1、病历书写基本规范病历书写基本规范及常见及常见缺陷分析缺陷分析 病历文书重要性病历文书重要性 病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。l1、教学、科研、管理提供科学依据；l2、医保支付的凭据；l3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；一、一、基本要求基本要求病历书写基本要求病历书写基本要求1l病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。l 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写基本要求病历书写基
2、本要求2l病历书写应当客观、真实客观、真实、准确、及时、完整、规范。l病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写基本要求病历书写基本要求3l病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。l病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写基本要求病历书写基本要求4l病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在应当用双线划在错字上，错字上，保留原记录清楚、可辨
3、，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。l一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。病历书写基本要求病历书写基本要求5l病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。l进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。l病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用24小时制记录。如小时制记录。如2014-03-08-16：30病
4、历书写基本要求病历书写基本要求6l对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。病历书写基本要求病历书写基本要求7l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。l无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、
5、昏迷者等，遵照自动授权原则。二、门（急）诊病历书写内 容及要求 门门(急急)诊病历书写规范诊病历书写规范1 l 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门门(急急)诊病历书写规范诊病历书写规范2 l门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。l门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。l年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿童”字样。门门(急急)诊病历书写规范诊病历书
6、写规范3l门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。l初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。l复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。门门(急急)诊病历书写规范诊病历书写规范4l每次诊疗完毕做出初步诊断，暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。l初步诊断、医师签名写于右下角。l治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。l
7、法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。门门(急急)诊病历书写规范诊病历书写规范5l急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。l门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门门(急急)诊病历书写规范诊病历书写规范6l急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。并注明患者去向。l抢救危重患者时，应当书写抢救记录。l门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。病历抢救记录书写内容及要求执行。三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求住院病历内容l
8、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治麻醉同意书、输血治疗知情同意书、疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病案首页存在问题病案首页存在问题l1、填写项目不全，有空缺。如：进修医师、研究生实习医师、实习医师等l要求：不得出现空项，如无内容可填，用“”l2、入院诊断填写错误。l要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊断。病案首页存在问题病案首页存在问题l3、实际住院天数计算错误。如：入院2011.6.21，出院时间2011.6.30，住院天数为10天。
9、l要求：实际住院天数的计算，入院当天和出院当天只算1天。l4、主要诊断选择错误。l要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。病案首页存在问题病案首页存在问题 如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”，选择主要诊断应为“心绞痛”l5、抢救成功次数的填写错误l要求：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。病案首页存在问题病案首页存在问题l 抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。l 生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。病情平稳24小时以上，再次出现危机情况需要进行抢救，按第
10、二次抢救计算。l 慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。病案首页存在问题病案首页存在问题l6、医疗质量安全监测指标填写错误 要求：前8项，根据实际情况填写：1、是；2、否后25项，根据实际情况填写：1、有；2、无 所有首页中“口”，均填写“数字”7、身份证号码不填，甚至造假，联系电话号码填写错误，造成随访困难。入院记录的要求及内容l入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。一定是执业医一定是执业医师书写师书写。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。l入院记录、再次或多次入院记录
11、应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录（一般情况）l患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时入院时间、记录时间间、病史陈述者。l缺陷：记录时间不规范。1、记录时间与入院时间一致（如何进行问诊、体检、制定诊疗计划？）2、记录时间与首次病程录相差时间太短（为防止记录超时限点击保存）入院记录（主诉）l主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。l原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个症状，须按发生的
12、先后顺序排列。l如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。l缺陷：主诉描述欠规范。1、遗漏主要的症状和体征。2、与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面。3、主诉不能导致第一诊断。入院记录（现病史1）l现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。入院记录（现病史2）2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先按发
13、生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（称需加引号（“”）以示区别。）以示区别。入院记录（现病史3）5.发病以来一般情况
14、：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。l与本次疾病有密切相关的过去史，虽年代久远也应记录。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。l现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治疗用药等情况未描述或描述不具体。l 如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什么疾病？如何处置？（具体诊疗措施）、效果如何？等等l要求：现病史必须围绕主诉，要与主诉描述相一致，就疾病的发生、发展、演变过程、诊疗经过均应详细描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状等。入院记录（既往史）l既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手
15、术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。l既往史描述缺陷。对既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述不详细，有无晕厥史。如“高血压病史5年”，平素如何治疗？口服何药？多大量？血压控制如何？不清楚 如“3年前曾做过腹部手术”，诊断何病？做何手术？在那个医院做的？现在情况如何？均未描述。如“平素体健，乙肝病史8个月”矛盾l要求：既往史是对既往健康状况的描述，如既往患“”病，必须对该病的诊疗情况进行详细描述。入院记录（个人史）l个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触
16、史，有无冶游史。l儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史。l缺陷缺陷：记录出生地及长期居留地与一般情况相矛盾。入院记录（婚育史、月经史）l婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。l生育史记录方式如下：足月产次数早产次数流产次数现在子女数l月经史记录方式如下：l 初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄）经期（天）月经周期（天）入院记录（家族史）l父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病，肿瘤家族聚疾病
17、，有无家族遗传倾向的疾病，肿瘤家族聚集现象。集现象。l家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。l如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。入院记录（体格检查）l体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。目前采用表格式填写 l专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。体格检查缺陷体格检查缺陷l（1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病程记录不一致。如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎的体征
18、；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及于首次病程记录不一致（单项否决）；诊断“全身软组织挫伤”但无相关体征。l（2）体检描述不准确、不全面。如胸部触诊：双侧语颤对称、相等；肛门、外生殖器未检。（3）左右混淆、前后矛盾。l要求：体格检查描述必须客观、真实、准确，不能让第二个人有另一种猜测。入院记录（辅助检查）l辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。l应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。如：血常规（检查号。如：血常规（2014-03-08本院）：本院）：入院记录（初步诊断1）l初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合
19、分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大对待查病例应列出可能性较大的诊断。的诊断。初步诊断书写于病历页面的右侧。修正诊断是指经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。修正、补充诊断写在初步诊断的左侧，应当有医师签名并注明记录的日期。l书写入院记录的医师须签名及注明书写病历的日期。入院记录（初步诊断2）l疾病诊断填写要求：l本科疾病放在前，其它科疾病放在后；l主要疾病放在前，次要疾病放在后；l原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；l急性疾病放在前，慢性疾病放在后；l损伤中毒性
20、疾病放在前，非此类疾病放在后；l传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；l后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；l危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。诊断缺陷诊断缺陷l初步诊断初步诊断/入院诊断名词不规范或遗漏诊断：诊入院诊断名词不规范或遗漏诊断：诊断名称未安断名称未安ICD10，脑出血无高血压病的诊断。脑出血无高血压病的诊断。l初步诊断上级医师未及时审签（初步诊断上级医师未及时审签（48h内）。内）。l补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录中要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录中体现，但必须在病程记录中体现，
21、病程中要有体现，但必须在病程记录中体现，病程中要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。再次或多次入院记录l再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。l现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。l同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族史可省略。史可省略。24小时内入出院记录l患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代入院记录、出院记录）
22、。l内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。l 入院入院8小时内无需书写首次病程录。小时内无需书写首次病程录。l对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写。求书写。24小时内入院死亡记录l患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录）。l内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。l但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录但首次病程
23、录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。仍需书写。病程记录l病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。l内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录1l首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入入院院8小时内完成，书写人员一定是执业医师。小时内完成，书写人员一定是执业医师。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅
24、助检应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、查进行全面分析、归纳和整理归纳和整理后写出本病例特后写出本病例特征征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。状和体征等。首次病程记录22.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。行分析。3.诊疗计划：提出提出具体的检查及治疗措施安排。具体的检查及治疗措施安排。l单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊单纯外（烧
25、）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。年内再次入院者，可免写鉴别诊断。l必须由执业医师书写，书写者为初级职称，上必须由执业医师书写，书写者为初级职称，上级医师必须及时审签（级医师必须及时审签（48h内）。内）。首次病程记录存在问题首次病程记录存在问题l书写时间与入院时间一致，不符合实际。l未对病史特点进行全面分析、归纳和整理，基本上就是入院录。l诊断依据缺乏或不充分。如诊断“高血压病”无血压监测；诊断“高钾血症”，无血钾化验结果；诊断“糖尿病”无血糖化验结果，诊断“冠心病”无心电图结果。l鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并
26、没有做。如“头颅CT可鉴别”等。l诊疗计划不具体。表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断“高血压病”控制血压；诊断“糖尿病”，控制血糖；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关辅助检查”；“完善术前检查”等。首次病程记录存在问题首次病程记录存在问题l签名缺陷。主管医师不能及时进行手写签名。签名缺陷。主管医师不能及时进行手写签名。l要求：要求：（1）首次病程记录必须在患者入院后）首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成；小时内完成；（2）诊断依据必须充分、全面，要抓住重点，不能将病）诊断依据必须充分、全面，要抓住重点，不能将病例特点翻版；例特点翻版；（3）鉴别诊断至少）鉴别诊断至少3个，必须要有
27、能否排除此病的意见，个，必须要有能否排除此病的意见，如不能排除，如何处理，要在以后的病程中，对此病的如不能排除，如何处理，要在以后的病程中，对此病的能否排除和确诊要有分析意见；能否排除和确诊要有分析意见；（4）诊疗计划要具体、详细。特别是主要的治疗措施不）诊疗计划要具体、详细。特别是主要的治疗措施不能笼统。如治疗高血压病，控制血压，用何药？多大量？能笼统。如治疗高血压病，控制血压，用何药？多大量？如何用？血压控制在何范围？等。如何用？血压控制在何范围？等。（5）如属于计算机打印应及时进行手写签名或电子签名。）如属于计算机打印应及时进行手写签名或电子签名。日常病程记录1l日常病程记录是指对患者住
28、院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。非执业医师书写的，须有执业医师审核、签字。l书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。l对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少至少3天天记录一次病程记录。日常病程记录2日常病程记录内容日常病程记录内容l病情的变化：主要症状和体征的变化，新的症状和体征，患者的反映，对治疗效果和反应的观察，饮食、睡眠、情绪等一般情况。l对重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。l有关病史的补充资
29、料。l重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、更改等病程记录，记录应注明理由、用法和剂量。l家属及有关人员的反映和要求、病情的告知签字等。l各种穿刺记录、抢救记录、输血记录、术后记录等。日常病程记录缺陷日常病程记录缺陷l（1）病程记录不能按照要求及时书写。）病程记录不能按照要求及时书写。l（2）治疗或检查不当。抗生素更换频繁，但无依据阐）治疗或检查不当。抗生素更换频繁，但无依据阐述；感染是否得到控制，无相关辅助检查复查支持。述；感染是否得到控制，无相关辅助检查复查支持。l（3）检查结果异常无分析、处理意见。如）检查结果异常无分析、处理意见。如“血脂异血脂异常常”、尿常规异常、尿素氮检查异常，但均
30、未进行分析、尿常规异常、尿素氮检查异常，但均未进行分析和处理；和处理；l（4）病情变化描述不到位或不准确。肠梗阻病人，何）病情变化描述不到位或不准确。肠梗阻病人，何时出现大便？不清楚；时出现大便？不清楚；“患者诉间断性疼痛患者诉间断性疼痛”，哪个部，哪个部位？病人诉胸痛，但以前未曾描述过，什么时间出现的？位？病人诉胸痛，但以前未曾描述过，什么时间出现的？出现从未描述的症状好转和加重出现从未描述的症状好转和加重。l（5）病情危重，无抢救记录。病人入院时血压无，没）病情危重，无抢救记录。病人入院时血压无，没有抢救记录。有抢救记录。日常病程记录缺陷日常病程记录缺陷 要求：要求：l1、必须按照要求的时
31、限及时书写病程记录；、必须按照要求的时限及时书写病程记录；l2、医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分析意、医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分析意见；见；l3、病情变化要及时记录、分析和处理；特别是、病情变化要及时记录、分析和处理；特别是异常的检查结果，要有分析和处理意见；异常的检查结果，要有分析和处理意见；l4、病程记录书写完毕应及时签名，及时提交。、病程记录书写完毕应及时签名，及时提交。l5、日常上级医师查房记录，对诊疗的指导意见、日常上级医师查房记录，对诊疗的指导意见应具体。应具体。l6、各种记录及时规范、各种记录及时规范上级医师查房记录1l上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断
32、、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。l主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划、诊治风险及预防措施等。l主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师查房记录2l科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。重点对危重、疑难病例进行病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊治意见。每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查
33、每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房。房。l术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不内手术可不要求）要求）l术后术后48小时内主刀医师必须查房一次。小时内主刀医师必须查房一次。上级医师查房记录缺陷l上级医师首次查房无实质性内容，为首次病程录拷贝。l三级医师查房的体现不规范。如主治医师分管病人，自己查自己。l要求：根据科室现有人员的职称结构，能体现三级查房的体现三级，不能体现三级的，最低体现二级。标识与查房医师的职称相一致，对新对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行入院、危重、
34、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论。重点检查、分析讨论。上级医师查房记录缺陷l上级医师首次查房必须在患者入院后上级医师首次查房必须在患者入院后48小时内完成；小时内完成；l首次上级医师查房必须对诊断有明确分析意见，要全面；首次上级医师查房必须对诊断有明确分析意见，要全面；l诊疗指导意见必须具体，特别是主要的治疗措施；诊疗指导意见必须具体，特别是主要的治疗措施；l上级医师查房记录必须标识明确，及时进行审核签名。上级医师查房记录必须标识明确，及时进行审核签名。l格式要统一规范。如：格式要统一规范。如：患者自觉患者自觉*，查体，查体*，辅助检查回，辅助检查回报报*。今日。今日*主治主治/
35、主任医师查房，查阅病历、追问主任医师查房，查阅病历、追问病史病史*，详细体检后，根据，详细体检后，根据1、*；2*；3*，考虑诊断为，考虑诊断为*，治疗上应给予，治疗上应给予*治疗，今后诊治方向和重点，诊疗过程中的治疗，今后诊治方向和重点，诊疗过程中的风险告知等。风险告知等。诊疗知情同意记录1l诊疗知情同意记录主要是指非手术病人非手术病人入院24小时内小时内，经管医师必须与患者进行有关病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中。l记录内容包括：患者院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应
36、注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等。诊疗知情同意记录2l在实际工作中，发生下列等情况，如医生对患在实际工作中，发生下列等情况，如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊贵重用药，大型检查项目及费用然变化，特殊贵重用药，大型检查项目及费用较多的诊疗，严重的药物毒副反应时，可根据较多的诊疗，严重的药物毒副反应时，可根据医疗需要进行多次知情同意谈话、记录。医疗需要进行多次知情同意谈话、记录。l科室对转入的患者（或患方），在转入后科室对转入的患者（或患方），在转入后24小小时内，应再作一次诊疗知情同意谈话记录，特时内，应再作一次诊疗知
37、情同意谈话记录，特别是针对本专科。别是针对本专科。疑难病例讨论记录l疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。l内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意具体讨论意见及主持人小结意见见等。l应有主持人/记录者双签名。病例讨论缺陷（疑难危重病例讨论记病例讨论缺陷（疑难危重病例讨论记录）录）l疑难危重病例、术前讨论病例讨论不及时，无疑难危重病例、术前讨论病例讨论不及时，无讨论；讨论；l不能围绕讨论目的进行发言；不能围绕讨论目的进行发言；l参加人员缺陷（仅为本专业组人员、无护
38、理人参加人员缺陷（仅为本专业组人员、无护理人员、麻醉师、其他相关专业人员）员、麻醉师、其他相关专业人员）l参加讨论人员发言的人员少；（住院医师、主参加讨论人员发言的人员少；（住院医师、主治医师、主任总结）治医师、主任总结）l讨论意见未在病程记录中体现，是否落实，落讨论意见未在病程记录中体现，是否落实，落实效果如何不清楚；实效果如何不清楚；交(接)班记录l交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。l交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；l接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。l交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日
39、期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。l在横格居中位置标明“交班记录”或“接班记录”。转科记录1l转入记录患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。l包括转出记录和转入记录。l转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。l转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录2l转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转
40、入诊疗计划、医师签名等。阶段小结l阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。l阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。l交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。l在横格居中位置标明“阶段小结”小标题。l应有住院超过30天科主任大查房记录（重点为不能出院的原因）。抢救记录l抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。l因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。l内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员
41、姓名及专业技术职称等。l记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录缺陷抢救记录缺陷l1、下发病情重危通知后无抢救记录；、下发病情重危通知后无抢救记录；l2、抢救记录内容描述欠缺，如病情发生变化及时间未描述、采取、抢救记录内容描述欠缺，如病情发生变化及时间未描述、采取的抢救措施过于笼统，如的抢救措施过于笼统，如“给予强心、利尿、扩张血管等抢救措给予强心、利尿、扩张血管等抢救措施施”；抢救后的效果如何不记录；抢救后的效果如何不记录；l3、起始行无、起始行无抢救记录抢救记录字样字样 要求：要求：l1、下发病危通知书的病人，必须书写抢救记录；、下发病危通知书的病人，必须书写抢救记录；l2、抢救记录应及时书写
42、，抢救结束后、抢救记录应及时书写，抢救结束后6小时内完成；小时内完成；l3、凡是危重症抢救病历必须认真书写，详细记录病情变化，抢救、凡是危重症抢救病历必须认真书写，详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称；称；l4、属于抢救病例，在首页都要认真填写抢救次数及成功次数；、属于抢救病例，在首页都要认真填写抢救次数及成功次数；l5、按抢救次数，在临时医嘱中要有相应的抢救医嘱；、按抢救次数，在临时医嘱中要有相应的抢救医嘱；l6、抢救过程中，如患者或家属不同意医务人员所采取的抢救措施、抢救过程中，如患者或家属
43、不同意医务人员所采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中要详细记录，要有患者或家属签字证明；或放弃抢救的，病程中要详细记录，要有患者或家属签字证明；有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 l有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腔穿刺等)的记录。的记录。l应当在操作完成后应当在操作完成后即刻书写。即刻书写。l内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，
44、术后注意事项及是否向患者说明，不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。操作医师签名。l知情同意书要求本人签署（否则应有委托书）。知情同意书要求本人签署（否则应有委托书）。会诊记录1l会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。l会诊记录应另页单独书写。l内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。l申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊记录2l常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师
45、应当小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，时间记录到分。束后即刻完成会诊记录，时间记录到分。l会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。l申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况，不执行的理由。行情况，不执行的理由。会诊记录3l急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明“急”字样，并注明送出的时间（应具体到分钟）。或电话请急会诊但必须补写会诊申请单。l注意事项：l医嘱中有请求会诊的医嘱。l病程记录中有会诊结果意见的
46、记录。l外院会诊须由医务科同意盖章。l本院医师到外院会诊须到医务科登记，否则一切后果自负。术前小结术前小结l术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。者病情所作的总结。l内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。并记录手术者术前查看患者相关情况等。l在病程横行适中位置标明“术前小结”。术前讨论记录l术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式
47、和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。l讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主具体讨论意见及主持人小结意见、持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录l麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。l麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。l内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般
48、情况、简要病史、与麻醉相关的辅助患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉记录l麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。l麻醉记录应当另页书写。l内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名
49、等。手术记录l手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。l特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。l手术记录应当另页书写，l内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术安全核查记录手术安全核查记录l手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手
50、术部位、和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，点等内容进行核对的记录，l输血的病人还应对血型、用血量进行核对。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。l应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。确认并签字。手术清点记录手术清点记录l手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。用血液、器械、敷料等的记录。l应当在手术结束后即时完成。应当在手术结束后即时完成。l手术清点记录应当另
