1、湖南省人民医院湖南省人民医院 朱华波朱华波 2013 2013年年9 9月月一、三级综合医院评审标准解读 共设置共设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指标条标准与监测指标章章节节条条款款 核心条款（）核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648 第
2、七章共第七章共6节节36条监测指标，用于对医院运行、医疗条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价质量与安全指标的监测与追踪评价落实以病人为中心推进质量安全管理强调执行与风险防范能力杜绝假大空虚医院质量管理组织架构健全组织、人员职责分工明确组织目标一致、阶段目标明确体现全员参与、团队协作体现集思广益、共同决策体现痕迹管理，即时记录遵循循证原理PDCA运用质量管理技术工具、注重数据分析强调过程与结果相结合的双向指标 建立科室质量管理团队，其核心成员为科室主任、护士长、质量控制人员 明确质量管理团队成员职责分工 制订质量管理计划目标 建立科室必备资料目录 实施痕迹管理改进改进(
3、improve)(improve)计划计划（planplan）学习学习(study)(study)实施实施(do)(do)PDSIPDSI循环循环三级综合医院评审方法解析三级综合医院评审方法解析A AB BC CD D优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管，有结果有机制，能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDSIPDSPD仅P 或全无 医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册 全院职工花名册、人员分类、技术职称全院职工花名册、人员分类、技术职称 科室设置、中层以上干部聘任文件科室设置、中层以上干部聘任文件 党政班子会议记录党政班子会议记录 医院建设五年
4、规划、三年工作计划、总结医院建设五年规划、三年工作计划、总结 大型仪器设备清单、配置分布大型仪器设备清单、配置分布 三年财务报表、职工工资奖金分配三年财务报表、职工工资奖金分配 各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责 科室设置、业务开展、技术准入、工作流程科室设置、业务开展、技术准入、工作流程 床位设置、人员配备、人员资质、医护排班床位设置、人员配备、人员资质、医护排班 设备完好、使用记录、安全防护、维护保养设备完好、使用记录、安全防护、维护保养 制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录 对医院建设规划、计划知晓度对
5、医院建设规划、计划知晓度 对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度 全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况 职工对职工对“三重一大三重一大”信息知晓情况信息知晓情况 理论考：临床医疗、护理理论考：临床医疗、护理 技能考：各类操作要求与掌握技能考：各类操作要求与掌握 设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等 急救考：心肺复苏、插管、静脉开放急救考：心肺复苏、插管、静脉开放 管理考：核心制度、岗位职责、法律法规管理考：核心制度、岗位职责、法律法规 病案质量：住院运行、终末，门急诊病案质量：住院
6、运行、终末，门急诊 各类告知：知情同意、授权委托各类告知：知情同意、授权委托 “六本台账六本台账”：交班本、疑难病例讨论本、危重病：交班本、疑难病例讨论本、危重病 例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、差错登记本差错登记本 各类检查检验报告规范、人员资质、签名各类检查检验报告规范、人员资质、签名l 跨越多个服务项目患者跨越多个服务项目患者l 当日手术、有创操作或特殊检查者当日手术、有创操作或特殊检查者l 当日或第二天即将出院患者当日或第二天即将出院患者l 急诊救治患者急诊救治患者 患者追踪法患者追踪法 工作环节追踪法工作环节追踪法l 跨越多
7、部门的医疗行为跨越多部门的医疗行为l 各类信息传递、交接、记录各类信息传递、交接、记录l 应急预案流程启动应急预案流程启动包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果工作效益、患者负担、资产运营、科研成果 医院运行基本监测指标（七方面）医院运行基本监测指标（七方面）住院患者医疗质量与安全监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标l 住院重点疾病住院重点疾病1818类总例数、死亡例数、再入院数、类总例数、死亡例数、再入院数、平均住院日及平均住院费用平均住院日及平均住院费用l 住院重点手术住院重点手术1818类总例数、死亡例数、再次手术
8、数、类总例数、死亡例数、再次手术数、平均住院日与平均住院费用平均住院日与平均住院费用l 麻醉指标（麻醉指标（6 6项）项）l 手术并发症与患者安全指标（手术并发症与患者安全指标（8 8项）项）单病种质量指标（单病种质量指标（8 8个）个）重症医学（重症医学（ICUICU）质量监测指标（）质量监测指标（8 8项）项）合理用药监测指标（合理用药监测指标（5 5项）项）医院感染控制质量监测指标（医院感染控制质量监测指标（4 4项）项）一、质量与安全管理组织一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理四、临
9、床路径与单病种质量管理 与持续改进与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十四、精神科疾病的管理与持续改进
10、（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十
11、五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量安全管理具体实施方法二、医疗质量安全管理具体实施方法考核标准考核标准工作记录工作记录医疗质量安全管理具体实施方法医疗质量安全管理具体实施方法制定了一个计划医疗质量安全管理具体实施方法医疗质量安全管理具体实施方法完善院级院级质量改进与病人安全的管理层级完善完善两个层级两个层级完善科级科级质量改进与病人安全的管理层级医疗
12、质量安全管理具体实施方法医疗质量安全管理具体实施方法按照“院科二级院科二级”的组织管理原则。医院成立医疗质量改进与病人安全医疗质量改进与病人安全委员会委员会。院长为医疗质量管理第一责任人，领导本院的医疗质量管理和决策；分管副院长负责具体管理工作。医疗质量改进与病人安全委员会负责制定医疗质量改进与病人安全计划并组织实施。主任委员副主任委员民众代表医务部医技部门医疗部门职能后勤部门人大代表政协委员病人代表社会媒体公益人士医务部主任、医务部各办主任、高管专家门诊部主任、临床科室3-6名成员、医技科室1-3名成员、护理部、后勤服务部、财务部、信息中心、设备采购部、医保农合办、基建办、保卫办等 医疗质量
13、安全管理具体实施方法医疗质量安全管理具体实施方法医疗质量改进与病人安全计划是注重全过程管理、环节质量控制、全员参与的一种全面质量管理模式。建立完善医疗质量管理组织体系、制度建设及执行体系、评估考核体系、信息报告监测预警干预体系、教育培训体系、质量安全文化发展体系、医疗风险防范体系和快速反馈协调处理体系医疗质量安全管理具体实施方法医疗质量安全管理具体实施方法1 14.2.2.1 医院制度医院制度2 24.2.2.2 医疗质量管理制度（核心制度）检查记录医疗质量管理制度（核心制度）检查记录3 34.2.2.3 临床技术操作规范和指南检查记录临床技术操作规范和指南检查记录4 44.2.3.1 三基理
14、论培训及考试记录三基理论培训及考试记录5 54.2.7.1 医疗质量控制信息化检查记录医疗质量控制信息化检查记录6 64.3.1.1 依法开展诊疗活动检查记录依法开展诊疗活动检查记录7 74.3.2.1 医疗技术管理制度检查记录医疗技术管理制度检查记录8 84.3.3.1 医疗技术风险预警检查记录医疗技术风险预警检查记录9 94.3.3.2 新技术准入与风险管理新技术准入与风险管理10104.3.5.1 高风险技术操作授权制度高风险技术操作授权制度11114.3.5.2 资格许可授权程序及考评标准资格许可授权程序及考评标准12124.5.1.1 依法为患者提供病情评估检查记录依法为患者提供病情
15、评估检查记录13134.5.2.1 临床诊疗指南检查记录临床诊疗指南检查记录14144.5.2.2 大型设备检查阳性率分析评价大型设备检查阳性率分析评价15154.5.2.3规范使用抗菌药物月分析规范使用抗菌药物月分析16164.5.2.3 疑难危重患者恶性肿瘤患者实施多学科综合诊治检查记录疑难危重患者恶性肿瘤患者实施多学科综合诊治检查记录17174.5.4.1 院内会诊管理制度检查记录院内会诊管理制度检查记录18184.5.4.2 外出会诊管理制度检查记录外出会诊管理制度检查记录19194.5.5.1 临床诊疗工作指南检查记录临床诊疗工作指南检查记录20204.5.5.2 新制定的诊疗指南培
16、训相关人员检查记录新制定的诊疗指南培训相关人员检查记录21214.5.6.1 出院指导与随访检查记录出院指导与随访检查记录22224.5.6.2 特定患者定期随访检查记录特定患者定期随访检查记录23234.5.7.1 质量与安全管理小组及工作质量与安全管理小组及工作24244.5.7.5对住院时间超过对住院时间超过3030天的患者的管理与评价天的患者的管理与评价检查记录检查记录25254.6.1.1手术分级管理授权管理制度检查记录手术分级管理授权管理制度检查记录26264.6.1.2 定期手术医师能力评价与再授权定期手术医师能力评价与再授权27274.6.2.1 术前讨论制度检查记录术前讨论制
17、度检查记录28284.6.4.1 重大手术报告审批重大手术报告审批29294.6.4.2 急诊手术管理措施检查记录急诊手术管理措施检查记录30304.6.5.1 手术预防抗菌药物临床应用制度检查记录手术预防抗菌药物临床应用制度检查记录31314.6.6.2 手术离体组织病理学检查及记录手术离体组织病理学检查及记录32324.6.8.2 手术科室质量与安全考核记录手术科室质量与安全考核记录33334.6.8.3 非计划再次手术监测分析检查记录非计划再次手术监测分析检查记录医疗质量安全管理与持续改进记录本医疗质量安全管理与持续改进记录本1.科室按照医院医疗质量改进与患者安全计划的实施要求，成立以科
18、主任为组长的医疗质量改进与患者安全管理小组，并设有质量安全管理专员。2.本质量控制记录本由个科室主任负责，并指定各相关人员填写。3.每年度科室根据医院指标及前年度管理及改进效果，制定年度质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。科室根据医院的医疗质量控制重点内容及前一月管理及改进效果，制定科室内每月医疗质量控制重点内容。4.医疗质量改进与患者安全管理小组参照医院规章制度及职能部门检查整改意见管理改进科室医疗质量，规范化各种医疗行为，达到患者安全目标。5.日常科室质量安全控制记录要求一周1次或以上，并做好记录，根据存在问题制定相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，科主任审阅后签字。如存在较重大
19、医疗差错隐患/或发生较重大医疗差错及以上严重情况，随时进行检查分析，提出整改措施，予以执行后评价，记录改进过程。6.月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写月质量控制总结，科主任签字后提交医务部审查。7.每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。医疗质量安全管理具体实施方法医疗质量安全管理具体实施方法医疗质量安全无间隙监控模式医疗质量安全无间隙监控模式医疗质量安全管理具体实施方法医疗质量安全管理具体实施方法 医务部多个职能部门定期不定期走进临床，对医疗质量安全医务部多个职能部门定期不定期走进临床，对医疗质量安全进行专项巡查，发现问题，现场指出、追踪整改。进行专项巡查，发现问题，现场指出、追踪
20、整改。全年共组织院长查房30多次、全院医疗质量巡查、节前查房、夜查房共计300余次。整改问题300余个，极大的保障了临床医疗质量与安全。平时巡查暗访重点放在：知情同意书、首诊负责制、院内外会诊、值班交接班、危重症患者抢救制度。医疗质量安全管理具体实施方法医疗质量安全管理具体实施方法湖南省人民医院湖南省人民医院医疗质量安全管理具体实施方法医疗质量安全管理具体实施方法三、医疗质量安全管理评审重点内容三、医疗质量安全管理评审重点内容 领导小组、工作小组、工作网路领导小组、工作小组、工作网路 层层动员、通报进程、强化要求层层动员、通报进程、强化要求 建立工作小组例会制度，推进迎评工作建立工作小组例会制
21、度，推进迎评工作 院科二级管理，实行责任制院科二级管理，实行责任制 制订工作计划，明确时间结点制订工作计划，明确时间结点 分解工作任务，明确责任部门、责任人分解工作任务，明确责任部门、责任人 逐条对照，自查整改，不留盲点逐条对照，自查整改，不留盲点 组织自我评审（试评审），促进迎评工作组织自我评审（试评审），促进迎评工作 将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片，将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片，人手一份人手一份 加强加强“三基三基”培训，明确重点人员、重点科培训，明确重点人员、重点科 室（部门）、重点项目内容室（部门）、重点项目内容 组织模拟考试，提高适应能力组织模拟考试，提高适应能力 标明
22、制订、修订、新订日期（院、科二级）标明制订、修订、新订日期（院、科二级）制度（流程）名称、目录、页数清晰明了制度（流程）名称、目录、页数清晰明了 形成系列丛书，各部门、各科室均配备形成系列丛书，各部门、各科室均配备 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手重点制度、流程分别印制小手册下发，人手 一册一册 岗位（特种）与资质要求相符岗位（特种）与资质要求相符 医疗文书与资质要求相符医疗文书与资质要求相符 排班、值班与资质要求相符排班、值班与资质要求相符 相关证书与人员相符相关证书与人员相符 重点学科建设情况重点学科建设情况 其他学科建设情况其他学科建设情况 病种收治及质量指标病种收治及质量指标 新
23、技术、新项目开展情况新技术、新项目开展情况 近年来进行了那些院内改革（体制、机制、近年来进行了那些院内改革（体制、机制、制度、措施等）制度、措施等）便民服务，方便就医举措及成效便民服务，方便就医举措及成效 专项活动开展情况（临床路径、抗菌素合理专项活动开展情况（临床路径、抗菌素合理 使用，优质护理服务工程等）使用，优质护理服务工程等）规定动作外的其他自选动作规定动作外的其他自选动作 成立专门接待小组，细化分工、分头负责成立专门接待小组，细化分工、分头负责 设总指挥设总指挥1 1人，全面掌控人，全面掌控 明确行走路线、接待地点、陪同引领人员明确行走路线、接待地点、陪同引领人员 全员培训，做到环境
24、整洁、接待有序、态度全员培训，做到环境整洁、接待有序、态度 热情大方热情大方提问应对必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。提问应对 在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。科室主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题
25、，这样有机会使员工有正确的回答，因为检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。模拟案例应对 要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。模拟案例应对 被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评
26、审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。模拟案例应对 时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。会诊医务人员到场，要大声说“我是科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。模拟案例应对 案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。口头医嘱要复述，操作完成要报告“医生（护士），已完成”。各后勤保障部门，包括设备、采购、后勤、信
27、息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。资料审查应对 科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有 不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。对全院职工的应检要求牢记岗位职责，医务人员重点注意。熟知本岗位质量标准和改进的方法。知晓评审标准中本岗位的主要内容和要求。参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度100%。对全院职工的应检要求仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。全员正确掌握灭火器的使用方法。全员正确掌握心肺复苏技术（分类）。全员正确掌握六步洗手法。全员熟知医院愿景、精神、院训、核心价值观、服务理念。全院熟知三重一大院务公开内容，发展规划及年度工作计划等。
