1、1层面解剖层面解剖&层面外科层面外科腹腔镜肾周腹膜后隙应用解剖学腹腔镜肾周腹膜后隙应用解剖学传统解剖学的特点2以脏器大小、形态、毗邻、血管神经淋巴分布、变异等为主要研究任务以尸体标本为研究材料脏器周围筋膜不是研究的重点，研究欠深入，描述欠精确适合指导开放手术不再适合腔镜时代3但是，在腹腔镜下4腹腔镜下或者首先看到一堆脂肪5或者看到一层层筋膜-它们是什么？6腹腔镜下可见到侧锥筋膜终止于腰方肌7侧锥 筋膜8在镜下，肾筋膜与腰大肌之间看不见脂肪，这与传统的解剖学绘图不同见不见到输尿管仅是一层筋膜之差910因此，开放与腹腔镜术有较大差异 眼和手，粗略制导开放手术：镜下可以看到比开放手术下更多的层次 薄
2、层脂肪或筋膜即可遮盖目标脏器，影响手术 眼和心，精确制导 要求胸有成竹腹腔镜手术：研究缘起11 2003:钟世镇 丁自海微创解剖学概念的提出 微创解剖学时代 泌尿腔镜医师为主体 腔镜手术为主要研究方法 以解决腔镜手术问题为主要目的 精确制导腹膜后隙解剖研究进入了一个新时代研究基础 1999年开始系统学习腹腔镜手术 学习期间深感操作不是问题，如何发现和到达目标器官才是问题 日本杏林大学研修一年 回国后的进一步研究 初步报告：中华泌尿外科杂志20051213研究目的-建立层面解剖与层面外科的概念 建立正确的手术层面 零出血 零误伤 提高手术速度 筋膜解剖 层面解剖 层面外科 脏器解剖 脏器外科总体
3、而言，人体是个层叠状的有序结构14人体是个层叠状的有序结构 层次 管道 血液供应及神经支配管道 淋巴清除输出管道 产品输出管道15人体是个层叠状的有序结构 实质器官系统（如泌尿系统、消化系统）在解剖上由以下部件构成 脏器及其相关管道 附属结构 填充结构（脂肪）悬挂、固定结构（韧带-增厚的筋膜）包装结构（筋膜）同一系统内填充结构与脏器间、填充结构与包装结构间存在潜在层面 毗邻系统层叠排布，包装结构间形成潜在层面1617腹膜后筋膜的胚胎发生及层面的由来层面外科的可能性 因为不同系统间包装结构分别存在，沿相邻两包装结构间的潜在平面游离，将目标系统完整游离，可能是最便捷、最安全的手术入路1819资料与
4、方法 以腹腔镜手术研究为主 1998-今,我科完成腹腔镜手术1022例,其中上尿路手术846例,研究者完成或参与238例 摄取55例手术录相,术后回放分析 影像学研究 CT/MRI双肾平扫三维重建25例 尸体解剖研究 横断面标本:1例 新鲜冰冻尸体:3例 左侧:模拟腹腔镜左肾切除术 右侧:模拟开放右肾切除术20两个概念:融合筋膜和侧锥筋膜 融合筋膜:胚胎发育期肠管发生旋转,胚胎系膜腹膜与胚胎后腹膜靠拢,浆膜层消失,余留下纤维膜性结构 侧锥筋膜 以前认为是肾前后筋膜融合后向前发出 我们发现是由腹横筋膜发出,覆盖在肾筋膜后叶浅面21肾周腹膜后隙解剖模式图22一、肾前筋膜 共三层 结肠融合筋膜 肾前
5、融合筋膜 肾筋膜前叶23Video-肾前筋膜24二、肾后筋膜 共两层 侧锥筋膜 肾筋膜后叶25侧锥筋膜 以前认为侧锥筋膜是肾筋膜前后叶的延续 侧锥筋膜实际上延续于腰肌筋膜 肾筋膜前后叶光滑延续,并不形成侧锥筋膜26Video-肾后筋膜27三、肾盂输尿管鞘 肾盂输尿管鞘和周围脂肪 肾盂输尿管居肾周脂肪囊外 输尿管腰肌弯曲28Video-肾盂输尿管鞘29四、肾上腺位于肾筋膜腔外 以前认为位于肾脂肪囊内 实际位于肾筋膜腔外肾上腺与肾周筋膜关系模式图3031五、筋膜间隙 原生腹膜后间隙 次生腹膜后间隙 胰十二指肠间隙 结肠间隙32六、筋膜间平面33解剖学的临床应用34一、后腹腔的建立,扩大,整理35V
6、ideo-初始后腹腔36Video-后腹腔的整理扩大37二、腰肌前平面 后腹腔镜手术最重要的平面 属肾脂肪囊外平面 位于肾脂肪囊与肾筋膜前后叶之间 到达输尿管/肾门/肾上腺的必经之 路 可游离整个肾脏38三、肾前融合筋膜前平面 经腹腹腔镜手术最重要的解剖平面 在外侧位于肾前融合筋膜和结肠融合筋膜之间 在内侧位于肾前融合筋膜和胰十二指肠后融合筋膜之间 经此平面重现胚胎期原生腹膜后间隙解剖可直接显露肾静脉/精索血管/输尿管/肾上腺经腹游离肾前融合筋膜前平面39后腹腔镜根治性肾切除术-肾前肾筋膜外平面的到达和游离4041四、输尿管的到达 经后腹腔 沿腰肌前平面 不必显露肾下极 经腹腔 沿肾前融合筋膜
7、 前平面将结肠翻 向内侧42Video-输尿管的到达后腹腔镜中段输尿管的到达4344五、肾门的到达 经后腹腔 沿腰大肌前平面 首先到达肾动脉 在肾动脉与输尿夹角到达肾静脉 经腹腔 将降结肠&胰&脾翻向内侧(左)将升结肠&十二指肠翻向内侧(右)到达肾前融合筋膜前平面 切开肾前融合筋膜 首先到达肾静脉 在肾静脉与输尿夹角到达肾动脉后腹腔镜下肾门的到达4546六、肾上腺的到达 经后腹腔 沿腰大肌平面 沿肾脂肪囊外平面 经透明的肾筋膜可看到肾上腺 不必显露肾上极 经腹腔 沿肾前融合筋膜前平面47Video-肾上腺的到达七、生殖血管的到达4849结论-以筋膜解剖为基础的层面外科是我们的可行方向(1)肾后
8、间隙组成(2)解剖标志及无血管平面的临床应用50腹膜后间隙的组成#腹腔镜下可观察到比既往研究更多也更清腹腔镜下可观察到比既往研究更多也更清晰的解剖学层次晰的解剖学层次51解剖层面与层面外科 侧锥筋膜:后腹腔手术的标志性结构 肾前融合筋膜:经腹腔手术的标志性结构 筋膜间形成无血管平面 腰肌前平面是后腹腔手术的标志性平面 肾前融合筋膜前平面是经腹腔手术的标志性平面 以筋膜解剖为指导的层面外科手术可以精确解剖，提高速度、减少失血、减少误伤已交流文章 中华泌尿外科杂志 2005.12 中国临床解剖学杂志 2005.12 中国临床解剖学杂志 2008.12 泌尿外科手术学第三版，梅骅 肾上腺手术学？李黎明，待出版5253
