1、三级中医医院评审细则三级中医医院评审细则医务科医务科 综合服务能力综合服务能力 内内 容容 导导 览览基本要求和医院服务基本要求和医院服务患者安全患者安全医疗质量医疗质量核心指标核心指标基本要求和医院服务（5）医院设置、功能和任务（3）医院服务持续改进（1）应急管理（1）医院设置、功能和任务 1.1.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（3分）1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目，开展或举办多种形式社会公益性活动。1.1.
2、1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。医院设置、功能和任务 1.1.2.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划和所在区域医疗机构设置规划要求。（1分）医院设置、功能和任务 1.1.3医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。（1分）医院服务持续改进（15）诊疗环境（8分）急诊管理（3分）投诉管理（2分）院内服务（2分）医院服务持续改进 1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施。（8分）1.2.1.1改善诊
3、疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。1.2.1.2开展预约诊疗服务，提高患者预约就诊比例；开设晚间门诊和节假日门诊，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务；完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准；为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。1.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好1.2.1.4评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势医院服务持续改进 1.2.2急诊绿色通道管理规范，危急重症患者得
4、到及时救治。（3分）1.2.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。1.2.2.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费。1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。医院服务持续改进 1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2分）1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。1.2.3.2建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医
5、疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。医院服务持续改进 1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（2分）应急管理（10分）承担任务（2分）救援防控（2分）应急组织（2分）预案机制（2分）培训演练（2分）应急管理 1.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（2分）1.3.1.1主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病
6、播散。1.3.1.2有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。应急管理 1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（2分）1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
7、应急管理 1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分）1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。应急管理 1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（2分）1.3.4.1医院有完善的应急指挥系统，各类应急预案完善，有完备的应急响应机制。1.3
8、.4.2有信息报告和信息发布相关制度。应急管理 1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（2分）1.3.5.1医院有应急培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训并组织考核。1.3.5.2医院每年开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练、重大突发事件医院内、外联合应急演练、突发大规模传染病爆发等的综合演练。1.3.5.3 相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。患者安全（30分）核对制度（11分）核查制度（6分）上报制度（8分）防范意外（5分）患者安全 2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.1对就诊患者实行唯一标识管理（医保卡、新型农村合作医
9、疗卡编号、身份证号码等）。2.1.2执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。患者安全2.2确立手术安全核查制度。（6分）2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。2.2.2建立手术部位识别标示制度与工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
10、患者安全 2.3建立临床“危急值”和主动报告医疗安全（不良）事件制度。（8分）2.3.1建立“危急值”报告制度与工作流程，医技部门有“危急值”项目表，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示危急值。2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。患者安全 2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、
11、坠床管理的相关制度、预案和处理流程及报告制度。2.4.2制定压疮风险相关制度、预案和处理流程，实施预防压疮的有效护理措施。医疗质量（200分）医疗质量管理组织与制度（15分）医疗技术管理（15分）医技科室质量管理（55分）其他科室质量管理（100分）病历管理质量（15分）医疗质量管理组织与制度 3.1.1合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（4分）3.1.2有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（2分）3.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安
12、全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（6分）3.1.4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（3分）医疗技术管理（15分）3.2.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（4分）3.2.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。3.21.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。有医学伦理审核的回避程序。医
13、疗技术管理 3.2.2医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，临床应用新技术按规定报批。（2分）医疗技术管理 3.2.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（3分）3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。3.2.3.2有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。医疗技术管理 3.
14、2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（6分）3.2.4.1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。3.2.4.2对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。医技科室质量管理（55分）临床检验质量管理（20分）病理质量管理（15分）医学影像质量管理（20分）临床检验质量管理（20分）设备设施（4分）安全流程（5分）质量控制（1分）审核制度（3分）沟通服务（1分）质控室内（2分）其他科室质量管理（100分）
15、手术治疗管理（15分）麻醉治疗管理（15分）重症医学科管理与持续改进（20分）感染性疾病管理(15分)输血管理与持续改进（20分）医院感染管理(15分)病历质量管理（15分）3.5.1 按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作，病案管理人员中非相关专业的人员比例50%。配备相应的设施、设备。（2分）病历质量管理 3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（4分）3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。3.5.2.2每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性
16、别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。3.5.2.3患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科90，有未归病历追踪记录。病历质量管理 3.5.3有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（6分）3.5.3.1有病历书写质控管理目标：新员工岗前病历书写培训覆盖100%，考核合格率100%；住院医师病历检查覆盖率100%；年度住院病案检查率70%；病历甲级率90%；无丙级病历。3.5.3.2有病历书写质控管理制度及记录。3.5.3.3有病历书写质控管理体系，主持病案质控管理人员具备主治医师以上资格且有5年以上住院病人临床工作经历。3.5.3.4有病历书写质
17、控管理持续改进措施。病历质量管理 3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（3分）3.5.4.1病案编码人员资质符合要求。3.5.4.2采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码。3.5.4.3病案库管理体系符合要求。综合服务功能核心标准 核心标准一：核心标准一：明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。核心标准二：核心标准二：
18、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。核心标准三：核心标准三：建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。核心标准四：核心标准四：实行“首诉负责制”，设立专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。综合服务功能核心标准 核心标准五：核心标准五：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。核心标准六：核心标准六：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。核心标准七：核心标准七：严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接
19、获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示危急值。核心标准八：核心标准八：建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。综合服务功能核心标准 核心标准九：核心标准九：对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。核心标准十：核心标准十：有“非计划再次手术”的监测、反馈、整改和控制体系。核心标准十一：核心标准十一：有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的
20、恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。核心标准十二：核心标准十二：重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。综合服务功能核心标准 核心标准十三：核心标准十三：开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。核心标准十四：核心标准十四：按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。核心标准十五：核心标准十五：有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。核心标准十六：核心标准十六：采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-
21、3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。综合服务功能核心标准 核心标准十七：核心标准十七：有药品不良反应报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和不良事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。核心标准十八：核心标准十八：按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。核心标准十九：核心标准十九：临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。核心标准二十：核心
22、标准二十：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。综合服务功能核心标准 核心标准二十一：核心标准二十一：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。核心标准二十二：核心标准二十二：有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。核心标准二十三：核心标准二十三：建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。核心标准二十四：核心标准二十四：医院对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督
