1、糖尿病治疗现状与进展新（优选）糖尿病治疗现状与进展新（优选）糖尿病治疗现状与进展新如血糖控制不达标(HbA1c7.体重增加(TZD、SU类、格列奈类)14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当VADT：大血管和微血管风险均未见减少#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心2008;24:29432952.触诊足背动脉和胫后动脉的搏动ABI：ankle brachial index,踝肱指数；科学出版社,2010年,第一版,9-10.有明显糖尿病性黄斑水肿微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现具有免疫原性，出现过敏反应，易产生抗体影响疗效出现以
2、下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血诊疗指南2013-个体化控糖目标注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO 1985）10万25-641.04
3、0.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO 1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO 1999）10万18城市4.5农村1.8IFG 2.71.6FBG筛选高危人群20072008（WHO 1999）4.6万209.715.5#OGTT一步法我国我国5次全国糖尿病流行病学调查情况次全国糖尿病流行病学调查情况3中国中国2型糖尿病及型糖尿病及IGT患病率显著上升患病率显著上升 患病率患病率(%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-
4、2008Yang Wet al.N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.Chin J Epidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,Bull Med Res,2002,31(10):26-27.Yang W,Bull Med Res,2002,31(10):26-27.Chin J Epidemiol,1998,19(5):282-285.Yang W et al.N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.Ning et al.JAMA.2013;310(9):948-59 患病率(%)IGTDM2.53.23.
5、24.89.715.50369121518199419962007-2008中国2型糖尿病患病率形势严峻糖尿病患病率:11.6%糖尿病前期患病率:50.1%20112011年年20302030年年世界总人口数世界总人口数(十亿十亿)7.07.08.38.3成年人口数成年人口数(20-79(20-79岁岁,十亿十亿)4.44.45.65.6糖尿病糖尿病全球患病率全球患病率(%)(%)8.38.39.99.9糖尿病患病人数糖尿病患病人数(百万百万)366366552552国家国家/地区地区2011年年国家国家/地区地区2030年年1.中国中国90.01.中国中国129.72.印度61.32.印度1
6、01.23.美国23.73.美国29.64.俄罗斯俄罗斯12.64.巴西巴西19.65.巴西巴西12.45.孟加拉国孟加拉国16.86.日本日本10.76.墨西哥墨西哥16.47.墨西哥墨西哥10.37.俄罗斯俄罗斯14.18.孟加拉国孟加拉国8.48.埃及埃及12.49.埃及埃及7.39.印度尼西印度尼西亚亚11.810.印度尼西印度尼西亚亚7.310.巴基斯巴基斯坦坦11.4糖尿病患病人数糖尿病患病人数(20-79岁岁)排名前排名前10位的国家位的国家/地区地区 单位单位:百万百万Diabetes Atlas,5th edition,IDF,2011.糖尿病患病率糖尿病患病率(%)(20-
7、79岁岁)IDF 2011数据数据：糖尿病在全球快速流行：糖尿病在全球快速流行中国糖尿病并发症的代价中国糖尿病并发症的代价许曼音等许曼音等享受健康人生，糖尿病细说与图解享受健康人生，糖尿病细说与图解.5045403530252015105046.722.313.317.7218%*313%*935%*直接医疗费用（元）直接医疗费用（元）占患者百分比（占患者百分比（%）*与无并发症患者相比耗费增加的百分比与无并发症患者相比耗费增加的百分比每人直接医疗费用（元）患者百分比（%）高血糖影响全身多个器官的健康高血糖影响全身多个器官的健康糖尿病视网膜病变50%的失明由糖尿病引起糖尿病肾病60%的慢性肾功
8、能衰竭由糖尿病引起心脑血管疾病糖尿病神经病变30%的截肢是糖尿病造成的50%的心脑血管疾病由糖尿病引起纪立农纪立农.糖尿病糖尿病.科学出版社科学出版社,2010年年,第一版第一版,9-10.HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系 HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%与糖尿病相关的死亡心肌梗塞截肢或致命性外周血管疾病卒 中微血管并发症如肾病和失明HbA1c降低1%相关并发症发生风险降低比例P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P=0.035Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.主
9、要内容主要内容 2型糖尿病流行趋势与危害 糖尿病诊断进展糖尿病诊断进展 2型糖尿病治疗现状与进展 口服降糖药物治疗现状与进展 胰岛素治疗现状与进展 糖尿病慢性并发症治疗进展 2型糖尿病减重治疗糖代谢状态（糖代谢状态（WHO 1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）12糖尿病诊断标准（糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平
10、mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且25年2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿)低血糖(SU类、格列奈类)体重增加(TZD、SU类、格
11、列奈类)水肿(TZD)GI副作用(双胍类、-糖苷酶抑制剂)常见口服降糖药物的不良反应0=无，=非常少见，1+=少 见，2+=偶尔，3+=中度，4+=显著，=下降，？=未知*推荐肝功能监测 GI：胃肠道Levetan C.Curr Med Res Opin.2007;23(4):945-52.低血糖体重增加水肿GI副作用乳酸酸中毒肝毒性格列吡嗪1+1+00格列苯脲4+2+00格列美脲2+1+00瑞格列奈1+1+0000那格列奈1+?0000二甲双胍002+1+0阿卡波糖0003+0米格列醇0003+00罗格列酮03+2+000*吡格列酮03+2+000*ACCORDADVANCEVADTHbA1
12、c(%，中位数)1*6.4 vs.7.56.3 vs.7.06.9 vs.8.5严重低血糖发生率(%)1*16.2 vs.5.12.7 vs.1.521.2 vs.9.9主要终点事件相对风险110%10%12%全因死亡相对风险122%7%7%心血管死亡相对风险235%(p=0.02)12%25%*强化治疗 vs.标准治疗；与标准治疗相比的相对风险Skyler JS,et al.Diabetes Care.2009,32:187-192.Schernthaner G.Wien Med Wochenschr.2010;160(1-2):8-19.Defronzo RA.Diabetes.2009;
13、58(4):773-95 时间(年)糖化血红蛋白的改变(%)Alvarsson(N=39)Alvarsson(N=48)RECORD(N=272)Hanefeld(N=250)Charbonnel(N=313)UKPDS(N=1573)Chicago(N=230)ADOPT(N=1441)PERISCOPE(N=181)Tan(N=297)格列美脲格列苯脲SUGLY格列苯脲SU格列苯脲格列齐特格列苯脲格列齐特AODPT：磺脲类、二甲双胍、罗格列酮单药治疗的5年失效率分别为：34%、21%、15%Kahn SE,et al.N Engl J Med 2006;355:2427-43 基于传统病因
14、发展的降糖药物有效降糖，但副作用基于传统病因发展的降糖药物有效降糖，但副作用难以避免难以避免 以低血糖为代价的达标，风险和获益并存，困扰临以低血糖为代价的达标，风险和获益并存，困扰临床应用床应用 DM控制现状不佳，而病因认识不断深入控制现状不佳，而病因认识不断深入 针对新病因、减少副作用成为针对新病因、减少副作用成为DM治疗的潜在需求治疗的潜在需求23胰岛素分泌减少脂解作用增强葡萄糖摄取减少神经递质功能障碍肠促胰素作用减弱胰岛细胞胰高血糖素分泌增加高血糖Defronzo RA.Diabetes.2009;58(4):773-95 25Duez H,et al.Biochem Pharmacol
15、.2012 Apr 1;83(7):823-32.抑制食欲和食物摄取延缓胃排空心血管保护增加胰岛素合成和分泌降低胰高糖素分泌刺激细胞生长、增殖、存活减少细胞凋亡抑制肝糖输出增加葡萄糖摄取DPP-4GLP-1降解失活DPP-4抑制剂(如安立泽)胃排空和胃酸分泌饱腹感摄食GLP1的作用 葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌 内源性内源性GLP-1浓度增加浓度增加胰腺胰腺细胞减少细胞减少释放胰高血糖素释放胰高血糖素葡萄糖输出减少葡萄糖输出减少改善改善细胞，促进细胞，促进胰岛素的合成和胰岛素的合成和释放释放葡萄糖吸收利用、贮存葡萄糖吸收利用、贮存增加增加D
16、PP4抑制剂抑制剂(安立泽安立泽)传统磺脲类药物仅能促进细胞的胰岛素分泌，可能会加速细胞凋亡，并增加低血糖风险Drucker DJ.The biology of incretin hormones.Cell Metab 2006;3:153165.DPP4抑制剂通过调节抑制剂通过调节GLP1水平，葡萄糖依赖水平，葡萄糖依赖性降糖性降糖DPP4抑制剂葡萄糖依赖性促胰岛素分泌，低血糖风险低抑制剂葡萄糖依赖性促胰岛素分泌，低血糖风险低NauckM.A,etal.Diabetologia(1993)36:741-744.Goke B,Gallwitz B,Eriksson J,et al.Int J
17、Clin Pract.2010;64(12):1619-31.Fisman EZ et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2004 Apr;11(2):135-43.时间（分钟）GLP-1安慰剂P0.05时间（分钟）时间（分钟）糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差合并冠心病不能很好模拟生理性胰岛素分泌，是预混人胰岛素治疗中发生低血糖的重要原因(15 mM 高糖钳夹)常见口服降糖药物的不良反应视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出2010;64(12):1619-31.回顾糖尿病领域循证医学演变及指南变化与
18、体位有关的皮肤呈暗红色Adapted from Degn et al.种类有速效、长效与预混制剂。已在中国上市的基于肠促胰素治疗代表性已在中国上市的基于肠促胰素治疗代表性药物药物30传统药物(以SU为例)DPP-4抑制剂降糖机制仅细胞，非葡萄糖依赖、细胞双重作用，葡萄糖依赖性降糖疗效有效有效，HbA1c降0.8-1.0%细胞保护作用否，继发性失效率高是，疗效持久低血糖风险高低体重增加不增加心血管安全性可疑风险不增加CV风险特殊人群用药老年、肾功能不全患者低血糖风险增加老年、肾功能不全患者耐受性良好S.E.Inzucchi,et al.Diabetologia DOI 10.1007/s0012
19、5-012-2534-0指南关于DPP-4抑制剂的推荐2009AACE-ACE共识单药和联合的一线选择2013年中国2型糖尿病防治指南二线备选2012年ADA-EASD声明二线选择Rodbard HW,et al.Endocr Pract.2009 Sep-Oct;15(6):540-59.中国2型糖尿病防治指南 2010年版时间时间(小时小时)3060901208161220240GLP-1(pmol/L)时间时间(分钟分钟)3060901200600GLP-1(pmol/L)利拉鲁肽利拉鲁肽 7 天天 0.006 mg/kg OD*(n=13;T2D)西格列汀西格列汀12周周 100 mg
20、 OD(n=12;T2D)120180240进餐进餐Adapted from Degn et al.Diabetes 2004;53:118794;Aaboe et al.Diabetes Obes Metab 2010;12:32333 与与DPP-4 抑制剂相比，抑制剂相比，GLP-1受体激动剂使体受体激动剂使体内内GLP-1达到药理浓度达到药理浓度*利拉鲁肽的GLP-1水平按照 1.5%游离利拉鲁肽量计算利拉鲁肽利拉鲁肽药理浓度的药理浓度的GLP1才能够发挥更好的降糖才能够发挥更好的降糖作用作用生理水平生理水平 GLP-11(15 mM 高糖钳夹高糖钳夹)药理水平药理水平 GLP-12(
21、15 mM 高糖钳夹高糖钳夹)00306090120时间时间(分分)100020003000400050006000胰岛素胰岛素(pmol/L)GLP-1 输注时间输注时间(0.5 pmol/kg/min)010002000300040000306090120时间时间(分分)胰岛素胰岛素(pmol/L)50006000GLP-1 输注时间输注时间(1.0 pmol/kg/min)血浆血浆 GLP-1:46 pM健康人健康人血浆血浆 GLP-1:41 pM2型糖尿病患者型糖尿病患者血浆血浆 GLP-1:126 pM2型糖尿病患者型糖尿病患者Vilsbll et al.Diabetologia 2
22、002;45:11119.9 Hjberg et al.Diabetologia 200810GLP1受体激动剂与受体激动剂与DPP4抑制剂的临床特点抑制剂的临床特点GLP-1受体激动剂临床疗效DPP-4抑制剂+增强GLP-1活性1+增加胰岛素合成和分泌1+增强细胞功能1-3+减少胰高糖素生成1+，降低，降低0.8-1.5%降低A1C2,3+降低FPG 1-3,b+降低PPG1+胃肠道不良反应1-3+减缓胃排空1,a-+减少热量摄入1-+体重降低1-3-a Nausea and vomiting generally transient and mild to moderate in inten
23、sity with GLP1 RAs.b Significantly greater effect with liraglutide or exenatide QW vs sitagliptin,but similar for exenatide BID and sitagliptin.1.DeFronzo RA,et al.Curr Med Res Opin.2008;24:29432952.2.Pratley R,et al.Lancet.2010;375:14471465.3.RussellJones D,et al.Diabetes Care.2012;35:252258.SGLT-2
24、抑制剂（钠葡萄糖协同转运蛋白钠葡萄糖协同转运蛋白，1）有两种亚型，即SGLT1和SGLT2。小肠黏膜上的SGLT被命名为SGLT1；肾小管细胞上的被命名为SGLT2，SGLT2负责肾脏葡萄糖的重吸收。90%的滤过葡萄糖在近曲肾小管前段通过SGLT-2转运体被重吸收，10%的滤过葡萄糖在近曲肾小管后段通过SGLT-1转运体被重吸收Idris I,et al.Diebetes Obes Metab.2009小肠葡萄糖SGLT-2抑制剂尿液血管肾小球 目前临床试验药物 卡格列净(Canagliflozin）2013年3月批准上市 达格列净（Dapagliflozin）临床试验阶段 降糖疗效24周Hb
25、A1c降低0.8%，体重降低2kg 不良反应葡萄糖经肾脏排入尿液可能出现 肾功能损害 症状性低血压 泌尿系统感染 真菌感染 乳腺癌与膀胱癌等风险增加等副作用 SGLT2抑制剂（抑制剂（2）主要内容主要内容 2型糖尿病流行趋势与危害 糖尿病诊断进展 2型糖尿病治疗现状与进展型糖尿病治疗现状与进展 口服降糖药物治疗现状与进展 胰岛素治疗现状与进展胰岛素治疗现状与进展 糖尿病慢性并发症治疗进展 2型糖尿病减重治疗胰岛素治疗现状与进展 胰岛素类似物的使用 胰岛素起始治疗的进展 糖尿病管理理念的变化 每一代胰岛素出现都是技术和综合每一代胰岛素出现都是技术和综合 疗效的飞跃疗效的飞跃Time猪/牛胰岛素1
26、922速效胰岛素类似物-诺和锐基础胰岛素类似物-诺和平预混胰岛素类似物-诺和锐 301990s2000s基因合成 人胰岛素1977动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物更好的模拟生理胰岛素分泌，起效快，作用时间短，不容易发生低血糖-更安全、更方便改善了免疫原性-减少过敏反应,但模拟生理性胰岛素分泌欠佳，易发生低血糖具有免疫原性，出现过敏反应，易产生抗体影响疗效与体位有关的皮肤呈暗红色有效，HbA1c降0.RussellJones D,et al.GI副作用(双胍类、-糖苷酶抑制剂)卡格列净(Canagliflozin）2013年3月批准上市常用降糖药物的作用机制随着细胞功能的不断下降，需要不断优化和调
27、整方案以达到血糖的控制目标*推荐肝功能监测 GI：胃肠道2008;24:29432952.达峰时间:4060 分Alvarsson(N=48)90%的滤过葡萄糖在近曲肾小管前段通过SGLT-2转运体被重吸收，10%的滤过葡萄糖在近曲肾小管后段通过SGLT-1转运体被重吸收胰岛素类似物胰岛素类似物 概念通过DNA重组技术合成并对其氨基酸序列进行修饰，能与胰岛素受体结合，功能及作用与人胰岛素相似。使胰岛素分子自我聚合能力减弱，保持单体与二聚体状态，起效更快。特性模拟生理性胰岛素分泌，减少低血糖风险，优于人胰岛素，符合生理需求。种类有速效、长效与预混制剂。胰岛素类似物具有优越性，使用频率明显增加，门
28、冬胰岛素30、50与精蛋白锌赖脯胰岛素25R、50R均可每日三次注射，用于糖尿病简单强化治疗。ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysPro胰岛素类似物的化学结构ProLysArgArgGlyB30Thr十四烷酸IGF-1受体结合Asp门冬胰岛素：是Asp替代B28的Pro，使得其的分子间的聚合力降低；赖脯胰岛素是Pr
29、o和Lys相互换位而成；甘精胰岛素：是B链末端增加2个Arg，A21位置Gly取代Asp（天门冬氨酸）；地特胰岛素：是去掉了B30的Thr，在B29连接了酰化的十四烷酸。赖氨酸脯氨酸天门冬氨酸苏氨酸皮下组织Mol/l扩散毛细血管膜103104105109Brange J,et al.Diabetes Care.1990;13:923-54六聚体二聚体单体胰岛素结构的临床意义胰岛素结构的临床意义常规人胰岛素诺和锐诺和锐 迅速解离迅速解离诺和锐达峰时间:90210 分达峰时间:4060 分毛细血管壁皮下组织甘精胰岛素结构图甘精胰岛素结构图甘精胰岛素分子结构图甘精胰岛素分子结构图与人胰岛素相比类似物
30、更加模拟生理（小时）50040030020010000600 1200 1800 2400 0600胰腺胰岛素分泌pmol/min时间不能很好模拟生理性胰岛素分泌，是预混人胰岛素治疗中发生低血糖的重要原因人胰岛素McSorley PT,et al.Clin Ther 2002;24(4):530-9门冬胰岛素30，更好模拟生理性胰岛素分泌 速效与中效部分叠加少，减少低血糖风险1.2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）2.http:/www.idf.org/guidelines/postmeal-glucose2013年中国2型糖尿病防治指南12011年IDF餐后血糖管理指南2胰岛素类
31、似物的临床优势得到指南充分肯定杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.*OGLDs：口服降糖药物1杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30治疗后：改善血糖控制，更多患者HbA1c达标（7.0%）n=1191T2DM*相比基线均 p9或空腹血糖11.1 mmolL的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗胰岛素起始时机：2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）http:/ 2型糖尿病高血糖治疗路径型糖尿病高血糖治疗路径生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗
32、路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或 每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素或 每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或 每日1-2次预混胰岛素-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促分泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂572型糖尿病胰岛素治疗路径图大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%胰岛素起始治疗方
33、案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）或预混胰岛素每日12次（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日13次注射或预混胰岛素类似物每日3次注射或持续皮下胰岛素输注（CSII）2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿)短期胰岛素强化治疗方案新诊断2型糖尿病HbA1c9%或FBG11.1 mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日13次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或预混胰岛素类似物每日3次注射或治疗时间：2周3个月治疗目标：FBG 3.9-7.2mmol/L非空腹血糖10.0mmol/L治疗达标且临床缓解者：定期随访血糖再次升高者
34、：（FBG7 mmol/L2hPPG 10.0mmol/L）重新起始药物治疗2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿)胰岛素治疗现状与进展 胰岛素类似物的使用 胰岛素起始治疗的进展 糖尿病管理理念的变化60回顾糖尿病领域循证医学演变及回顾糖尿病领域循证医学演变及指南变化指南变化2013DCCT/EDIC 30年：T1DM强化降糖获益长达18年患者应应尽早强化治疗2004 CDS指南强调强化降糖2005ADA指南、IDF指南强调强化降糖2007 IDF：餐后血糖指南2008ADA指南：强化降糖，个体化降糖2010 IDF、CDS指南：血糖控制范围放宽2001：DECODE餐后血糖的意义200
35、6：DECODA餐后血糖的意义2012DCCT:强化降糖减少1型糖尿病并发症1993UKPDS：强化降糖减少2型糖尿病微血管并发症1998EDIC：早期强化降糖明显获益2004ACCORD：强化降糖无心血管受益，死亡率明显升高ADVANCE：微血管并发症显著减少，大血管病变未获益VADT：大血管和微血管风险均未见减少UKPDS 10年随访：强化治疗减少大血管事件风险20082013版CDS指南2012 ADA/EASD立场声明：以患者为中心的个体化治疗61以患者为中心的治疗糖尿病管理理念的变化糖尿病管理理念的变化1980s-2000s1:严格控制血糖和治疗创新的时代2012 及以后2,3:重新
36、探索治疗安全性和个体化治疗的时代1.Skyler JS.Endocrinol Metab Clin North Am.1996;25(2):243-254 2.IDF.Available at:http:/www.idf.org/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed 9 March 2012.3.American Diabetes Association.Diabetes Care.2013;35(Suppl 1):S11-S66.VACCORDUKPDSADVANCEVADT2型糖尿病的病理生理学对
37、临床管理的影响糖尿病的病理生理学和疾病管理历史沿革:对诊疗指南的影响1血糖控制和相关并发症1-3认为血糖越低越好1,2,4探讨最佳治疗方案5探讨最佳治疗时机4,5针对合并症的治疗5平衡安全性和获益51980s-2000s:严格控制血糖和治疗创新的时代2013 及以后:再探索治疗安全性和个体化治疗的时代1.Handelsman Y,et al.Endocr Pract.2011;17(Suppl 2):1-53.2.Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405-12.3.ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358:2
38、560-72;4.International Diabetes Federation(IDF).Available at:http:/www.idf.org/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed 9 March 2012.5.American Diabetes Association.Diabetes Care.2012;35(Suppl 1):S11-S63.支持标准化诊疗指南的应用患者的态度和期望的治疗结果低血糖和其他不良反应的潜在风险糖尿病病程预期寿命重大的合并症已有的血管疾病资源及支持系统严格
39、宽松意愿、依从性和自我管理能力好意愿、依从性和自我管理能力差低 高 新诊断 长病程 长短无少/轻度严重无少/轻度严重多少HbA1c 7.0%：大部分成年患者HbA1c6.5%：病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病：无低血糖或其他不良反应）HbA1c8.0%：严重低血糖史、预期寿命短、有显著血管并发症、或有严重的合并症、糖尿病病程很长、自我管理教育+适当的血糖监测+有效剂量的多种降糖药治疗仍难以达到常规治疗目标2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）;Inzucchi SE,et al.DIABETES CARE 2012.published online April 19 诊疗指南
40、2013-个体化控糖目标糖尿病与血糖控制合理选择降糖目标越接近正常接近正常越好越早越好坚持时间越长越好越安全越好越合理越好中国2型糖尿病的控制目标指 标目标值血糖（mmol/L）空 腹4.4-7.0 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0 女 性1.3TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性 女 性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率5年年 高灌注、高滤高灌注、高滤过期过期 DM25年年50%5-10年年糖尿病肾病的治疗69糖尿病
41、肾病的治疗70二、视网膜病变和失明病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变 无异常非增殖期（NPDR）轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准71正常视网膜眼底表现72轻度非增殖期73中度非增殖期74重度非增殖期75增殖期76糖尿病性黄斑水肿分级病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄
42、斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心77糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月 NPDR中度：每3-12个月 NPDR重度：每1-3个月糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议78随访主要观察指标79三.糖尿病神经病变80诊断 糖尿病远端对称性多发性神经病变 糖尿病病史 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变 临床
43、症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符 以下4项检查中如果任1项异常 踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)针刺痛觉异常 振动觉异常 压力觉异常 排除其他病因引起的神经病变81糖尿病远端对称性多发性神经病变临床实用筛查和诊断流程82糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准83糖尿病神经病变的预防 一般治疗控制血糖、血压，纠正血脂异常 定期进行筛查及病情评价 在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔36个月进行复查 加强足部护理 足部护理的教育84糖尿病神经病变的治疗 对因治疗 积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定 神经
44、修复甲钴胺等 抗氧化应激硫辛酸等 改善微循环前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等 改善代谢紊乱醛糖还原酶抑制 其他神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等85糖尿病神经病变的治疗 对症治疗按顺序治疗疼痛症状 甲钴胺和硫辛酸 传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)度洛西汀 三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)86四、下肢血管病变 主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞 糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差 下肢动脉病变患者的主
45、要死亡原因是心血管事件 大多数无症状仅10%20%有间歇性跛行87 低诊断率 50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%33.9%低治疗率（使用率）抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%）高致残率和死亡率 导致下肢缺血性溃疡和截肢 确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当88周围动脉疾病筛查路径ABI：ankle brachial index,踝肱指数；TBI：toe brachial index，趾肱指数；PAD：peripheral arterial disease，
46、周围动脉疾病89诊断90PAD的诊断91 PAD的分级Fontaine 分期Rutherford 分类分 期临床评估分 级分 类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失92PAD的治疗93治疗方法94五.糖尿病足 是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍 大约85%的截肢是由于足溃疡引发的 15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡 预防和治疗足溃疡可以明显
47、降低截肢率95 发病因素 神经病变感觉减退的末梢神经病变 血管病变缺血加重足病变 感染大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染96糖尿病足的危险因素 病史 以往有过足溃疡或截肢 独居的社会状态 经济条件差 不能享受医疗保险 赤足行走 视力差 弯腰困难 老年 合并肾病变97糖尿病足的危险因素 神经病变 有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛 血管状态 间歇性跛行 静息痛 足背动脉搏动明显减弱或消失 与体位有关的皮肤呈暗红色98糖尿病足的危险因素 皮肤 颜色呈暗红、发紫 温度明显降低 水肿 趾甲异常 胼胝 溃疡 皮肤干燥 足趾间皮肤糜烂 骨/关节畸形 鹰爪趾 榔头趾
48、 骨性突起 关节活动障碍 不合适的鞋袜99检查周围神经病变而造成的感觉缺失10g的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射下肢动脉病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查ABI必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查糖尿病足的筛查10010g尼龙丝检查 不要让病人看见检查过程 每支脚上检查三个部位 大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处 避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位 当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感 分别记录双脚各测试点的结果10110g尼龙丝检查将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约
49、持续2秒种 102128Hz音叉检查震动觉 患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉 音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分 垂直使用音叉，持续给予压力 重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉 如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆)103定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别出这些危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足的预防糖尿病足治疗困难，但预防十分有效104糖尿病足病教育内容每天检查双足，特别是足趾间定期洗脚，用干布擦干洗脚
50、时的水温要合适，低于37不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常不穿过紧的或毛边的袜子或鞋足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品每天换袜子不穿高过膝盖的袜子水平地剪趾甲由专业人员修除胼胝或过度角化的组织一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治105主要内容主要内容 2型糖尿病流行趋势与危害 糖尿病诊断进展 2型糖尿病治疗现状与进展型糖尿病治疗现状与进展 口服降糖药物治疗现状与进展 胰岛素治疗现状与进展 糖尿病慢性并发症治疗进展 2型糖尿病减重治疗型糖尿病减重治疗Estimated Number of Bariatric
