1、1ICU医院感染控制进展22008年年7月某医院会诊病例月某医院会诊病例 某男，65岁 脑胶质瘤术后20天 高热，黄痰，呼吸困难 留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气 胸片肺炎 痰培养：PDR-AB 血培养：阴沟肠杆菌 尿培养：两种念珠菌3临床医生必须关注感染预防！正确认识感染预防的重要性；要摒弃形式化感控；国外感控理念和方法，变化巨大；中国感控期待与国际接轨；只有临床医生参与，感控才能有突破4美国ICU床位在增加 8%hospital beds in USA are ICU beds in 1991 Between 1985 and 2000 CCM beds increased(69
2、,300 to 87,400,26.1%),especially in small(27%)and medium(44.2%)hospitals non-CCM beds decreased(820,300 to 566,900,-30.9%),most prominently in large(-44.2%)and extra-large(-46.1%)hospitals.proportion of total hospital beds assigned to CCMincreased(71.8%),most markedly in large(93.5%)andextra-large(8
3、5.7%)hospitals.Critical care medicine 2006,34:2105-21125欧美已经将ICU感染列为重点6Hospitals in Europe Linkfor Infection Controlthrough SurveillanceHELICS IVEuro databaseNational/regional summariesICUsurveillanceSSIsurveillancePrevalencesurveys7卫生部医院管理评价指南（2008年版）12医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进（1）根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理
4、办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。（2）根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。（5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。（6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。（7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位
5、感染、透析相关感染等。（8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。（9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。（10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。（11）加强卫生安全防护工作，保障职工安全。8常见ICU感染问题侵入性操作相关感染问题导管相关血流感染呼吸机相关肺炎导尿管相关尿路感染多重耐药菌感染问题MRSA，VREPDR-不动杆菌，不动杆菌，ESBLs艰难梭菌，真菌感染免疫抑制患者感染问题医院感染暴发问题9美国医院拯救十万
6、生命运动 始于2004年12月14日 目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡住院病人不必要的死亡 发起创议的医院超过2000所 预防三种主要的医院感染 SSI VAP CA-BSI10 新起点：五百万生命运动增 加：预防耐药菌传播和加强手卫生Institute of Healthcare Improvement(IHI)and severalorganizationsSeven changes that save livesPrevent catheter related BSIPrevent SSIPrevent VAPPrevent adverse d
7、rug eventsDeploy rapid response teamsDeliver reliable,evidence based care for acute MIHand hygieneAs of 3,000 hospitals have joined the campaign5,000,000 lives campaignPrevent transmission of MRSA,VRE and C.difficile(http:/www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/)11我国医院感染管理模式需要调整 多做干预 感控目的：降低危险因素，减少发病 没有干
8、预（新技术、新方法、新流程），就没有改变 科学的干预方法：循证感控 少做监测已经了解本底发病率和危险因素“完美完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测转向目标性监测强调过程监测比结果监测更重要Mortality Reduction 2004-2007Missouri Baptist Medical Center12BJC HealthCare St.Louis,Missouri1234513The organization ensures appropriate practicesto prevent nosocomial infectionMon
9、itor&evaluateProgramStrategies to reduceinfection riskStandard PrecautionClean/disinfect/sterilizeInfectious wasteHand hygienedesignBuilding structure,Environment control ventilation,hand washing facilitiesManagementWorking area withunique concernsMinimize risk ofcertain infectionOR,LR,ICU,laundry,C
10、SSD,kitchen,PT,postmortemSSI,VAP,CAUTI,IVinfection,BSI,sepsisMinimuminfectionBlood-borne infected,Care ofcomplex caselow immune,resistantbacteria,&emerginginfectionResources14进入ICU，究竟是否要更换衣服、鞋子和戴口罩？15医院感染的科学预防方法 预防感染的一揽子方法（bundle）医院感染预防指南中第I类建议的组合 经循证医学证明有效 容易操作，花费低16导管相关血流感染CLA-BSI1.3.4.5.6.17Evide
11、nce-Based StrategiesSelected to Reduce CLA-BSIsCentral line-associated BSI bundle2.Hand hygieneMaximal sterile barriersChlorhexidine for skin asepsisAvoid femoral linesAvoid/remove unnecessary lines18Efficacy of Hand HygienePreparations in Killing BacteriaGoodPlain SoapBetterAntimicrobialsoapBestAlc
12、ohol-basedhandrub19酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾 酒精类手消毒液是卫生保健的标准公共卫前崇黄眼耳海武精员警神肿中鼻医医卫瘤明心喉院院生医10名生中市心儿中长心海医市院中西儿医科医建院工市医儿院童医中院山医华院山医院长中心后10名金中心静中奉心贤中心院1420酒精擦手液消耗量（ml/天.床）排名前10位的医院排名后10位的医院121086420国外文献报告：2475ml/d.床 21Maximal Sterile Barriers Maximal sterile ba
13、rriers improvesterile technique during catheterinsertion The person inserting the centralline wears a head cap,face mask,sterile body gown,and sterilegloves,and uses a full size drape tocover the patient from head to toe One study found a 6-fold higherrate of catheter-related septicemiawhen minimal
14、sterile barriers(sterile gloves and small drape)were used instead of maximalsterile barriersRaad II,et al.Prevention of central venous catheter-relatedinfections by using maximal sterile barrier precautions duringinsertion.Infect Control Hosp Epidemiol.1994;15:231238.22Benefits of CHG 2%CHG in tinct
15、ure of isopropyl alcohol has rapidbactericidal activity and is effective within 30 secondsafter application versus 2-minute period for povidoneiodine CHG provides persistent bactericidal activity on theskin and maintains its activity in the presence of otherorganic material Minimal systemic absorpti
16、on Back and forth,up and down motion Motion promotes penetration of the cleanser withinmultiple layers of the epidermis Clear solution Orange tinted solution now available23Chlorhexidine for Skin Asepsis Studies have compared chlorhexidinegluconate(CHG)versus povidone iodine as askin antiseptic for
17、catheter insertion androutine insertion site care Recent meta-analysis,the use of CHG rather thanpovidone iodine was found to reduce the risk ofCLA-BSIs by approximately 50%in hospitalizedpatients who required short term catheterizationChaiyakunapruk N,Veenstra,DL,Lipsky BA,Saint S.Chlorhexidinecomp
18、ared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care:ameta-analysis.Ann Intern Med.2002;136:792801.24Site Selection:Avoid Femoral Lines Insertion of CVCs can lead to serious andsometimes life-threatening complications,whetherof mechanical,infectious,or thrombotic origin Higher rate of
19、infectious complications in studycomparing femoral lines versus subclavian lines 19.8%vs 4.5%25Empowerment of Nursing One of the most important steps inpreventing CLA-BSIs is to empower thenursing staff to stop the central lineinsertion procedure if the guidelines werenot followed26Avoid and Remove
20、Unnecessary Lines Once placed,there should be periodic,if notdaily assessment,of its continued need,with emphasis on prompt removalCasesper1000catheterdaysMay-99Mar-99Jan-99Nov-99Sep-99May-00Jul-99Mar-00Jan-00Nov-00Sep-00May-01Jul-00Mar-01Jan-01Nov-01Sep-01May-02Jul-01Mar-02Jan-02Nov-02Sep-02Jul-02M
21、ar-03Jan-03827导管相关BSI干预流行病学/操作改进操作改进39 month period 237 cath.-rel.bloodstream infections avoided BUMCEstimated annual cost savings in cost avoidance=$2.5-4 x 106Fig 5.CVC-Related Bloodstream Infections,1999-2003,Brookdale University Medical Center22201816Silver-Chlorhexidine Catheters Used Since 199
22、7Jan 01:Silver-Platinum Catheters IntroducedDec 99:Awareness and Education Program Started14Mean Rate12Oct 01:Sterile Barrier Kits Introduced10Jan 02:2%CHG-70%isopropyl alcoholSkin Prep introduced6420Monthly RateMean RateGarcia R,et.al.Abstract,APIC-Used with Permission28呼吸机相关肺炎VAP上海市呼吸机相关肺炎与NNIS比较感
23、染率ICU类型CCU心胸ICU内科ICU混合ICU神经外科ICU儿科ICU外科ICU创伤ICU2005年年20.5517.7728.8624.7424.0515.5325.3440.322006年年20.8214.8432.4125.3425.1113.0524.7227.51呼吸ICU19.0127.082930 Dr.HU预防医院内肺炎的有效方法 降低口咽部和上消化道定植 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 使用ETT管，能进行声门下
24、吸引 保护胃粘膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 治疗休克和低氧血症 减少外源性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器 Bijie 减少回路管道的更换频率31美国目前推行的预防VAP bundle 床头抬高至少30度Head of bed-30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease(PUD)Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombo
25、sis(DVT)Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？）32VAP预防措施的证据预防措施的证据预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）仰卧位与半卧位VAP发病率发病率 仰卧 23 半卧 5Lancet 1999;354:1851-5833 online 26Meta-analysis of RCT investigatingthe relationship between ventilator-circuit-changefrequency and the risk of VAP呼吸机回路管道更换systematic review and me
26、ta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults:Oral decontamination forprevention of 2007;334;889-;originally published Mar 2007;BMJ34VAP预防措施方面新的证据与进展预防措施方面新的证据与进展 使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除Rate/1000vent.daysJan-0M4ar-0M4ay-04Jul-0Se4p-0N4ov-0Ja4n-0M5ar-0
27、M5ay-05Jul-0Se5p-0N5ov-0Ja5n-0M6ar-0M6ay-06Jul-0Se6p-0N6ov-0Ja6n-0M7ar-0M7ay-0712.035Ventilator Associated Pneumonia Rates Combined2004-200714.0Preintervention Mean 3.810.08.06.04.02.0OralCarePost Intervention Mean 0.9p0.01NNIS 5.10.0Month/YearRateMeanNNIS36导尿管相关尿路感染CR-UTI37多重耐药菌感染MDROs38Campaign to
28、 Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！12 遏制医务工作者传播11 隔离患者10 及时停用抗菌药物9 严格掌握万古霉素应用指证8 治疗感染，而非寄殖7 治疗感染，而非污染6 专家会诊5 应用当地资料4 控制抗菌药物应用3 针对性病原治疗2 拔除导管预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染1 接种疫苗预防抗菌药物耐药的12项措施RR39ICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌怎么办？阿米卡星庆大霉素氨苄西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦RR头孢吡肟头孢他啶亚胺培南环丙沙星TMPcoRR
29、RRR40对超级细菌MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒41哪些病原体感染需要隔离？耐药菌 MRSA，不动杆菌，不动杆菌 艰难梭菌，VRE ESBL？铜绿假单胞菌？铜绿假单胞菌？传染病 TB，SARS，诺如病毒，诺如病毒 HIV？HBV？耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识42numberofreports43C.difficile voluntary reporting 1991 2005:England,Wales and Northern Ireland500004500040000350003000
30、025000200001500010000500001990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005yearPercentpositive44Percentage of C.difficile-positive culturesn=9 rooms80706050403020100BedrailBedside tablePhoneCall buttonToiletDoor handleBefore cleaningAfterAfter*Similar results found afte
31、r EScleaning followinghousekeeping disinfection bycleaning research team*interventionsEckstein et al,BMC Infect Dis.2007 Jun 21;7:61.45医院感染暴发Outbreak46上海ICU内感染暴发举例 2001年上海某医院儿年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血流感染暴发 1999年上海某医院心年上海某医院心脏手术后5例鲍曼不动杆菌血流感染暴发47医院感染暴发流行 外源性可预防性感染控制环节漏洞社会影响严重性48调整医疗费用的支付模式 现状：医院感染的预防成本远
32、低于治疗成本，但预防没有回报，感染诊断和治疗费用高额回报 改革：像商业运作一样进行感染预防：Costs of Infection Prevention，Benefits ofInfection Prevention美国计划停止支付部分医院感染诊疗费用SSIs following total knee replacementLegionnaires diseaseVentilator-associated pneumoniasStaph aureus septicemiaClostridium difficile-Associated Disease49 49 502008年年2月月18日：卫生部与法国生物梅里埃日：卫生部与法国生物梅里埃公司共同签署了医院感染项目计划 实施步骤确定监测指标本底调查制定SOP教育培训实施SOP复查与评估 样板医院 协和、北医、人民、中日 中山、瑞金 湘雅、中国医大一院、南方让医院感染控制手册（SOP）成为我国医院感染规范化管理的基础！51中华预防医学会医院感染控制分会ICU医院感染管理指南（2008版）（意见征求稿）工作人员管理病人管理访客管理建筑布局和相关设施的管理医疗操作流程管理物品管理环境管理抗菌药物管理废物与排泄物管理监测与监督52
