1、糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变诊疗规范诊疗规范定定 义义Definition of DPN糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。Andrew J.M.Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病
2、变也即也即“狭义狭义DPN”中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。神经功能检查发现 60%-90%的患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。流行病学流行病学Epidemiology of DPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报 第
3、24卷第5期LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感 觉 纤 维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维 无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能A A/A CCA 糖尿病周围神经病变的病理改变糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral NeuropathyPathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维糖尿病周围神经病变的分型糖尿病周围神经病变的分型 远端对称性
4、多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见类型 局灶性单神经病变 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经 非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 自主神经病变 糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。糖尿病周围神经病变的筛查糖尿病周围神经病变的筛查所有病人在被诊断为糖尿病时必须利用简单的临床实验来筛查远端对所有病人在被诊断为糖尿病时必须利用简单的临床实验来筛查远端对称性多神经病
5、变，并且从那以后至少每年筛查一次称性多神经病变，并且从那以后至少每年筛查一次除非病人的临床表现不典型而需要神经电生理检查外，其他情形很少除非病人的临床表现不典型而需要神经电生理检查外，其他情形很少需要这种检查需要这种检查糖尿病病人每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查糖尿病病人每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查方法有：方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉、针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉、10g10g单丝压力觉及踝反射单丝压力觉及踝反射联合应用多于一项以上的临床检查方法诊断远端对称性多神经病变的联合应用多于一项以上的临床检查方法诊断远端对称性多神经病变的敏感性敏感性87
6、%87%l应该在一个相对安静且舒适的环境下对病人进行感知性检查。首先用尼应该在一个相对安静且舒适的环境下对病人进行感知性检查。首先用尼龙丝在病人的手腕上进行测试，让病人了解检查的目的性。龙丝在病人的手腕上进行测试，让病人了解检查的目的性。l使用尼龙丝检查时，一定不要让病人看见检查过程。每支脚上共有三个使用尼龙丝检查时，一定不要让病人看见检查过程。每支脚上共有三个部位需进行该项检查：大脚趾趾腹、足底第一、第三跖骨处。部位需进行该项检查：大脚趾趾腹、足底第一、第三跖骨处。(见下图见下图)l将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面。将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面。l用力使尼龙丝弯曲，从尼龙丝靠近、接触皮肤、移
7、去整个过程应大约持用力使尼龙丝弯曲，从尼龙丝靠近、接触皮肤、移去整个过程应大约持续续2秒种左右。秒种左右。l尼龙丝检查应避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位。检查时，不尼龙丝检查应避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位。检查时，不要让尼龙丝在皮肤上滑动，如果出现上述情况，可在测试点上重复测试。要让尼龙丝在皮肤上滑动，如果出现上述情况，可在测试点上重复测试。l当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。分别记录双脚各测试点的当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。分别记录双脚各测试点的结果。结果。l保护性感觉缺失保护性感觉缺失=两脚的任何一点无感觉。两脚的任何一点无感觉。l鼓励病人做好整个检查。鼓
8、励病人做好整个检查。10g 尼龙丝检查方法：尼龙丝检查方法：糖尿病周围神经病变的诊断糖尿病周围神经病变的诊断QSTQST定量定量感觉检查感觉检查VPTVPT振动觉阈值测定振动觉阈值测定-QST-QST检查仪器具有多种感觉测量模式检查仪器具有多种感觉测量模式,痛温觉可评估痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能薄髓或无髓的小细神经纤维功能-简便、无创简便、无创 、重复性好、患者顺应性好、重复性好、患者顺应性好,临床上常临床上常以以VPT25VPT25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标伏特作为评判足溃疡风险的重要指标糖尿病周围神经病变的诊断糖尿病周围神经病变的诊断神经电生理检查神经电生理检查评估周围
9、有髓鞘的粗纤维神经传递电信号的能力评估周围有髓鞘的粗纤维神经传递电信号的能力皮肤活检皮肤活检神经活检神经活检NCVNCV异常主要表现异常主要表现感觉纤维较运动纤维受累明显感觉纤维较运动纤维受累明显下肢下肢NCVNCV改变较上肢改变明显改变较上肢改变明显波幅降低波幅降低传导速度减慢传导速度减慢神经活检在临床中的应用尚有争议神经活检在临床中的应用尚有争议取直径取直径3mm3mm的皮肤观察表皮内神经纤维密度及平均神经分支长度，的皮肤观察表皮内神经纤维密度及平均神经分支长度，主要评估细神经纤维病变此种为创伤性检查，常用于临床研究主要评估细神经纤维病变此种为创伤性检查，常用于临床研究1.1.有糖尿病病史有糖尿病病史2.2.有双下肢麻木的症状有双下肢麻木的症状3.3.查体查体 触觉：触觉：痛觉：痛觉：压力觉：压力觉：振动觉：振动觉：踝反射：踝反射：4.4.神经电图提示：左尺神经，双胫后神经、腓总神经电图提示：左尺神经，双胫后神经、腓总 神经感觉神经受损神经感觉神经受损
