1、章作用于凝血系统的药物凝血凝血系统系统抗凝系统抗凝系统纤溶系统纤溶系统：纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物、纤溶抑制物活物、纤溶抑制物凝血凝血系统系统 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病抗凝血药抗凝血药溶栓药溶栓药抗凝系统抗凝系统纤溶系统纤溶系统凝血凝血系统系统 抗a活性一般与口服抗凝药香豆素类合用，治疗血栓栓塞性疾病。与凝血酶形成1：1复合物，将酶灭活、环氧酶抑制药阿司匹林是一类含有4-羟基香豆素基本结构的物质，因口服有效，又称口服抗凝药。药物作用时间长（血小板无核细胞，不能合成环氧SK选择性差，呈全身纤溶状态。这些作用因生物利用度低及抗凝作用强大而影响其临床应用抗凝特点
2、 体内体外 体内这些作用因生物利用度低及抗凝作用强大而影响其临床应用灭活凝血酶（因子a）还需要18糖基序列，UFH的分子量较大，含18糖基较多，抗a活性抗a，LMWH糖链短，含18糖单位少，抗a活性抗a活性起效快，作用强、稳定，消失快生物利用度高，半衰期长，不易被清除肝脏代谢，半衰期长（华法林4254h）吸收：口服不吸收，肌内注射易引起局部刺激和出血症状，常静脉注射给药氢醌型VitK 环氧型VitK因子、因子a、a、a、a用于血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与发展肝素肝素(heparin)(heparin)来源：来源：最初从肝脏发现而得名，药用的肝最初从肝脏发现而得名，药用的肝素主要从猪、牛肺脏和
3、猪小肠粘膜提取。分素主要从猪、牛肺脏和猪小肠粘膜提取。分子量大子量大,带大量的负电荷带大量的负电荷,显强酸性显强酸性 化学结构化学结构肝肝 素素AT凝血酶凝血酶肝素、肝素、AT、凝血酶在凝血酶在血液中呈游离状态血液中呈游离状态肝素与肝素与AT结合引起结合引起AT构象改变，大大增强了构象改变，大大增强了AT与凝血酶的结合与凝血酶的结合形成肝素形成肝素-AT-凝血酶凝血酶复合物，凝血酶失活复合物，凝血酶失活肝素从肝素肝素从肝素-AT-凝血酶凝血酶复合物中解离，游离肝素再复合物中解离，游离肝素再与与AT结合继续发挥作用结合继续发挥作用l强大的抗凝作用强大的抗凝作用l抗血小板作用抗血小板作用粘滞粘滞起
4、始剂量不宜大，可与肝素并用tPA 能选择性地作用于血栓中的纤维蛋白，对游离的纤溶酶原、纤维蛋白原的作用弱。抗栓作用优于肝素，强、久SK UK t-PA机理与纤维蛋白原、vW因子、纤维连接蛋白等竞争Gpb/a结合位点，而起到抗聚集的作用。NADH中毒解救VitK1对抗，必要时输新鲜血浆或全血（优选）章作用于凝血系统的药物、抑制磷酸二酯酶的活性SK选择性差，呈全身纤溶状态。5%6%，肝素能使PF4（血小板因 子4）释放并与之结合，后者再与特殊抗体形成PF4-肝素-IgG免疫复合物引起病理反应所致，从而诱导血小板减少可改善血管闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者的临床症状，对糖尿病的微血管病变也有一定的
5、防治作用NADH这些作用因生物利用度低及抗凝作用强大而影响其临床应用肝素在体内体外均有强大的抗凝作用病理 血栓形成，血小板聚集该类药物药理作用相同。吸收：口服不吸收，吸收：口服不吸收，肌内注射易引肌内注射易引起局部刺激和出血症状起局部刺激和出血症状 ，常静脉注，常静脉注射给药射给药分布：分布：80%80%与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合代谢：主要在肝脏代谢。降解产物代谢：主要在肝脏代谢。降解产物经肾排泄，低剂量被网状内皮系统经肾排泄，低剂量被网状内皮系统清除清除1.1.防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病2.2.缺血性心脏病缺血性心脏病3.3.弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIC）早期早期4.
6、4.溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗5.5.体外抗凝体外抗凝 防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病,阻止阻止血栓的形成和扩大血栓的形成和扩大 如深静脉血栓如深静脉血栓(DVT deep vein thrombosis)、肺梗塞肺梗塞(PE pulmonary embolism)心肌梗塞心肌梗塞(MI)、脑血管栓塞、和心血管脑血管栓塞、和心血管手术时栓塞等手术时栓塞等202030%30%DVT,PE的发生率普通外科手术后普通外科手术后用肝素后用肝素后 4.4%4.4%髋、膝关节矫形术髋、膝关节矫形术 30%30%脊柱受伤病人脊柱受伤病人DVTDVT的发生率高达的发生率高达70%70%急性缺血性卒中急
7、性缺血性卒中 DVT 20DVT 2075%75%2.2.缺血性心脏病缺血性心脏病不稳定性心绞痛、急性心肌不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、经皮冠状动脉成形术梗死、经皮冠状动脉成形术后（后（PTCA)PTCA)。不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（unstable unstable angina pectoris,UAP)angina pectoris,UAP)是介于稳定性心绞痛和急性是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死间的临床状态心肌梗死间的临床状态病理病理 血栓形成，血小板聚集血栓形成，血小板聚集治疗治疗 抗凝、溶栓抗凝、溶栓肝素缓解肝素缓解UAPUAP的有效率为的有效率为92%92%，明显缩短心绞痛
8、的，明显缩短心绞痛的发作时间，心电图得到改发作时间，心电图得到改善，逆转善，逆转UAPUAP病人的高凝病人的高凝状态，改善心肌缺血，增状态，改善心肌缺血，增强心功能强心功能3.3.弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）早期（高凝期），防止纤维蛋早期（高凝期），防止纤维蛋白原和凝血因子的消耗，以防白原和凝血因子的消耗，以防继发性出血。继发性出血。4.4.溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗 以防止已以防止已复通的血管再梗塞。复通的血管再梗塞。血管畅通血管畅通率，率，死亡率。死亡率。5.5.体外抗凝体外抗凝 如心血管如心血管手术、心导管检查，体外循手术、心导管检查，体外循环、血液透析等。环、血
9、液透析等。肝素分子中有一肝素分子中有一5 5糖基的特殊序列，糖基的特殊序列，是结合是结合AT-AT-的位点。灭活凝血酶的位点。灭活凝血酶（因子（因子aa）还需要）还需要1818糖基序列，糖基序列，UFHUFH的分子量较大，含的分子量较大，含1818糖基较多，糖基较多，抗抗aa活性活性抗抗aa，LMWH糖糖链短，含链短，含1818糖单位少，抗糖单位少，抗aa活性活性 抗抗aa活性活性国际上多采用抗国际上多采用抗aa与抗与抗aa活性比值（活性比值（APTTAPTT或抗凝效或抗凝效价）表示抗栓潜力，该比值价）表示抗栓潜力，该比值越大，抗血栓作用越强，出越大，抗血栓作用越强，出血倾向越小血倾向越小 小
10、剂量抑制血小板环氧酶，抑制血小板TXA2的产生，抑制血小板聚集消除慢作用时间长，可维持数天，半衰期长香豆素是维生素K拮抗剂。药物作用时间长（血小板无核细胞，不能合成环氧氢醌型VitK 环氧型VitK低分子量肝素（low molecular weight heparin,LMWH)（优选）章作用于凝血系统的药物形成肝素-AT-凝血酶复合物，凝血酶失活凝血物质：凝血因子、前激肽释放酶、高分子激肽原、血小板磷脂二、血小板Gpb/a受体阻断药SK选择性差，呈全身纤溶状态。抗凝血药：指通过影响凝血因子，抑制血液凝固的一类药物，有预防血栓的形成、发展和扩大作用用于血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与发展SK选择
11、性差，呈全身纤溶状态。与 PF4结合少，较少引起血小板减少与肝药酶诱导剂合用(苯妥英钠、利福平、巴比妥类）氟希肝素fraxiparin肝素与AT结合引起AT构象改变，大大增强了AT与凝血酶的结合这些作用因生物利用度低及抗凝作用强大而影响其临床应用二、血小板Gpb/a受体阻断药可改善血管闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者的临床症状，对糖尿病的微血管病变也有一定的防治作用低分子量肝素低分子量肝素抗凝血因子抗凝血因子aa活性活性/抗凝血酶抗凝血酶aa肝素肝素1 11.51.54.04.0抗栓抗栓 抗凝抗凝,安全安全肝素与肝素与LMWHs的比较的比较药物平均分子量平均分子量（d)(d)(范围）范围）抗抗
12、Fa/Fa/抗抗FaFa效价效价血浆半衰血浆半衰期（期（minmin)肝素肝素heparin12000 12000 (5000 (50003000030000）依诺肝素依诺肝素enoxaparin替地肝素替地肝素tedelparin氟希肝素氟希肝素fraxiparin 4500 4500 (3000(300080008000）5000 5000 (2000(200090009000）4500 4500 (2000(200080008000）1/11/12.7/12.7/12.0/12.0/13.2/13.2/1303060601291291801801191191391391321321621
13、62凝血酶直接抑制药凝血酶直接抑制药香豆素类（香豆素类（coumarins)口服抗凝药口服抗凝药是一类含有是一类含有4-4-羟基香豆素基本结构的物质，因羟基香豆素基本结构的物质，因口服有效，又称口服抗凝药。口服有效，又称口服抗凝药。代表药：代表药：该类药物药理作用相同。该类药物药理作用相同。香豆素的抗凝特点：作用缓慢、持久，体内抗凝，香豆素的抗凝特点：作用缓慢、持久，体内抗凝，体外无效。香豆素是维生素体外无效。香豆素是维生素K拮抗剂。拮抗剂。香豆素香豆素 拮抗拮抗 氢醌型氢醌型VitK 环氧型环氧型VitK NADH因子因子、因子因子a、a、a、a 香豆素类的药理作用、机制香豆素类的药理作用、
14、机制用于血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与发展用于血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与发展优点：口服有效，作用持久，应用方便优点：口服有效，作用持久，应用方便缺点：起效慢，剂量不容易控制缺点：起效慢，剂量不容易控制、腺苷酸环化酶活化药前列环素（PGI2）与血浆蛋白结合率90%99%香豆素类的药理作用、机制SK UK t-PA肝脏代谢，半衰期长（华法林4254h）消除慢作用时间长，可维持数天，半衰期长用途 血栓栓塞性疾病,DIC 血栓栓塞性疾病防治动脉血栓栓塞性疾病如脑中风、心肌梗死及外周动脉血栓性疾病的复发等肝素与LMWHs的比较肝素缓解UAP的有效率为92%，明显缩短心绞痛的发作时间，心电图得到改善，
15、逆转UAP病人的高凝状态，改善心肌缺血，增强心功能溶栓的辅助治疗 以防止已复通的血管再梗塞。双嘧达莫（dipyridamol)抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸（AMCHA）枸橼酸钠（sodium citrate）肝素与AT结合引起AT构象改变，大大增强了AT与凝血酶的结合形成肝素-AT-凝血酶复合物，凝血酶失活抗凝特点 体内体外 体内弥散性血管内凝血（DIC）早期（高凝期），防止纤维蛋白原和凝血因子的消耗，以防继发性出血。APTT PT解毒解毒鱼精蛋白鱼精蛋白Vit K Sodium citrate为体外抗凝药，其酸根与为体外抗凝药，其酸根与Ca2+可形可形成难解离的可溶性络合物，导致血中成难解离的可
16、溶性络合物，导致血中Ca2+浓度降低，浓度降低，故有抗凝作用。故有抗凝作用。仅用于体外抗凝，如输血时每仅用于体外抗凝，如输血时每100 mL全血中加入全血中加入2.5%sodium citrate 10 mL可使血液不凝固。可使血液不凝固。(-)一般与口服抗凝药香豆素类合用，治疗血栓栓塞性疾病。一般与口服抗凝药香豆素类合用，治疗血栓栓塞性疾病。用于人工心脏瓣膜置换术后患者，可抑制血小板在损伤血用于人工心脏瓣膜置换术后患者，可抑制血小板在损伤血管内膜和人工瓣膜表面粘附，防止血栓形成。管内膜和人工瓣膜表面粘附，防止血栓形成。与与Warfarin合用于修复心脏瓣膜时抑制血栓形成。合用于修复心脏瓣膜时
17、抑制血栓形成。临床应用：临床应用：防治动脉血栓栓塞性疾病如脑中风、心肌梗死及防治动脉血栓栓塞性疾病如脑中风、心肌梗死及外周动脉血栓性疾病的复发等外周动脉血栓性疾病的复发等 可改善血管闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者可改善血管闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者的临床症状，对糖尿病的微血管病变也有一定的的临床症状，对糖尿病的微血管病变也有一定的防治作用防治作用 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶抑制物 纤维蛋白 纤维蛋白原机理:SK,UK,rtPA 使纤溶酶原从精AA 缬AA 处断裂成 纤溶酶.APSAC将SK的丝AA酶酰基化而保护其活性部位,在血栓的纤维蛋白上,将酰基水解活性酶区暴露,激活纤溶酶.l促进凝血过程的药物维生素促进凝血过程的药物维生素K K l 凝血因子制剂凝血因子制剂l抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸（抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸（AMCHAAMCHA）l 氨甲苯酸氨甲苯酸（PAMBAPAMBA）l
