1、斜视与弱视中国医科大学眼科医院第一节 概述第一节 概述1.Kappa 角2.单眼运动3.双眼同向运动4.双眼异向运动5.融合6.主导眼7.隐斜视8.显斜9.正位视10.三棱镜度11.第一斜视角 第二斜视角 12.第一眼位 第二眼位 第三眼位 诊断眼位Kappa 角Kappa角的定义,视轴与经瞳孔轴的夹角。视轴位于瞳孔轴鼻侧的为正Kappa角,视轴位于瞳孔轴的颞侧的为负的 Kappa角。单眼运动检查 检查时遮盖一眼，另一眼追踪向各注视方向移动的视标，如发现任何眼球运动的减弱，则提示向该方向运动的肌肉力量不足，或存在限制因素。单眼运动正常的标志为：内转时瞳孔内缘到达上下泪小点连线，外转时角膜外缘到
2、达外眦角，上转时角膜下缘到达内外眦连线，下转时角膜上缘到达内外眦连线双眼同向运动双眼同向运动：单眼运动不能显示眼外肌运动功能不足时，用双眼同向运动检查。根据配偶肌定律（Herings law），可以发现相对功能不足的肌肉和相对亢进的配偶肌。检查时，令双眼分别注视各诊断眼位的视标，根据斜视角的变化判断受累肌。如一内斜视患者单眼运动检查未发现异常，双眼同向运动检查发现向左注视时斜视角明显增大，与这个方向运动相关的肌肉为左眼外直肌和右眼内直肌，外直肌功能不足造成内斜度数加大，则提示该患者左眼外直肌麻痹双眼异向运动：双眼异向运动包括集合（convergence）和分开（divergence）运动（查看
3、录像），临床上多检查集合功能。融合融合功能（fusion function）属II级双眼视功能，包括感觉性融合及运动性融合。感觉性融合是在双眼具有正常同时知觉的基础上，通过大脑的分析处理，能将同时来自双眼视网膜对应点上有轻微差异的两个影响综合为一个完整物象的功能。运动性融合则是一种大脑枕叶的心理视觉反射，是指由于落在两眼视网膜非对应点分离物象的刺激，视中枢引起反射性眼球定位运动，将物象调整到两眼中心凹或对应点上的能力，又称为融合力（fusion faculty）或矫正性融合。主导眼人类在,其中一眼往往在一定程度上占优势,成为定位、引起融合的主要负担者,此眼称为主导眼。隐斜视隐斜是一种潜在性眼位
4、偏斜，但能在融合反射控制下保持双眼单视，以强制两眼球保持在正位而不显出偏斜，一旦大脑融合作用遭到阻断（如一眼被遮盖时）或失去控制，眼位偏斜就会表现出来。因此，隐斜视与显斜视之间只是程度上而不是性质上的区别。显斜正位视三棱镜度光线通过镜片上某一特定点后产生的偏离。棱镜度的表示单位为厘米每米（cm/m），单位名称为“棱镜屈光度”，符号为“”。第一斜视角和第二斜视角斜视角分为第一斜视角和第二斜视角。健眼注视时,斜眼偏斜的角度称为第一斜视角;当斜眼注视时,健眼偏斜的角度称为第二斜视角。第一眼位（primary position of eye）：当两眼在真正水平面注视无限远距离（6m以上）的目标时，两眼
5、注视线同向前方相并平行，此时的眼位是第一眼位。第二眼位：若两眼在注视线上下左右转动时，其位置称第二眼位。有上转、下转、外转、内转四个第二眼位。第三眼位：两眼如在注视线作斜上或斜下方向转动时，其位置称第三眼位。有颞上、颞下、鼻上、鼻下四个第三眼位。诊断眼位：第二眼位 第三眼位第二节 眼外肌与眼球运动6条眼外肌：六条眼外肌中四条直肌和两条斜肌六条眼外肌中四条直肌和两条斜肌内直肌内直肌外直肌外直肌上直肌上直肌下直肌下直肌上斜肌上斜肌下斜视下斜视眼外肌的解剖和功能眼外肌的解剖和功能 眼外肌与双眼视眼外肌的功能(function of EMs)：眼外肌运动的主次作用主要作用次要作用内直肌内转外直肌外转上
6、直肌上转内转、内旋下直肌下转内转、外旋上斜肌内旋下转、外转下斜肌外旋上转、外转一.拮抗肌、协同肌、配偶肌拮抗肌：眼外肌的运动尚需相互制约，以免超出所需要的运动范围，相互制约的眼外肌称为拮抗肌。如同一眼内转或外转时，内直肌和外直肌相互制约，即为拮抗肌。协同肌：单眼某一眼外肌行使主要作用时，还有其它眼外肌来协助完成，起协助作用的眼外肌，称协同肌。如垂直注视时，上直肌和下斜肌是使眼球向上运动的协同肌。配偶肌：双眼向同一方向共同运动时，使双眼向同一方向运动的肌肉称为配偶肌。神经交互支配定律神经交互支配定律Sherrington氏法则：氏法则：某一条眼外肌收缩时，其直接对抗肌必定同时发生相应的松弛。神经
7、等量支配定律神经等量支配定律Hering氏法则氏法则眼球运动时，两眼接受的神经冲动是等时和等量的。神经冲动的强弱是由注视眼决定的。第三节 双眼视觉及斜视后的病理改变一.双眼视觉：双眼视觉(binocular vision)外界同一物体分别投射到两眼的黄斑中心凹，经大脑视觉中枢加工整合为单一立体物像的生理过程。1 视网膜对应：双眼视网膜具有共同视觉方向的点或区域称为视网膜对应点。双眼黄斑中心凹具有共同的视觉方向时,为正常视网膜对应。2 产生双眼视觉的基本条件：两眼视野重合是产生双眼视觉的基础，视野重合的部分愈大，双眼单视范围愈大。两眼所见物像的大小、形状、明暗、颜色相似或完全一致；具有正常的视网
8、膜对应，同时有健全的融合功能和协调的眼球运动功能。二 斜视后的双眼视觉异常 1 复视：2 混淆视三.斜视后的病生理改变1.抑制(suppression)：发生斜视后，在双眼视的情况下，同一物体不能同时落在两眼的中心凹上，因而出现复视。为了消除复视，大脑自动关闭一眼的视觉信息的传入，该现象称抑制。2 弱视3 中心旁注视4 异常视网膜对应：异常视网膜对应（abnormal retina correspondence）是指在两眼的视网膜非对应点产生了共同的视觉方向，即注视眼黄斑部与斜视眼黄斑部以外的视网膜成分建立了新的异常联系的一种双眼现象。第四节 斜视临床检查法 双眼注视目标时，两眼不协同，一眼眼
9、位偏离目标称为斜视（strabismus)。一.斜视的一般检查(Examinaton of strabismus)1.病史(history)：家族史，发病年龄，发生类型，偏斜类型，治疗史等。2.视力检查visual acuity：3.屈光检查refractive examination：4 望诊二 遮盖检查遮盖-去遮盖试验（cover-uncover test)：另被测者注视目标，遮其一眼，然后迅速去除遮盖，观察两眼是否转动及转动方向，然后以同样方法检查另一眼。一般可见下列几个情况：未遮盖眼始终注视目标，被遮眼偏斜，除去遮盖后又恢复正位，此种情况被遮眼为隐斜；一眼偏斜，另眼正位。如遮盖斜位眼，
10、两眼均不动，说明未遮盖眼为经常注视眼。如遮盖经常注视眼，斜位眼被迫注视目标，除去遮盖后，经常注视眼又注视目标，而斜位眼又回复其偏斜眼位，斜位眼为恒定性斜视；遮盖前一眼偏斜，另眼正位，无论遮盖那一眼，使未遮眼注视，除去遮盖后，两眼均不转动，为交替斜视。交替遮盖试验（alternative cover test)：另被检者注视目标，检者交替遮盖被测者双眼，可先遮盖右眼，然后迅速遮盖左眼，观察右眼是否有转动，如右眼不动，即为正位眼（orthophoria),如右眼转动，可能是隐斜或斜视。然后同法查左眼三 斜视角检查角膜映光法（Hirschberg法)：是测定斜视角最简单的方法。让被检者注视33cm处
11、的手电灯光，检者注意观察被检者眼角膜映光点的位置。反光点位于瞳孔缘附近，约为1015；位于瞳孔缘与角膜缘之间的中点，约为2530；位于角膜缘附近约为45。三棱镜加角膜映光法让病人用一眼注视，将三棱镜置于眼前，分别测定33厘米及6厘米戴棱镜与不戴棱镜的斜视度数。根据将角膜反光点移到角膜中央所需棱镜度数和方向确定斜视的性质和幅度。棱镜度是测量眼球偏斜量的单位，一棱镜度代表光线在1米距离偏斜1厘米。三棱镜加遮盖试验同视机法同视机检查法：利用同视机检查斜视角。将同视机的知觉图片（如狮子和笼子）分别放入同视机的图片筒中，健眼筒置于“0”位置，嘱被检者转动斜视眼镜筒，使两眼画片重合（狮子进入笼子），此时从
12、同视机上读出的度数即为病人的主觉斜视角。交替开闭每侧画片的灯，并移动镜筒，使角膜反光点位于角膜中央，直至两眼不动，此为客观斜视角或他觉斜视角。四 眼球运动功能检查1 单眼运动检查2 双眼运动检查3 娃娃头试验4 牵拉试验5 Parks 三步法五 感觉功能检查1 抑制检查2 融合储备力检查3 立体视检查4 复视像检查立体视检查第五节 斜视治疗的基本原则一.治疗时机：原则上是手术越早,效果越好。斜视手术不仅是美容手术,同时也可使双眼视功能恢复。二 非手术治疗三 手术治疗非手术治疗弱视的治疗光学治疗 框架眼镜：规范验光和配镜 佩戴三棱镜药物治疗 散瞳 缩瞳视能矫正训练非手术治疗正位视训练如果是小角度
13、的斜视，同时双眼单视功能又比较的好的，例如小角度外斜视，可以通过训练可以保持斜视角度很多年不再进展。治疗弱视斜视患者经常合并弱视，尤其是内斜视，在考虑手术矫正斜视前，一定要先把弱视治愈，否则不仅不利于手术后的立体视建立，也不利于斜视后眼位的长期。佩戴三棱镜根据物像移位的规律和斜视度的大小，在斜视眼前放置三棱镜，使双眼有了共同的视觉方向，这样可以使双眼单视功能得到发育。主要用于：小角度斜视;斜视手术后残留斜位;年龄较小的斜视儿童手术前的过渡。但是这种方法对于大部分斜视没有根治作用。屈光矫正有的内斜视患者同时有中高度的远视，因远视眼调节过度、辐辏过强引起的调节性内斜，戴镜可以使斜视全部矫正。这类内
14、斜视称为完全屈光调节性内斜视，其治疗要点是一定要用阿托品散瞳验光，另外配镜时远视度数要足矫。其他还有部分屈光调节性内斜视虽然戴镜不能完全矫正内斜视，但是术前也要规范验光和配镜，否则容导致内视的过矫。另外对于合并散光的无论是内斜视还是外斜视，也应该首先配镜治疗。手术治疗第六节 斜视各论根据融合功能分为：隐斜视，间歇性斜视和恒定性斜视；根据眼球运动及斜视角有无变化分为：共同性斜视和非共同性斜视；根据注视情况分为：交替性斜视和单眼性斜视；根据发病年龄分为：先天性斜视(婴儿型斜视)和获得性斜视；根据偏斜方向分为：水平斜视包括：内斜视，外斜视，垂直斜视，旋转斜视和混合型斜视。内斜视（esophoria)
15、先天性内斜视，在生后6个月内发生的非调节性内斜，约占所有内斜的50%。治疗：首先治疗弱视，待弱视治疗完成后，可考虑手术治疗。调节性内斜视：高度远视需要较高的调节，因而出现内斜；高AC/A，同时伴有低度或中度远视。非调节性内斜视非共同性内斜视斜视类型斜视类型外斜视（exotropia)发生率低于内斜视，特别在儿童。间歇性外斜：通常在1岁左右发生，但在5岁左右明显。远距注视时外斜明显。一般与屈光不正无直接关系。治疗：非手术治疗和手术治疗。恒定性外斜视：比间歇性外斜发生率低。治疗：通常需要手术治疗。垂直斜视AV型斜视水平方向的偏斜程度与垂直方向有关，即当上方注视的水平斜视角和下方注视时的水平偏斜角不
16、同时的斜视。A型表现为上方注视时内斜较下方注视时多，或外斜较下方注视时少，V型正好相反。A型相差10有临床意义，V型相差15有临床意义。该类型通常伴有斜肌的功能过强，A型一般为上斜肌过强，V型一般为下斜肌过强。治疗：主要手术治疗。内斜V征 双上斜肌麻痹麻痹性斜视麻痹性斜视麻痹性斜视是病变累及眼外肌的运动神经核、神经及麻痹性斜视是病变累及眼外肌的运动神经核、神经及肌肉这些下神经单元引起的眼位偏斜，可是单条或多条眼肌肉这些下神经单元引起的眼位偏斜，可是单条或多条眼外肌完全或部分麻痹外肌完全或部分麻痹麻痹性斜视麻痹性斜视特点特点.眼球运动限制：眼球在向麻痹肌行使作用方向上眼球运动限制：眼球在向麻痹肌
17、行使作用方向上运动明显受限。运动明显受限。.眼位偏斜：眼位向麻痹肌正常作用方向之反对侧偏斜。眼位偏斜：眼位向麻痹肌正常作用方向之反对侧偏斜。.第一与第二斜视角不等第一与第二斜视角不等 健眼注视患眼偏斜为第一斜视角。健眼注视患眼偏斜为第一斜视角。患眼注视健眼偏斜为第二斜视角。患眼注视健眼偏斜为第二斜视角。麻痹性斜视是第二斜角大于第一斜角麻痹性斜视是第二斜角大于第一斜角麻痹性斜视麻痹性斜视特点特点.斜视度因注视方向而不同：两眼向麻痹肌正常作用方斜视度因注视方向而不同：两眼向麻痹肌正常作用方向运动时加大。向运动时加大。.续发共同性续发共同性.代偿头位复视代偿头位复视特殊类型斜视甲状腺相关眼病 OD左
18、眶下壁骨折左眶下壁骨折左眼先天性动眼神经全麻痹右眼下直肌缺如右眼下直肌缺如内直肌断裂术前内直肌断裂术前内直肌断裂术后内直肌断裂术后先天性双外直肌麻痹先天性双外直肌麻痹第七节 弱视 AMBLYOPIA一.概述：弱视通常为单侧，也有双侧的，发病率约为2%4%，是一种可治疗的视力缺陷疾病。如发现早，治疗及时可以痊愈，若能在5岁前开始治疗，效果最好，10岁以后效果相对较差。1.弱视定义弱视定义视觉发育期，由于单眼斜视、屈光参差、形觉剥夺或双眼高度屈光不正等异常视觉经验，造成单眼或双眼最佳矫正视力低于正常，或双眼视力相差行以上，临床检查无可见的器质性病变，经恰当治疗后视力可以提高或完全恢复。2 儿童视觉
19、发育：关键期 0-3岁 敏感期 0-12 岁 视觉发育成熟 6-8 岁3 弱视诊断标准：以往弱视标准为矫正视力0.8或两眼视力差2行。弱视是指发生在视觉发育期间，眼部无器质性病变，由于存在斜视、未经矫正的屈光参差和高度屈光不正以及形觉剥夺等异常视觉经验而引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力下限，或双眼视力相差2行以上。各年龄阶段的最佳矫正视力下限分别为：3-5岁儿童0.5、6岁及以上0.7。4 弱视的筛查与预防弱视分类：1.斜视性弱视：儿童期患共同性斜视可能发生弱视2.屈光参差性弱视；双眼屈光参差可致弱视；3 屈光不正性弱视:4.形觉剥夺性弱视：眼球屈光间质混浊，如白内障限制了视觉信
20、息的输入。弱视的发病机制双眼异常的相互作用和形觉剥夺弱视的临床检查 视力检查 屈光状态检查 注视性质检查 电生理检查弱视发病机制弱视发病机制视觉剥夺：在视觉发育的关键期进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会双眼异常的相互作用：两眼视觉输入不等引起清晰物像与模糊物像之间发生竞争，一眼的黄斑物象抑制所造成的视力减退治疗：早期发现及时治疗是关键。5岁以下的斜视性弱视，通过对健眼的遮盖治疗，可以获得较好的效果。对屈光不正者应配戴眼镜矫正。对斜视恢复融像的最有效方法，是治疗弱视并使双眼视力达到均等。眼镜可以治疗部分因远视引起的内斜，也可以减少近视者的外斜程度。但有时手术方法必不可少，特别
21、是先天性内斜。需要强调手术不能取代眼镜和遮盖治疗。五.弱视的治疗 1 消除病因 2 遮盖治疗 3光学药物疗法 4 其他治疗 5 综合疗法弱视治疗弱视治疗眼球震颤眼球震颤（nystagmus)是一种非自主性有节律的眼球摆动一 分类二 先天性眼球震颤按其震颤方向分水平型、垂直型、斜向型、旋转型和混合型，以水平震颤较常见。眼球震颤分生理性和病理性两大类。1.生理性眼球震颤：发生在正常眼，如两眼极度侧方注视时，注视黑白条纹转动鼓时出现的视动性眼球震颤。NystagmusIt is a kind of involuntary rhythmically oscillation of the globe.According to the rhythm,it is divided into two sorts:jerky and pendular.2.病理性眼球震颤（1）先天性：一般发生在有先天性眼病的儿童；（2）后天获得性：一般出现在脑干疾病患者，（3）前庭性：由前庭神经核病变诱发，表现为垂直性震颤。眼球震颤的治疗：主要针对病因治疗，在此基础上，可采用（1）屈光矫正；（2）三棱镜矫治；（3）手术治疗谢谢
