尊重了病人的人给予了明确的规定。它尊重了病人的人身价值，充分体现了以人为本的法律原身价值，充分体现了以人为本的法律原则，从以往简单的则，从以往简单的“治病救人、虽错可治病救人、虽错可轻轻”的特殊法则，上升到的特殊法则，上升到“虽然为治病虽然为治病救人，有错按常法处理救人，有错按常法处理”的法则的法则.原因及趋势
12、原因及趋势 四、医疗纠纷的原因及趋势 医疗纠纷的产生包括：医源性因素和非医源性因素。医疗纠纷的产生包括：医源性因素和非医源性因素。医源性医源性医疗纠纷医疗纠纷 主要是由医疗过失主要是由医疗过失 、医疗保护措施不力、服务态度、医疗保护措施不力、服务态度 与医德医风不正、法制观念不强所致。与医德医风不正、法制观念不强所致。非医源性非医源性医疗纠纷医疗纠纷 主要表现为：主要表现为：1 1、病员缺乏医学知识或者对医疗制度不理解；、病员缺乏医学知识或者对医疗制度不理解；2 2、病员或家属的不良动机；如致富手术告大夫、病员或家属的不良动机；如致富手术告大夫 3 3、工伤、交通伤害责任的转移；、工伤、交通伤
13、害责任的转移；4 4、社会变革时期一些人对某些制度的不适应以及经、社会变革时期一些人对某些制度的不适应以及经 济价值观念的转变等。济价值观念的转变等。背景背景（一）医疗纠纷产生的背景因素 1 1、维权意识增强、维权意识增强 随着社会和经济的不断发展，人们依法维权意识不断增随着社会和经济的不断发展，人们依法维权意识不断增强，甚至出现过渡维权现象，稍有不足，便要求赔偿。强，甚至出现过渡维权现象，稍有不足，便要求赔偿。2 2、健康意识增强、健康意识增强 随着生活质量的不断提高，人们追求高生命价值和维护随着生活质量的不断提高，人们追求高生命价值和维护生命健康的需求不断增强；对医疗的期望值过高，难以生命
14、健康的需求不断增强；对医疗的期望值过高，难以接受疾病自然转归和并发症；一旦出现不良反应或不良接受疾病自然转归和并发症；一旦出现不良反应或不良后果，便千方百计向医院讨要说法，索要赔偿。后果，便千方百计向医院讨要说法，索要赔偿。3 3、经济意识增强、经济意识增强 随着经济的发展，社会分配和再分配逐渐失衡，贫随着经济的发展，社会分配和再分配逐渐失衡，贫富差距不断扩大，一些人心态失衡，医疗消费过程中，富差距不断扩大，一些人心态失衡，医疗消费过程中，把对社会的不满发泄到医疗机构，千方百计的寻找医把对社会的不满发泄到医疗机构，千方百计的寻找医疗不足，甚至无理取闹，不择手段，目的就是要钱。疗不足，甚至无理取
15、闹，不择手段，目的就是要钱。4、新闻媒体、电子网络的一些不实报道或夸张宣传，新闻媒体、电子网络的一些不实报道或夸张宣传，经常误导医疗消费群体。经常误导医疗消费群体。如哈医大二院、深圳某医院高收费案件如哈医大二院、深圳某医院高收费案件 5 5、医务人员的道德水准。、医务人员的道德水准。个别医务人员道德水准滑坡，不负责任、索要红包、个别医务人员道德水准滑坡，不负责任、索要红包、药物回扣等等。药物回扣等等。纠纷增多因素纠纷增多因素 （二）医疗纠纷增多的因素（二）医疗纠纷增多的因素 患方因素患方因素 心理因素：心理因素：多数人的动机则是为了维护自身的利益，以达到心理平衡。在医疗过程中，患者往往因治疗结
16、果的失败或产生不信任、猜疑或报复心理。从而千方百计地找医院“扯皮”，要求处理，甚至不断上访、告状或打砸医院来实现自己的目的 l多数患者对医学知识不熟悉，不懂疾病的发生和发展规律。在疾病治疗过程中出现的并发症或可能发生的不良后果缺乏思想准备和承受能力。当发生不良后果时对某些环节猜疑、挑剔。如在诊疗过程中出现两次检查的结果差异、两个医生的说法不一，两个诊断、用药不一致以及难以抗拒的并发症等都可能向医疗过错上定位思考。l认为医院是国家的，赔得起。“羊肥好拔毛”，既然是赔，多赔也是赔，不如趁机敲一棒，狮子大开口。近年来因医疗纠纷索赔几十万至百万者已不鲜见。致使一些患者仿效，不论纠纷损害程度大小，开口就
17、是几万几十万。有的与实际损害程度应该赔偿的差距太大或医院没有这个赔偿能力导致纠纷久拖不决。这在县以下基层医院最常见。l多发生在“社会闲散人员”。这些人不顾人文道德，挖空心思，利用“治病”机会找破绽，或自造损伤，如将肌注部位烫伤制造注射感染的骗局，向医院或医生索赔，他们的对象是小医院或个体医生,得手率高，这种对象虽是少数，但有不达目的不罢休的态势。已有社会黑恶势力参与的“医闹”，打砸医务人员或医院以达到获取利益目的。l如患方不在手术协议书签字、隐瞒病情、伪造病史、拒绝手术、对手术提出违背科学或无法满足的要求，不执行医嘱，不配合应能配合的操作。l2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军因为拒绝
18、签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡，在全社会引起巨大反响，（死者李丽云原是长沙电影学院的女大学生）。l孕妇入院时，医生发现肺炎已经导致产妇的心肺功能严重下降，必须马上进行剖腹产。起先孕妇不同意手术，病情加重陷入昏迷后，无法自主表达。此时，其丈夫肖志军拒绝签署手术单。医院已经免费让孕妇住院，但肖仍不同意签字。医生只能用药物急救，不敢“违法”进行剖腹产手术。21日晚上7点20分，22岁的孕妇因为严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。l减少和预防医疗纠纷，需要加强医患共同承担医学技术局限性风险的宣传，要让大家都认识到，医患双方要共同承担医疗风险，由于人类对自身的认识还非常有限，客观上医学界还有很多的疾病
19、无法诊断治疗，有很多的领域是未知数。l1、涉及医疗技术疗效问题纠纷；医疗技术及疗效争议是导致纠纷常见原因。技术问题多见的有用药或手术后疗效不佳，产生相应的并发症等。这类纠纷虽不完全属医疗过失，但给患者心理造成了错觉，由于延长了住院时间，医药费骤增，疗效欠佳，患者或家属提出疑义。从理论上讲影响疗效的因素是多方面的，不排除个体差异及其他非可控因素。但患者往往不能接受医院的解释，处理起来棘手被动。l2、涉及医疗费用、价格问题纠纷；医疗成本的增加、社会因素、大量贵重药物、高价检查均导致病人就医药费用攀升。完全没有履行医务人员应尽的告知义务。面对目前不完善的医疗保障体系，如何解决病人就医费用不断攀升，不
20、仅是医院和医务人员本身自律的问题，还应得到政府和全社会的关注，政府应从体制、机制上着手解决患者“病看难、看病贵”的问题。l3、涉及医疗服务、责任心、态度问题纠纷。病人到医院就诊都希望自己得到医护人员的关注，尽快解除病痛。以居高临下的不平等的方式对待病人、表情冷漠、不尊重他人的人格、连续多日不查房、患者病情发生变化叫医务人员不来，都可能对患者的身体及心理造成伤害，从而埋下纠纷的根源。l4、涉及未尽告知义务及告知不全问题纠纷；术前及术后谈话、交待不详导致患者及其家属对病情变化没有思想准备，在未告知患方的情况下用药及检查，当手术效果不满意时患方即认为是医疗事故，从而发生纠纷。l5、涉及死因疑问纠纷；
21、在临床活动中l经常会遇到病人突然死亡或者手术后l死亡，从临床角度也难以明确死亡原因，这类纠纷的解决要依靠尸检明确死因。l6、涉及病历书写纠纷；书写病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息，在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据。需要病人或者家属签字的地方未签字、病历书写不及时完成、上级医师不及时签字、医嘱中药物用法应记录不明确、该停的医嘱没有及时停、病历涂改、病案室保管病历不善，造成病历丢失等等均回引发医疗纠纷，而且会使医院处于不利地位。l7、医疗差错、过失纠纷；差错过
22、失与个别医务人员工作责任不强，不执行“三查七对”等规章制度有关。医疗安全是医院管理永恒的主题，医务人员不仅要有高度的工作责任心，还要具有一种社会的责任与使命感。l患者，男，30岁，因“头痛伴呕吐3小时”于2002年7月24日入住某市医院神经内科，急查CT提示为“蛛网膜下腔出血”可疑。经治疗后，病情好转。l同年8月26日，脑血管造影检查诊断为“左前交通动脉瘤”。8月29日，在全麻下为患者实施了“左前交通动脉瘤GDC栓塞术。l8月30日凌晨，患者出现失语伴右侧肢体无力，查体为“右上肢肌力为0级，右下肢肌力为2级”，l行头颅CT检查示：左额后部、顶前部缺血性改变，考虑为“血管痉挛”给予相应治疗，后诊
23、断为“左额叶脑梗塞”。l患者虽经多方及长期治疗，仍遗留有严重的脑梗塞后遗症。l2003年8月，患者以医院手术操作存在过错，未能及时发现脑梗塞，未能及时实施溶栓治疗，延误治疗为由，将该院诉至某区人民法院，索赔30余万元。l经市医学会专家鉴定组分析认为：经市医学会专家鉴定组分析认为：l医方诊断明确，有动脉瘤栓塞术的指征，手术方式选择及操作无违反诊疗护理规范、常规。结论：本病例不属于医疗事故结论：本病例不属于医疗事故l省医学会医疗事故鉴定结论：省医学会医疗事故鉴定结论：l1、根据病史、体征及CT检查，证实为蛛网膜下腔出血，后经DSA证实为左前交通动脉瘤，经内科保守治疗后转入神经外科进行血管内治疗。诊
24、断明确，血管内治疗指征适当，诊治过程符合诊疗规范。l2、病人术后左额叶出现梗死灶，其原因考虑为微栓脱落所致，属于手术并发症。l3、医方病历中有某些地方记录不够完整，但与病人目前状况无因果关系。结论为结论为“不属于医疗事故不属于医疗事故”。l一审法院审理认为：一审法院审理认为：患者未提供足以推翻两级鉴定结论的证据，也未提供能够证明两院方医疗行为存在过错的其他证据为，驳回患者的诉讼请求。l一审判决后，患者不服，向市中级人民法院提起上诉，并再次要求委托异地司法鉴定。l鉴定结论为：栓塞术后至次日6时，医院手术记录、病程记录与特别护理记录关于患者术后麻醉清醒与否的记载内容相互矛盾。l因此上述有关病历记载
25、资料，不能证明医院对患者的病情变化尽到了合理的观察及注意义务，存在延误治疗的可能。l且不能排除该行为与延误梗塞治疗导致损害结果扩大之间存在因果关系的可能性。l司法鉴定结论作出后，在二审法院的主持下，经过多轮协商，医患双方最终达成一次性调解协议，医院一次性赔偿患者医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用共计7.5万元，司法鉴定费以及二审诉讼费均由医院承担。l患者，男，24岁，因“突发性腹部胀痛不适2小时”，于2005年2月23日23时45分入医方住院治疗。l查体：腹平坦，腹肌软，全腹压痛，无明显反跳痛，以上腹部为重，叩诊鼓音，l未见肠型，肝脾肋下未及，腹水征（），肠鸣音弱。腹透见数个气液平面
26、。初步诊断：肠梗阻。l给予对症保守治疗。2月24日7时30分腹腔穿刺：抽出不凝血，医方拟诊肠扭转，肠坏死？l24日9时40分在全麻下为患者行剖腹探查，术中见空回肠及盲肠部分升结肠顺时针扭转720度，小肠呈暗红色伴恶臭味，阑尾充血水肿，腹腔内有血性液体约1500ml，给予扭转肠管复位、坏死肠管切除、肠吻合及阑尾切除术。术后发烧，体温最高39。医方给予抗生素及补液等对症治疗。l3月10日患者回当地县人民医院治疗。3月16日又转至市医院治疗，诊断：1、腹腔内感染；2、不全性肠梗阻；3、肠切除术后。经抗感染等治疗11天好转出院。l2005年4月18日患者入南京军区南京总医院住院治疗，入院诊断：1、重度
27、营养不良；2、多脏器功能障碍综合征；l3、肠扭转肠坏死切除吻合术后。给予纠正内稳定失衡、营养支持等治疗，患者出现呼吸困难，心率加快，因全身器官功能渐渐出现衰竭征象，家属要求出院，患者于2005年4月24日出院当日死亡。l经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：医方对患者病情观察不细，入院后近8个小时无病情记录，延误手术时机，导致患者大范围小肠坏死，行肠切除吻合术后并发短肠综合征、腹腔感染、重度营养不良、多脏器功能障碍综合征。l违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。患者死亡原因：肠扭转肠坏死切除吻合术后并发短肠综合征、腹腔感染、重度营养不良、多脏器功能
28、衰竭。l其死亡与医方的医疗过失一定的因果关系。结论：本病例属于一级甲等医疗事结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。故，医方承担主要责任。l管理不善管理不善l重发展，轻事故。组织不健全，人员不配套，职责不明确，管理不到位。或后勤服务失调断档。水、电、气、药品、救护车等得不到有效保障，或医疗质量缺乏监控措施等。l制度不健全制度不健全l制度空虚或执行不力。对制度缺乏经常性检查及监督体系。对事故直接责任者缺乏惩罚措施，医务人员缺乏紧迫感。l市场经济建立后的变位市场经济建立后的变位l医疗服务由卖方市场变为买方市场。顾客是上帝被广泛作为行业服务要求，患者要求得到对待“上帝”式的服务，而医院的
29、现状与之存在差距，所以医疗服务成为百姓和舆论频频点击的对象。医院和医生在社会舆论中黯然失色。一些患者思维发生错位：即“我既然花了钱，你就应该把我的病治好”一旦病没好就视为医院没有尽到责任而加以追究。l舆论监督本是好事。但媒体往往对医学知识的了解受限。特别是医学知识的专业性较强。很多领域目前还是空白，而医学发展的受限和疾病变化的复杂性，导致了医疗服务中许多不可预见的医疗风险。而新闻媒体对这方面报道极少，多是报道医疗环节中的过错。片面的舆论炒作常带来以下副效应：l领导批示，以权代法：有些领导一见到报上或电视报道本地事件，认为是“丑事”，马上批示“限办、督办”，以尽快平息“事态”，消除“影响”。医院
30、迫于舆论和“督办的压力，只好忍气吞声，导致纠纷处理有失合法程序，其结果有失公证。l医患关系紧张：舆论报道多顷向于对患者的同情，通过案例的渲染，使一些医疗单位充满着一种苦涩和压抑感。有的医务人员在病人面前讲话十分谨慎，生怕说漏嘴日后成为纠纷的“把柄“，导致医患关系紧张，这种状况反过来又成为纠纷的“隐患”。l不利于医学科学的发展：一经媒体报道的纠纷都成为一时的“典型”。医务人员大多会引以为戒，不利于对医学高风险领域的探索，有的抱着多一事不如少一事的思想，对高难度手术和疑难病例以“转院”为名一推了之。有碍于医学科学的发展。同时又为纠纷增添了一笔。ll增加了医与法的矛盾：有的媒体制造轰动效应，发表片面
31、报道后，扩大了纠纷事态，以致出现对医务人员的判刑不公以及巨额赔偿使医院不堪重负。出现医疗纠纷对法律的突破。医疗纠纷、医疗事故的易发环节医疗纠纷、医疗事故的易发环节易发科室：妇产科、外科、小儿科、急诊科易发科室：妇产科、外科、小儿科、急诊科易发环节：诊断、治疗、手术、抢救、收费易发环节：诊断、治疗、手术、抢救、收费易发人员：新毕业人员、新调入人员、实习进易发人员：新毕业人员、新调入人员、实习进 修人员、研究生修人员、研究生易发时间：节假日、公休日、中午、夜间易发时间：节假日、公休日、中午、夜间易发因素：违反医疗常规、技术水平低、工作易发因素：违反医疗常规、技术水平低、工作 不专心、服务态度差、思
32、想压力大、不专心、服务态度差、思想压力大、疲劳上岗疲劳上岗 、责任心不强责任心不强l韩国尚未公开发表医疗纠纷发生数字。但从法院受理的案件量推测，医疗纠纷每年约发生700015000起，增加幅度30。以手术引发的医疗纠纷居首位，约占四分之一，其中妇产科的分娩、剖宫产及人工流产占30以上l2005年省医学会医疗事故技术鉴定办公室鉴定的113例医疗纠纷中，69例被鉴定为医疗事故，其中产科医疗事故率最高，骨科医疗纠纷最多。l从发生纠纷科室来看，骨科、妇产科、普外科为高发科室，神经外科、急诊科、心内科为相对高发科室。从事故率来看，作为高风险科室的产科事故率最高，达70多；从医疗纠纷数量来看，骨科医疗纠纷
33、最多；从发生事故的医疗机构来看，县级医疗机构发生事故最多，企业医院和乡镇卫生院也占有相当大的比例。l山东省医学会提供的数据显示，2004年省医学会鉴定的医疗纠纷事故率为53.5，2005年医疗事故率达到61。易发生纠纷的人群:饮酒者，自控能力下降，容易发生争端,个别人借酒发疯，制造事端。合并精神不正常者。有犯罪纪录，劳改、保外就医的患者或有打架斗殴前科者。穷人或经济拮据、无亲人照看、语言交流困难者。职工家属或熟人，擅自减化医疗程序，以致漏诊、误诊，留下纠纷的隐患。家属有学医的，熟悉医疗行业之中的瑕疵。多系统多器官有病变或有潜在生命危险的人。吸毒人员，在急需毒品时，为了寻找毒品，制造事端。车祸或
34、打架斗殴者在出现费用问题时，易出现矛盾转移。家属有高级干部者，以势欺人。部分珍贵儿童，治疗效果达不到家属要求的。其他（如地痞流氓）及部分当地人(城乡结合部).（1）心肌梗死或心率失常（2）脑出血（3）硬脑膜外血肿（4）刀刺损伤，创口小而深者（5）骨折（6）高危妊娠1、医护人员素质差对病员不负责任，态度生硬，缺乏同情心，病人诉病情时心不在焉，似听非听，或边看病边与旁人闲聊，甚至开玩笑，工作很不认真；危重病人事先没有向病人家属讲清楚，满口说“没事”“保证能治好”等，急诊抢救动作慢；随意揭露病人隐私；解答问题不耐心，带情绪上班如：病人问“我这病严重吗”？答“死不了”，如果此时处理不太令病人满意，心里
35、就由信赖尊敬变为气愤与反感，产生对立情绪。l案例案例1、患者门诊就诊，医生开、患者门诊就诊，医生开“支原体支原体”检检查化验，下午复诊时没认真看化验单，心不在查化验，下午复诊时没认真看化验单，心不在焉的又开了一张焉的又开了一张“支原体支原体”化验单，到采血室化验单，到采血室采血，由于该患者上午采血时晕针，护士记住采血，由于该患者上午采血时晕针，护士记住了该患者，才避免了重复化验。了该患者，才避免了重复化验。l医生一个过失，造成医院人力、物力、财力浪医生一个过失，造成医院人力、物力、财力浪费，患者浪费体力、时间，影响医院形象，还费，患者浪费体力、时间，影响医院形象，还引发医疗纠纷。引发医疗纠纷。
36、案例案例2、某病房患者、某病房患者4月月25日手术缝合，日手术缝合，4月月26日换药时医生给拆线了。后来又再次给缝合。日换药时医生给拆线了。后来又再次给缝合。患者痛苦，浪费人力、耗材、口舌、精力和患者痛苦，浪费人力、耗材、口舌、精力和心力，增加压力。心力，增加压力。案例案例3、患者牙疼就诊，医生没给治疗病牙，、患者牙疼就诊，医生没给治疗病牙，把病牙前面的好牙给钻开了，几次就诊牙疼把病牙前面的好牙给钻开了，几次就诊牙疼依然不好，主任会诊后发现病牙没有治疗，依然不好，主任会诊后发现病牙没有治疗，把好牙钻开了。把好牙钻开了。l2、医护人员工作中的失职案例1、患者，男，50岁，右前臂外伤3小时，X片检
37、查后诊断：右尺骨上段粉碎性骨析伴桡骨头脱位，住院行右尺骨切开复位内固定+环状韧带修补术，术后石膏托固定，半月后二次拍片示桡骨头脱位，住一月出院，嘱6周后拆石膏托，11个月去该院复查：骨折不愈、桡骨头脱位。患者同意植骨+内固定术，不愿切桡骨头，术后石膏托固定。5个月后拆除内固定。半年后到外院检查：右尺骨骨折不愈，上尺桡关节脱位（陈旧性）。违规事实：1、首次手术、术后未能及时发现并有效处理桡骨头脱位2、第二次术后拆除内固定时间过早。鉴定结论：三级丁等事故，次要责任。l案例2、白挨手术刀，结石没治好。女性，23岁，右下腹痛6小时。白细胞升高。诊断：急性阑尾炎。手术治疗。术后仍右下腹痛反复发作。和术前
38、一样，医生认为术后切口未好。没在意，出院后又右下腹痛和术前一样。妇科会诊（-）泌尿科会诊：右输尿管下段结石。家属提出1）阑尾切错2）术后一直腹痛为何一个月才诊结石3）术前为什么不用其他仪器检查，要求赔偿。l3、技术原因l有些疾病的早期症状不明显、不典型、医生在诊断时疏忽了；或者对某些罕见的疾病缺乏认识，尚不知其诊断方法以致于误诊；或对某些疾病的严重性认识不足，而未预见到病情会突然变化与死亡，因此未事先向家属作说明，家属缺乏思想上的准备，在这种情况下，病人突然死亡会引起医疗纠纷，应判为技术原因。l案例1、患者，女，32岁。因右下腹疼痛4天，1月11日到某院诊治，查：麦氏点（+），结肠充气（+），
39、移动性浊音（-），拒绝住院。翌日病情加重再次来院B超；右卵巢囊肿，子宫肌瘤，盆腹腔积液。行兰尾切除术+右附件切除术。术中见回盲部粪便潴留，右髂窝处有积液，腹膜可及结节，右卵巢433cm大小，实质性，质硬，快速切片为恶性肿瘤。行子宫全切术+附件切除术+大网膜切除术。术后诊断：急性兰尾炎，右卵巢恶性肿瘤。术后一周病理：兰尾一条，浆膜面见少量腺癌，中分化癌侵犯（胃肠），给予化疗，住20日患者因体质差要求出院休养，院方嘱咐进一步检查原发灶及后续治疗。2月14日到B院检查（肠镜）、手术诊断：右半结肠浸润溃疡型中分化腺癌。鉴定：四级事故，轻微责任l案例2、主诉：停经35天B超：发现孕囊，未见原始心血管搏动
40、。医生说：无心搏，建议流产。用了有损胎儿的药，过3天到其他医院查B超有心血管搏动。医生基本知识不懂，心血管搏动一般要超过38天，下结论过早，要求赔偿。l4、医护人员用语不当案例1、阑尾炎早期第一个医生诊断为“胃炎”，几小时后换另一医生看，说“这个病很明显，怎么会诊断错了”或者“你这个病早来的话就没有问题，现在己经晚了”诉者无意，听者有心，如术后有后遗症或术中意外等等，人为纠纷埋下种子。案例2、子陪父看病，医生语言生硬，病人又不小心打碎口表，医患为赔偿问题发生争吵，子突然倒地。进而昏迷，医生主观认为“神经官能症”肌注“鲁米那”后测血压增高，考虑脑溢血可能，转院途中死亡，家属要求追究“气死”责任，
41、属恶语伤人诱发。l5、医务人员挑拨引起的纠纷如一中医科医生看一右下腹痛病人（阑尾手术切除）后说阑尾炎复发。家属要求医院给说法。l6、意外情况：药物注射时病人由于过敏体质而发生意外；病人住院期间发生意外。如自杀，2000年一慢支病人用秘方治疗（生青鱼胆口服）后急性肾衰，住院期间从10楼跳楼自杀。l7、家属另有要求：实际医护人员无差错，家属借口说是差错，采取各种手段，提出各种不合理的要求，最终以要钱为目的。如某农药中毒病人120转诊到当地人民医院，正巧该病人急需使用的洗胃机坏了，最后抢救无效死亡，家属说洗胃机坏耽误抢救时间才死亡，闹事要求赔偿。l8、行风不正引起的纠纷，如手术收“红包”、“帮你做完
42、手术该请吃一顿了”等等，一旦愈后不理想，心理不平衡，就引起纠纷。如一骨科病人到某人民医院看病，医生说在我们医院手术费用很高，我介绍你到某乡镇医院手术，仍是我主刀，可以节约很多钱，家属听话，给主刀很厚红包，结果手术失败，家属闹事，通报批评。l9、责任心不强，服务不到位：病情观察不仔细，操作不熟练，主动关心不够，一旦病情发生变化，回忆起入院后医务人员对他的冷言冷语就要追究责任。l10、因病历记录缺陷引起的医疗纠纷：如随意写病历；或有处理没有记录或处理与记录不符合，或术前无检查无签字，冒然手术，或术前交代不全面，家属秋后算帐，或病历记录中失真、措词不当或文理不通引发医疗事故或争议。l11、涂改病例医
43、院判赔l12、有抢救无记录有谈话无记录，术中更改治疗方案，需要与病人再谈，就是有谈话，但无记录及签名，病人术后可说术中处于麻醉状态，记不清说过什么。l13、违反规章制度引起的医疗纠纷和超范围执业。五、防范医疗纠纷的五、防范医疗纠纷的8项措施项措施l（一）是严格依法行医（一）是严格依法行医l（二）是提高医疗质量（二）是提高医疗质量l（三）是提高服务质量（三）是提高服务质量l（四）是遵守医疗规范（四）是遵守医疗规范l（五）是履行告知义务（五）是履行告知义务l（六）是加强医患沟通（六）是加强医患沟通l（七）是尊重患者选择（七）是尊重患者选择l（八）是强化行风建设（八）是强化行风建设医疗纠纷防范医疗纠
44、纷防范 （一）、严格依法行医 依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。1、高度的责任感是实现自我保护的关键。、高度的责任感是实现自我保护的关键。2 2、遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。、遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。3 3、扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基础。、扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基础。4 4、认真写好病历是实现自我保护的前提。、认真写好病历是实现自我保护的前提。5 5、维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。、维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。实现自我保护：首先是法律意识；其
45、次是权利意识；第三实现自我保护：首先是法律意识；其次是权利意识；第三 是义务意思。是义务意思。只有依法保护自己，才能有效的预防医疗纠纷只有依法保护自己，才能有效的预防医疗纠纷提高医疗质量提高医疗质量（二）、提高医疗质量 为病人提供优质、可靠和安全的医疗质量是消除为病人提供优质、可靠和安全的医疗质量是消除 医疗纠纷的关键所在。医疗纠纷的关键所在。关于误诊问题关于误诊问题l主要问题：主要问题：检查不完善，凭印象诊断。检查不完善，凭印象诊断。l外科门诊外科门诊“乳腺癌乳腺癌”误诊案例：误诊案例：患者就诊要患者就诊要求查乳腺，只查体，不做检查，求查乳腺，只查体，不做检查，47天后再诊，天后再诊，患者强
46、烈要求下勉强做患者强烈要求下勉强做“钼靶钼靶”检查，诊断检查，诊断“乳腺癌乳腺癌”，而且已经转移。第一次没做检查，而且已经转移。第一次没做检查无法举证。无法举证。l儿内门诊儿内门诊“阑尾炎阑尾炎”误诊案例：误诊案例：患儿腹痛就患儿腹痛就诊，只做血尿常规检查，诊断诊，只做血尿常规检查，诊断“肠痉挛肠痉挛”，对，对症诊疗症诊疗2周。患者连续就诊周。患者连续就诊6次，均按次，均按“肠痉挛肠痉挛”诊疗；第诊疗；第7次另次另1专家接诊考虑专家接诊考虑“阑尾炎阑尾炎”，请，请外科会诊，超声检查诊断外科会诊，超声检查诊断“阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿”。（三）、提高服务质量 主动、热情、周到、细致和满意的服务是
47、消除主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医医 疗纠纷的重要因素。坚持疗纠纷的重要因素。坚持“以病人为中心以病人为中心”和和“以人以人 为本为本”的服务理念，被动服务满意服务的服务理念，被动服务满意服务主动服主动服 务感动服务，努力构建和谐的医患关务感动服务，努力构建和谐的医患关系系.努力做到卫生系统规定的努力做到卫生系统规定的“六德、三风六德、三风”（医心（医心慈、慈、医术精、医纪严、医志坚、医风正、医表端；医术精、医纪严、医志坚、医风正、医表端；敬、敬、静、净）医德规范静、净）医德规范。遵守医疗规范遵守医疗规范（四）、遵守医疗规范 遵守诊疗规范和操作常规是一切医疗行为的最基遵守诊疗规范和
48、操作常规是一切医疗行为的最基 本要求。本要求。1 1、执行各项规章制度和技术操作规程执行各项规章制度和技术操作规程,尊重患者尊重患者 的知情选择权，认真履行告知义务，维护患的知情选择权，认真履行告知义务，维护患 者的合法权利。者的合法权利。2、定好自己的位置：明确职业范围、定好自己的位置：明确职业范围,对疑难问题对疑难问题,及时请教、汇报及时请教、汇报,不擅自盲目处理。出现问题不擅自盲目处理。出现问题,及时报告及时报告,不隐瞒情节不隐瞒情节,立即采取有效的补救措立即采取有效的补救措 施施,把不良后果缩小到最低限度。把不良后果缩小到最低限度。3 3、严格执行核心制度。、严格执行核心制度。l三级医
49、师查房制度 医疗查对制度l分级护理制度 病历书写制度l术前讨论制度 值班与交接班制度l临床用血管理制度 会诊制度l首诊负责制度 手术分级管理制度l死亡病例讨论制度 疑难危重病例讨论度l危重病人抢救制度 医疗技术准入制度l医患沟通制度 转院转科制度l核心制度都是前人积累和总结的，是经验教训的结晶，是用鲜血、甚至生命换来的，是无数医学前辈留给我们的宝贵财产。l制度速记口诀l两诊两查三讨论，一（医）律（历）不准抢手术。l两诊：首诊负责制度、会诊制度；l两查：三级医师查房制度、查对制度；l三讨论：疑难危重病历讨论制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度；一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班制度、病历书写
50、制度、新技术准入制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、医患沟通制度、转科转院制度、临床用血管理制度、分级护理制度。关于用药安全问题关于用药安全问题 用药不认真阅读药物说明书，只考虑对症，用药不认真阅读药物说明书，只考虑对症，不考虑慎用和禁忌症，忽视多种药物配伍禁忌不考虑慎用和禁忌症，忽视多种药物配伍禁忌以及给药方式等出现错误。如：有的药物应使以及给药方式等出现错误。如：有的药物应使用非电解质溶液，有的科室使用钾、钠溶液溶用非电解质溶液，有的科室使用钾、钠溶液溶解被投诉。解被投诉。“安痛定安痛定”用法是：肌肉注射给药，用法是：肌肉注射给药，个别门诊静脉滴注，单位时间内浓度太大，即个别门诊静脉
