1、心身医学心身医学与心身疾病与心身疾病1心身医学（psychosomatic medicine）又称心理生理学（psychophysiological medicine）2简史 医学科学 300年前英国生理学家发现体循环，建立运动动物实验模型，创立医学科学，开始科学诊治疾病，但强调治病，而不是医人。n1884 Jacobi 创用“心身”（psychosomatic）一词。n1938 dunbar 第一次完整心身概念，创办心身医学杂志、建立学会。n1950 English 出版心身医学专著，奠定现代心身医学基础。;强调心理对疾病的影响，治病必须治疗病人。3例子n留美学生腹痛的故事n汽车司机失恋后心
2、痛的故事nDDV 撞车 自杀4定义n心身医学是研究心理因素与人体健康和疾病相关性的科学。广义的心身医学强调各学科都应该从心理与本学科的相关性进行探究；狭义的心身医学是指心理社会应激、社会环境、个体易患素质等因素在人体内相互作用所致的功能性和器质性疾病。n心身疾病是一类表现为躯体症状，但在发病、发展、转归和防治方面与心理社会因素有密切关系的疾病。5心身医学的研究范畴：n1 心身疾病的分类，流行病学，机理，诊断，治疗，康复。n2 身心障碍：是指患躯体疾病疾病后出现继发性的心理障碍。心身医学是以心理为中介，对心与身进行双向性的研究：心身与身心。n3 心理障碍：包括抑郁症，心境障碍，焦虑症，恐惧症，疑
3、病症，强迫症，神衰，癔症，PTSD，适应障碍等。n4 其他心身现象：如咽部异物感，蚁行感，瘙痒，书写痉挛等。6心身医学的基本特征 n1 心身医学是医学的一个重要分支n2 心身医学的基础涉及遗传学，生理、生化、药理、病生、心理学及社会学等。n3 临床上涉及各个学科以及康复、护理等专业的诊断、治疗、康复及预防手段。n4 治疗方法除传统方法外，必须包括心理行为治疗方法以及生物反馈治疗等手段。7心身疾病发生率的演变。n19世纪 传染病、营养缺乏病 第1、2位 心脑血管病 第5、6位n20 世纪后期 心脑血管病 第1、2位 传染病营养缺乏病，第7、8位n20世纪后期 前四位死亡率 心理行为因素：生物因素
4、=37。77%：31。43%心血管病脑血管病肿瘤50年代后期56790年代后期1238心身疾病的基本特征：n1 心理社会因素在疾病的发展中起主要或重要作用；n2 生物因素是心身疾病发生发展的基础，心理社会因素起扳机作用；n3 某种性格或行为特征是心身疾病的易患素质；n4 心身疾病表现为躯体的功能性或器质性疾病；n5 心身疾病主要发生在植物神经系统支配的系统或器官；n6 心身疾病的治疗必须包含心与身的综合治疗才有显效。9心身疾病的分类n1 循环系统：原法性高血压、冠心病、心肌梗塞、冠脉痉挛、心因性心律失常、心脏 焦虑症、B-受体高敏症、二尖瓣脱垂症、循环动力过度、雷诺症。n2、呼吸系统：过度换氧
5、症、心因性哮喘、神经性咳嗽、喉头痉挛等。n3、消化系统：消化性溃疡、慢性胃炎、功能性消化不良、肠易激症、神经性呃逆、神经性厌食、神经性呕吐、神经性腹胀、直肠刺激症等。10n4、内分泌代谢系统：肥胖症、糖尿病、神经性低血糖、心因性烦渴、甲亢等；n5、泌尿生殖系统：遗尿症、神经性尿频、原发性性功能障碍、生殖器痛等；n6、神经系统：偏头痛、肌紧张性头痛、慢性疲劳综合症、面肌痉挛等；11n7、肌肉骨骼系统：心因性肩背痛、书写痉挛、痉挛性斜颈、颈性眩晕等。n8、妇产科：心因性闭经、假孕、经前紧张症、更年期综合症、孕妇焦虑症、产后疼痛后、扎管后综合症、原发性外阴瘙痒症等。n9、外科：手术后疼痛综合症、多手
6、术症（Poly surgery）、整形综合症。12n10、皮肤科：神经性皮炎、瘙痒症、银屑病、斑秃、多汗症、慢性湿疹、慢性荨麻诊等.n11、ENT：过敏性鼻炎、咽喉异感症、眩晕症、神经性耳鸣、耳聋、口吃 等。n12、眼科：原发性青光眼、飞蚊症、眼部异物感、心因性泪溢、眼肌痉挛等。13n13、口腔科：特发性舌痛、心因性牙痛、口腔异物感、异味症、心因性三叉神经痛、顳颔关节痉挛等；n14、老年科：心脑动脉硬化后认知功能改变、老年性睡眠障碍、老年性肌痛、老年性痛风、老年性尿急尿失禁、老年肥胖症等；n15、儿科：学校性哮喘、心因性拒食、神经性尿频、神经性腹痛、神经性咳嗽、遗尿症、夜惊症、口吃等。14心身
7、症与神经官能症 n神经官能症名词已不用 1.有皮层功能失调为主的，归入心理障碍或神经症范畴；2.植物神经功能失调为主的，有冠脉痉挛（心）、雷诺氏症（动脉）、贲门痉挛、结肠过敏（消化）、高通气症（呼吸），归于心身症。15n心身症与心身病n心身症功能性疾病、如偏头痛、高通气症、冠脉痉挛、贲门痉挛、神经性呕吐、多汗症、搔痒症、遗尿症等。n心身病器质性疾病、如冠心病、心绞痛、心肌梗死、消化性溃疡、甲亢等n心身症可以演化为心身病。如冠脉痉挛持久心肌坏死。16n心身疾病不能一概而论、必须个体化n以高血压而论、由遗传所致、无心理应激、不是心身病、由环境紧张、十个性特征属于心身疾病。肿瘤也是如此。17n心身疾
8、病是常见病n北京地区对2049例门诊患者的调查，心身疾病占40%，上海占门诊量的33.2%。美国报道占综合性医院门诊量的1/3，四川调查了心身疾病住院的6311例，发现85%为冠心病、原发性高血压、消化性溃疡、糖尿病、心因性哮喘、甲亢等疾病，45岁以上占68.11%。18n心理行为因素与冠心病n1959年Friedman提出A型行为易患冠心病，1978年美国心肺和血液研究所宣布确认A型行为是引起冠心病的一个独立的危险因素。nA型人群冠心病的患病率（9.76%）明显高于B型人群（3.81%）。A型人的冠脉病变较严重，100例患者冠脉造影显示，83例A型人中72例冠脉狭窄均50%，病变罹及2支以上
9、者均为A型人；17例非A型人中，8例造影无异常，9例异常中5例为12支病变，4例冠脉痉挛。19nKranty发现，通过心算、演说和增加紧张度的方法，冠心病患者的二重乘积（心率收缩压）上升，提示心肌氧耗量增加，心肌缺血程度加重。nCamey发现，心理应激，尤其是愤怒、焦虑、恐惧、压抑和社会遗弃以及完全的A型行为（Sisyphus反应）的人好发冠脉痉挛，心理应激促发冠脉痉挛时，可引起严重心绞痛、心梗、心律失常，甚至猝死。20紧张焦虑对AMI康复的影响n甲组30例AMI伴紧张焦虑，72小时不能稳定者n乙组50例AMI，41例稳定，9例轻度焦虑，72小时稳定者n结果：1、忍受疼痛：甲组100%不能忍受
10、，乙组29.6%，P0.01n2、一日Dolantin三次以上者：甲组82.4，乙组11.1%，P0.01n3、心梗范围扩大：甲组30%，乙组0，P0.0121n1、Hoter监测：复杂性心律失常，甲组57.6%，乙组11.3%，P0.01n2、并发症：心衰、休克、心律失常，甲组100%，乙组69%，P0.01n3、死亡率：甲组53.3%，乙组4%，P0.01n结论：甲组：焦虑不能控制，症状严重，胸痛不易控制，并发症多，死亡率高。n乙组：稳定情绪、胸痛易控制，并发症少，死亡率低。22心理咨询的应用：n1035例AMI患者存活6个月以上者，随机分成3组，观察一年：n 心理医师咨询组（%）心脏医师
11、咨询组（%）对照组（%）再发心 梗率 2.9 4.2 8.9 死亡率 0.9 1.8 4.823n1012例AMI患者存活后随访4.5年发现nA型行为是AMI患者发生心源性猝死的独立的危险因素n通过心理咨询，可使A型行为的得分显著降低，发生心源性猝死的机率减少1/3 24生物反馈治疗心身疾病n生物反馈是通过视觉和听觉，反映体内的某些生理指标（如心率、血压、皮温、肌电、），然后通过松弛训练，达到控制某些偏离正常范围的生理指标，达到松弛的目的，病人自觉放松，心情舒畅。n生物反馈是通过建立“操作性条件反射”，降低植物神经对应激的过度反应，减少激素的分泌水平，达到稳定的治疗效果。25生物反馈的疗效n7
12、0年代初Beuson用以治疗高血压有效，77年Miller用以治疗室性早搏有效。84年以来，我国开展生物反馈的临床应用，我们曾报道应用肌电生物反馈治疗心身疾病400例，其中冠心病患者157例，对其中A型行为患者126例的近期有效率为84.13%，非A型人为25.85%。用心率生物反馈各种心律失常144例，近期有效率76.5%，不伴心理障碍的有效率为32.2%。26心理行为因素与心血管疾病的心理行为因素与心血管疾病的发生发展发生发展27n据全国19个点的调查结果，心血管疾病已跃居死亡原因的首位，在心血管疾病的死因分析中，生活方式和心理行为因素已超过传统的生物因素（45.70:29.00），成为与
13、死亡有关的首位因素2。28n以冠心病而论，饮食中的高胆固醇、高热量、高血糖与高血压、高体重以及过分紧张、缺少运动、吸烟、酗酒等不良生活方式与心理行为因素都是促使冠心病发生发展的重要危险因素。29n随着现代社会的节奏加快、竞争加剧以及人们收入的增加，上述危险因素对心血管疾病的影响将进一步加大，WHO前总干事中岛宏博士告诫人们：大约在2015年，由生活方式和心理行为因素促发的心脑血管疾病将成为头号杀手。30A型行为与冠心病的相关性31n1978年美国心肺和血液研究所宣布确认A 型行为是引起冠心病的一个独立的危险因素。32nA 型行为（我国习惯称作A型性格）具有稳定的心理特征，主要表现为过分的抱负、
14、快节奏、高效率、好争辩、多冲动、固执、急躁、匆匆忙忙、大声说话、富含敌意、好胜心特强。33n上海市调查3361人的结果发现，A 型行为人群的冠心病患病率（9.76%）明显高于非A 型人群（3.81%）。34n近年来，康纳斯鹿特丹协作组对3365人进行10年随访的结果，发现在欧洲具有A 型行为的冠心病患者中，发生心绞痛以及致命性心脏并发症的几率2倍于具有B型行为（顺从、沉默、抱负少、节奏慢以及缺乏主见等特征）的冠心病人。35n笔者曾对100例冠心病患者进行冠脉造影的结果表明，83例A 型人中72例冠脉狭窄的程度50%，病变罹及3 支以上冠脉者均属于A 型行为患者；在17例非A型冠心病患者中，8
15、例冠脉造影结果正常，9 例造影结果异常的患者中仅5例有1-2支冠脉的狭窄，4 例为冠脉痉挛。这一结果与Frank的报道是相似的。36nKrantz 等发现对具有A 型行为的冠心病患者，通过心算和增加工作紧张度的方法，可使其二重乘积（心率*收缩压）明显上升，增加心肌氧耗量，加重心肌缺血程度；Camey 等发现具A 型行为的患者，在遇到情绪应激时，容易促发冠脉痉挛，可引起严重的心血管事件。37A 型行为与高血压患者的焦虑情绪38n在具有A 型行为的原发性高血压患者中焦虑情绪常见，据测定159 例A 型行为患者中焦虑自评量表（SAS）阳性者67例（42.1%），41例非A 型患者中SAS阳性者3例（
16、7.3%）39n结果表现在A 型行为的高血压患者中焦虑情绪比非A 型者增加6倍左右；而能否矫正焦虑情绪可对降压效果产生明显的影响。40n结果表现在A 型行为的高血压患者中焦虑情绪比非A 型者增加6倍左右；而能否矫正焦虑情绪可对降压效果产生明显的影响。在24例SAS检测阴性（无焦虑）的高血压组中，A 型行为患者3 例（12.5%），应用苯那普利10mg/日，治疗6周的有效率为83.3%；41n在24例SAS检测阳性（有焦虑）的高血压组中，A 型行为14例（53.8%），应用相同剂量和疗程的苯那普利后，有效率为58.3%，P0.005，结果表明，焦虑情绪可明显降低降压药物的疗效；42n而在第3组S
17、AS 阳性的30例高血压患者中，A型行为15例（50.0%），在用相同剂量和疗程的降压药物同时，加用黛力新（Deanxit）10.5mg，2次/日，口服的抗焦虑治疗，6周后降压有效率增至86.6%。这一结果表明有效的抗焦虑治疗有增加降压疗效的效应。43心血管疾病患者中焦虑和惊恐发作的躯体表现44n笔者于2000年应邀参加在纽约举行的一个心身疾病学术会议上得到启发，发现从以下几个方面思考，有助于提高心内科医师对焦虑症躯体表现的识别能力。45n1.胸痛：ROS等分析18例经冠脉造影证实有冠脉狭窄患者的胸痛原因，这些患者心电图均见到心肌缺血表现，经测试18例患者均伴有焦虑症的表现，抗心肌缺血药物治疗
18、的结果是9例有效，而另外9例无效，在改用抗焦虑药物2周后，胸痛得到缓解。46n2.高血压：焦虑症患者由于释放儿茶酚胺增多，可表现为间歇性高血压或窦过速，如果仅针对高血压或心动过速治疗，常得不到满意的效果，Carre将有显著焦虑症表现的患者，分成三种类型47n表现为惊恐发作，除突然血压上升外，常伴有烦躁、气急、心动过速、出汗、肢体发抖等表现，可表现为高血压危象；48n类似惊恐发作，除上述症状外，尚可出现过度换气、窦过速、高血压和阵发性房颤；49n惊恐反应：表现为应激性血压上升、低血糖和气急。临床医师必须对心血管和心理学两门学科都有一定的造诣才不致误诊。50n惊恐反应：表现为应激性血压上升、低血糖
19、和气急。临床医师必须对心血管和心理学两门学科都有一定的造诣才不致误诊。51n3.气急：Morris对主诉气急的心血管门诊病人随访了6个月，发现其中126例（86.9%）患者均有明显的焦虑症表现，其中1/3表现为惊恐发作，夜间常发生阵发性呼吸困难，被迫端坐，要求吸氧，同时伴有心动过速、出汗和发抖等表现；未经心理培训的内科医师易误诊为左心衰竭，如果按心衰治疗并不能有效的终止发作。52n4.QT离散度(QTd)增加与猝死：Piccirillo报道，焦虑症患者的QTd增加是心源性猝死的一个危险因素。作者对105例具有不同程度焦虑表现的心脏病患者进行检测，发现焦虑症的严重程度与QTd的增加呈正相关(P0
20、.05)，心脏病患者伴有惊恐发作者，发生猝死的几率增加2倍以上，其QTd均有显著的增加。53n综上所述，心血管患者发生焦虑症时，常以胸痛、气急、心动过速和高血压等作为主诉，经过心理培训的美国临床医师对其识别能力达到60%以上，而目前我国内科医师的识别能力仅为15.9%，因此，有必要增加对临床医师心理素质的培养。54矫正A型行为的AIAI反应55nFriedman认为，A型人不断地挣扎，要在少而又少的时间内完成多而又多的事，容易发生恼火(Aggravation)、激动(Irritation)、发怒(Anger)和不耐烦(Impatience)，因此称为AIAI反应，矫正A型行为是要矫正这些不良的
21、情绪反应。56针对匆忙症的训练：每日定时记录自己的匆忙事例，检查出匆忙的原因，每周小结一次，及时制订解决办法。不要随意打断他人的发言，发生一次，道歉一次，记录一次。57n放弃同时思考多个问题或完成几件事的习惯。n为避免匆忙作出反应，可以让舌头在嘴里转30个圈后再发言，这样会冷静多了。58n针对好胜心过强的训练：n要学会对帮助过自己的人说感激的话，说话时正对其面部，以示诚心诚意。n学会对所有认识的人微笑，开始可能很不习惯，但必须每日对镜微笑，直到能够表达自然的微笑。59n经常与孩子下棋或作其他比赛，有意输给孩子，而不感到别扭。n当发生分歧，并有可能是自己有错时，应有认错的勇气，说一声对不起。60
22、n经过系统训练后，已证实有75%左右具A型行为的冠心病患者是可以完成不良情绪转变的。多个研究结果显示，A型行为的积分是发生心脏性猝死的一个重要的预报因素，而当矫正A型行为的AIAI反应后，可使心脏性猝死的发生几率减少1/3左右。61结论n纽约的Rozanski教授等指出，心血管疾病的发生发展与5种心理社会因素密切相关：焦虑、抑郁、某种人格特征、社会孤立以及慢性的生活应激。62n心理社会因素通过不良的生活方式和行为习惯：吸烟、酗酒、持久紧张的高负荷工作和生活节奏和A型行为等，激活神经内分泌机制，激活交感和血小板的活性，引起冠脉内皮的功能损伤，形成粥样斑块，促使冠脉狭窄，心肌缺血，可引发冠脉痉挛和
23、严重的心血管事件。63n进行急性情绪应激试验的结果证实，情绪应激可以促使人与猴的颈动脉粥样斑块数量与大小均有显著的增加，而给予各种行为干预手段，如改变饮食结构、适当运动、心理放松、戒烟少酒等防治措施，可以明显减少颈动脉粥样斑块的数量与大小。64n因此，可以说，心理社会应激对心血管事件的促发作用，绝不亚于高血压、高血脂、肥胖等传统的危险因素；通过心理行为治疗与药物的干预，可以有效的阻止心血管疾病的发生和发展。65 心理行为的治疗66n1、说理疏导法：是最基本的一种疗法，核心是说理，晓之以理，改变认知。n2、暗示疗法：医护人员的语言和行为有较强的暗示作用。n3、认知疗法（Cognitive the
24、rapy），这是Beck在60年代发展起来的一种心理治疗方法，首先要建立良好的医患关系，通过挖掘暴露病人的心理障碍，启发病人放弃不良的认识，以递进的认知行为训练来培养病人的应付能力，并逐步巩固疗效，预防复发。67n4、心理分析法：是专业性强的治疗，由心理师对病人进行耐心长期的引导，通过自由联想和释梦，将病人潜意识里的心理冲突，逐渐暴露出来。使之成为有意识的内容加以认识和引导，使病人改变认知，达到治疗的目的。电影（爱德华大夫）是心理分析法的一个典型例子。n5、系统脱敏法：类似药物脱敏，进行心理脱敏，如恐高症，广场恐怖症。68n6、冲击疗法：又称满灌或爆破疗法，与系统脱敏法相反，把危害最大，刺激最
25、强的情景放在第一位，使之无法逃避，最终使其症状消失。n7、预防疗法：说服有强迫性动作的患者，在想要进行强迫动作之前，向医师报告，并在医师的鼓励和监督下克制自己，不做强迫动作；初期，病人会出现焦虑和烦恼，继续下去就可缓解症状。69n8、厌恶疗法：应用厌恶条件反射，利用痛苦的条件刺激代替不良行为的快感，本法适用于戒烟、戒酒、戒毒。目前生产出了厌恶治疗仪，利用电刺激产生厌恶感，成功地治疗了多例露阴癖。n9、消极练习法：对吮吸手指，咬指甲、习惯性肌肉抖动、口吃等症状，可通过有意识地让其重复这些动作，不能停止，直到厌烦为止。70n10、自我控制法：1、自我监督，详细记录不适宜行为，如吸烟、酗酒、赌博、吸
26、毒，每周总结一次，看看是进步了还是加剧了。2、自我强化，对患者在自我控制成功一次，奖励一次，如烟量减少，奖励吃一餐，戒烟奖励旅途。n11、模仿法：通过示范，让病人模仿达到治疗目的，如怕狗，就要示范如何与狗接触，恐高就要示范登高。71n12、轻松疗法：通过种花草、钓鱼、养鸟、听相声、看喜剧、达到松驰的目的。n13、疏泄疗法：让病人倾诉发泄不满或苦恼、祈祷、心理咨询同理。n14、移情疗法：让病人转移注意力，培养一种情趣，如打麻将、绘画、跳舞、钓鱼等，抑制原来的苦恼或烦躁。72n15、音乐治疗：音乐的节奏、旋律、和音调的不同，可使人们兴奋、镇静、催眠，甚至于麻醉、止痛作用。n16、行为塑造法：通过逐
27、渐加量饮水和延长排尿时间，并用奖励巧克力作为强化作用，训练儿童的膀胱括约肌，达到治疗遗尿症的目的。73n17、行为矫正法：A型行为者容易发生冲动、发火、称为AIAI反应，即Aggravation（恼火）、Irritation（激动）、Anger（发怒）、Impatience（不耐烦）。矫正A型行为是要矫正这些不良的情绪反应。如：矫正冲动反应，可让舌头在咀里转30个圈再发言，就不易发火了。针对好胜心过强，要学会对所有认识的人微笑，学会说感激的话。7418.生物反馈疗法n 生物反馈是60年代开始发展起来的一种行为治疗技术。它借助于现代化的电子仪器放大我们观察不到的体内的生理过程（如心率、血压、体温
28、、肌电等），这些放大了的生理信息，通过视觉（灯光颜色）和听觉（声音）的形式显示出来。75n通过学习和训练，学会在一定范围内对内脏器官活动（如血压、心率、皮温、肌电等）的随意性控制，对偏离正常范围的内脏器官活动加以纠正，恢复内环境的稳态，达到防治疾病的目的。76适应症n1、原发性高血压、紧张激动和劳累引起的心绞痛、心律不齐、雷诺氏症、受体高敏、二尖瓣脱垂症等。n2、植物神经功能失调：潮红、发热、心慌、胸闷、出汗、发抖等。77n3、神经衰弱、失眠、偏头痛、面肌痉挛、书写痉挛等。n4、焦虑、抑郁、恐怖、紧张、强迫等心理障碍。78n5、呼吸系统：过敏性鼻炎、高通气综合症、神经性咳嗽等。n6、消化系统：功能性消化不良、肠易激症、神经性呕吐、神经性呃逆、神经性厌食、神经性嗳气等。79n7、内分泌代谢系统：糖尿病、神经性低血糖、甲亢、心因性烦渴等。n8、口腔：心因性舌痛、心因性牙痛、顳颔关节痉挛等。n9、泌尿生殖系统：神经性尿频、遗尿症、原发性性功能障碍等。n10、妇产科：经前紧张症、更年期综合症、孕妇焦虑症、扎管综合症。80
