1、山东大学第二医院医务部 刘书红2013年8月1 一、医疗安全的重要性二、评审细则对医疗安全的要求三、评审细则安全条款解读及准备四、工作体会2n自古以来就是人类追求的目标之一；n现代人类社会活动的前提和基础；n国家安全和社会稳定的基石；n经济和社会发展的重要条件；n人民安居乐业的基本保证；n建设“以人为本”和谐社会必须解决的重大战略问题。31.医疗安全是医疗质量的保障、前提和最基本的要求及集中体现，也是医疗管理水平、技术水平和服务水平的集中体现。安全是最大的效益，没有医疗安全就谈不上医疗质量和医疗服务。2.医疗安全是患者选择医院的重要指标。3.医疗安全是保证病人权利得以实现的重要条件。4 医疗服
2、务是一个涉及人的健康与生命的特殊行业，它既是高技术含量的行业，也是一个高风险的行业，客观存在的医疗风险，贯穿于病人就医、诊断、治疗和康复的全过程，医疗服务的高风险是对医患双方而言的，患者承担的是诊断治疗不确定而可能发生的病情恶化、残疾甚至死亡等“健康风险”，医生承担的是经主观努力却难以达到预期目的的“职业风险”，因此医疗安全责任重大。风险是可能，安全是结果。医院质量管理的重点是要规避医疗风险，追求医疗安全。5医疗安全是病人在诊疗过程中，不发生允许范围内以外的心理、肌体结构、组织器官功能障碍或死亡。即病人在医院诊疗过程中，没有发生因医疗机构及其医护人员责任心不强、技术过失、医疗设备问题、管理不善
3、等单一或众多原因引起的医疗缺陷，造成病人病情、身体、心理和精神不利影响或损害等后果。允许范围：由于病人病情异常或体质特殊，现有医学科学技术条件下尚无法预料或不能防范的医疗意外。6 病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医疗管理过失等原因而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全。7标准共设置7章73节378条标准与监测指标 其中设立“核心条目”共48条，用“”表达；涉及安全的条款共14节36条标准与监测指标，其中核心条款7条。医疗安全单独成章8名称章节条款核心条目（重点）第一章 坚持医院公益性1631334第二章 医院服务18（3）33（9）
4、385（3）第三章 患者安全11025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进127（1）163（1）37927第五章 护理管理与质量持续改进1530532第六章 医院管理111601076合计66734263648项项目目类别类别第一章至第六章基本第一章至第六章基本标标准准 其中核心其中核心标标准准C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%91、患者的合法权益（2.6.1-2.6.5）2、投诉管理（2.7.1-2.7.4）3、就诊环境管理（平安医院）（2.8.6）4、确立查对制度，识别患者身份（3.1.1-
5、3.1.4）5、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（3.2.1-3.2.3）6、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（3.3.1-3.3.3）7、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（3.4.1-3.4.2）8、特殊药物的管理，提高用药安全（3.5.1-3.5.2）9、临床“危急值”报告制度（3.6.1-3.6.2）10、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（3.7.1-3.7.2）11、防范与减少患者压疮发生（3.8.1-3.8.2）12、妥善处理医疗安全（不良）事件（3.9.1-3.9.3）13、患者参与医疗安全（3.10.1-3.10.2）14
6、、建立医疗风险防范确保患者安全的机制（4.2.4）10（一）保障患者合法权益：（一）保障患者合法权益：关键点解析：关键点解析：1、相关制度健全：医患沟通制度、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、患者知情同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育制度、应用保护性约束管理制度、患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度、压疮风险评估、报告与管理办法、患者“腕带”身份识别办法等。2、组织患者合法权益维护的专题培训，提高医务人员对患者合法权益的知晓率。3、职能部门对患者权益维护工作进行督导、总结、反馈并提出改进措施；114、医务人员在医疗工作中能充分尊重患者的知情权、选择权、隐私权及
7、民族习惯和宗教信仰等。1）侵权责任法第55条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任2）告知对象：一般情况下（意识清醒、能签字），应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其配偶、直系成年亲属、近亲属签字，没有亲属、近亲属的，由其关系人签字（同时有“授权委托书”，患者签字按手印，一般为右手食指）；
8、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。3）在手术过程中出现临时变更手术内容或方式的情况：应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意12标准解读：标准解读：2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者
9、的合法权益。支撑材料：1、相关制度：医患沟通制度、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、患者知情同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育制度等；2、医务人员明确告知时间、告知对象、告知内容、告知方式；3、医务人员掌握患者合法权益的内容。13【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。支撑材料：1、各种知情同意书的填写；2、职能部门的督导材料及相关改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。支撑材料：1、患者满意度调查及总结资料；2、医疗投诉率总结分析资料。14
10、2651保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【】1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。支撑材料：1、相关制度：关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、关于满足特殊需要患者需求的管理规定、患者知情同意告知制度、住院病历安全管理规定等制度2、门诊及病房：男女病人分开住院，安置床围，不外泄患者资料；门诊独立诊室3、医疗质量检查记录材料4、食堂开设清真窗口5、满足特殊需求患者的特需服务，备有懂外语和
11、民族语言的人员名单6、民族习惯知识培训学习15【】符合“”，并1能尽量满足患者特殊合理的需求。2有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。3有主管职能部门监督检查。支撑材料：1、食堂开设清真窗口、病区设置温馨驿站等；2、满足特殊需求患者的特需服务，备有懂外语和民族语言的人员名单3、医疗投诉管理制度，有专门部门统一接收患者投诉，并负责相关调查、处理，各部门配合，维护患者合法权益【】符合“”，并有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。支撑材料：1、医疗质量检查记录及总结16职能部门:1、修订、完善相关管理制度和流程；2、明确患者合法权益的内容并下发或张贴；3、明确需告知、谈话签字项目并下发；4、明
12、确民族风俗习惯和饮食习惯并下发；5、规范各类知情同意告知书（包含替代医疗方案）的填写；6、组织关于患者合法权益的培训，并资料完备；7、定期进行督导，保留督导材料；8、有患者满意度调查及分析总结等资料17科室：1、严格执行医院相关制度要求、尤其是知情同意告知、患者谈话等；2、组织人员参加医院相关培训；3、组织人员学习并掌握患者合法权益内容、知情告知内容及要求、民族习惯及饮食习惯知识。18（1）制度完善，职责明确 根据执业医师法、医疗事故处理条例及卫计委相关文件规定，结合等级评审标准细则要求，医院关于医疗投诉、纠纷管理制度至少应包括以下几点：1）定义明确，范围界定清楚：何为纠纷、何为事故；2）职责
13、明确：明确纠纷接待处理部门及职责，入口统一，可以由一个部门统一接待，再根据职责划分交办相关职能部门；3）纠纷处理基本流程明晰，能贯穿纠纷处理的始终；4）纠纷处理时限明确，几日内答复，多长时间内讨论等；5）纠纷发生后责任认定明确，奖惩有规定。19（2）、流程规范、时限明确并严格执行；（3）、组织医疗安全培训；人员要求：全体医务人员时间要求：至少一年两次培训内容：典型案例、法律法规、医患沟通等。20（4）、对重大及典型纠纷案例进行分析；对于医院发生的重大及典型纠纷（赔付案例及发生群体事件、影响较恶劣的纠纷等），科室和医院相关职能部门都应在一定期限内进行讨论（科室主任参加），分析纠纷发生原因，并有针
14、对性的制定整改措施，职能部门应在日常的检查督导过程中着重加强对整改措施落实情况的检查督导，体现医疗与安全管理的持续改进。21（5）、对医院发生的投诉纠纷定期通报 对医院发生的纠纷情况，要定期在全院通报，通报形式不限，可通过院务会、月会、科主任例会、院内办公网等多种途径进行；对于纠纷责任人，应在责任认定的基础上按照医院文件规定给予相应处罚，包括经济处罚和行政处罚。226、投诉、纠纷处理如何留下痕迹，如何体现处理的“全过程”；每一起投诉接待处理的过程因个案而有差异，但处理的阶段是一样的，即接待阶段、调查阶段、谈判阶段、收尾阶段、总结阶段。投诉资料可根据纠纷发生的时间顺序留下“痕迹”，体现过程：科室
15、预警表患者投诉表调查表讨论记录答复意见纠纷原因分析另纠纷处理过程中不可避免的存在反复，可在纠纷处理记录本中按照时间节点一一记录。232.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）【】1有专门部门统一受理、处理投诉。2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。支撑材料：1、设立专门部门（医患关系办公室、投诉办公司、法律法规部、医务部等）统一接受全院医疗投诉（可在制度及资料中体现）；2、有投诉处理制度和流程；3、投诉处理时限明确、并在投诉管理资料中体现（以对患者的首次
16、答复意见为准）。24【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。支撑材料：1、投诉管理制度明确体现首诉负责制、有完善的投诉协调处置机制（有部门之间协作处理纠纷的会议记录等）；2、有合乎要求投诉接待室（可提供照片）；3、有职能部门的督导记录、总结材料、改进措施资料（有投诉办公室的督导部门如质管办、医务部等对投诉管理工作的督导、总结及提出的改进措施等）；【】符合“”，并 持续改进有成效。支撑材料：投诉率分析252712 妥善处理医疗纠纷
17、。（）【】1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2有法律顾问、律师提供相关法律支持。3相关人员熟悉流程并履行相应职责。支撑资料：【C】1、医疗投诉管理相关制度；2、医疗投诉管理流程；3、法律顾问服务合同、医疗纠纷案例代理合同。26【】符合“”，并 1以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。支撑资料：1、纠纷相关培训材料：全院培训资料（医疗纠纷典型案例分析、“侵权责任法”等法律法规培训等）；科室培训资料、网络学习资料等；2、职能部门对科室培训的督导资料。【】符合“”，并 1建立发言人制度。2持续改进有成效。支撑资
18、料：1、新闻发言人制度；2、医疗投诉发生率统计。27272公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。【】1通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。2有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3规范投诉处理程序。支撑材料：1、在门诊、病区显要处公布投诉有关信息（提供公示照片）；2、医疗投诉登记本、投诉资料档案1份示例；3、医院医疗投诉管理流程。28【】符合“”，并建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。支撑资料：1、可备1-2年投诉档案材料备查，包括列表及明细。【】
19、符合“”，并定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。支撑资料：1、医疗纠纷总结（季度、年度）；2、重大纠纷分析；3、医院会议（月会、科主任例会）分析资料。29273根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。【】1建立患者及员工投诉渠道。2有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。材料目录：1、投诉渠道：监察室投诉、院长信箱、院长接待日、建言献策；2、医疗投诉处理记录本、医疗投诉管理档案示例；3、投诉调查反馈记录，整改措施及落实情况示例（如针对服务流程的改善等）。30【】符合“”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作
20、评价相结合。支撑材料：1、医院与投诉管理相结合的相关制度（如：质量管理文件、绩效考核文件、评优选先文件、医师考核晋升文件等）；2、上述文件落实资料示例。【】符合“”，并通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。支撑材料：满意度调查资料，可以是对医院整体的评价，也可以是对某一项服务的评价。312741 对员工进行纠纷防范及 处理的专门培训，有记 录。【】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。【】符合“”，并 开展典型案例教育。【】符合“”，并 有培训效果评价。支撑资料：1、培训资料：培训计划、培训通知、培训签到、培训课件、培训照片、培训总结；2、培训
21、效果：投诉率降低、满意度提高。32职能部门：1、制定投诉管理制度、重大医疗纠纷应急处置预案和流程并下发、张贴；2、制定医疗投诉管理年度工作计划；3、对投诉档案资料进行归类整理，每一例投诉均做到档案资料完备（预警资料、患者投诉资料、医院调查资料、会诊讨论资料、答复资料、纠纷分析资料、对纠纷责任认定及处罚资料）；4、投诉登记记录本完整，体现投诉全过程；5、统一科室医疗纠纷登记内容、格式；6、对重大医疗纠纷进行原因分析；7、定期对投诉管理工作进行总结；8、定期组织投诉纠纷专题会议，对发生的纠纷进行全院通报；9、组织全院医疗纠纷防范、典型案例培训，培训资料完整；10、按要求公示投诉电话等内容。33科室
22、：1、严格落实医院相关管理制度，医务人员熟知医院纠纷处理流程和发生重大医疗纠纷时的处理流程；2、科室对于发生的医疗投诉有完整登记；3、科室对重大医疗纠纷有讨论分析，制定改进措施并落实；4、组织人员参加全院相关培训，重点科室（急诊科、骨科、产科、重症医学科、儿科等）根据专业特点组织科室培训。34关键点解析：1、医疗安全（不良）事件管理制度1）定义：医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2）四个级别：警告事件、不良事件、未造成后果事件、隐患事件
23、3）三个途径：书面报告、网络报告、紧急电话报告4）两个原则：非惩罚性、激励机制5）一个入口：全院统一入口，由指定部门收集、核查不良事件，并完成数据上报工作 352、分析不良事件，制定防范措施 不良事件报告的目的之一，即可有效避免医疗缺陷，及时发现安全隐患，避免不良后果的产生或进一步延伸，对上报的不良事件应在第一时间内核查，必要时提前介入。针对个案，科室、主管部门应提出处理意见。不良事件报告的目的之二，通过不良事件上报，发现整个管理系统存在的问题和不足，并有针对性的提出整改或完善，从而实现医疗质量的持续改进。3、网络上报达到标准要求（10；15；20）：上报数量以百张床位计算，可将指标细化到科室
24、或病区4、职能部门监管：1）科室针对不良事件是否进行了分析，是否提出了整改措施，整改效果如何？2）通过医疗质量与安全督查追踪科室是否有漏报；363.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（）1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10 件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。支撑材料：1、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，有网络、电话、书面报表等多种途径上报；2、相关培训资料；3、不良事件上报统计表，上报数量达到
25、要求；4、关于不良事件管理督导中知晓率抽查情况（随机抽查）。37【】符合“”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告15 件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。支撑资料：1、相关制度（明确指定部门）及不良事件收集、核查资料；2、不良事件上报资料、上报系统网络截图；3、对不良事件的分析材料；4、不良事件上报报表，报告数量达到要求；5、随机抽查员工知晓情况。38【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告20 件。3持续
26、改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。支撑材料：1、医疗安全不良事件上报系统、查询系统截图；2、医疗不良事件报告表，报告数量达到要求；3、医院对不良事件上报采取的措施（涵盖整个报告流程）393921有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。【】1建立有医务人员主动报告的激励机制。2对不良事件呈报实行非惩罚制度。3严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。支撑材料：1、医疗安全（不良）事件报告制度（包含激励机制、非惩罚制度）：激励机制：医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，并给以物质奖励非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据
27、，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。2、重大医疗过失行为和医疗事故报告现已改为医疗安全事件上报系统，上报的内容范围更广，内容更多，数量要求与不良事件要求一致，属于不良事件范畴。4041【】符合“”，并1激励措施有效执行。2使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告。支撑材料：1、医疗不良事件总结2、提供报告系统截图，现场查看【】符合“”，并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。支撑材料：不良事件上报材料，现场查看423931定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。【】1定期分析安全信息。2对重大不安全事件进行根本原因分析。【】符合“”
28、，并1利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2对改进措施的执行情况进行评估。【】符合“”，并应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。支撑材料：1、重大事件分析（医疗安全不良事件分析，典型纠纷案例分析）；2、科主任例会、月会分析材料；3、医疗安全管理季度、年度总结材料；4、医疗质量与安全管理委员会会议记录；5、医疗安全专题会议会议记录；6、医院管理制度修订或补充规定等示例。43职能部门：1、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程；2、对上报的不良事件进行调查、分析、制定防范措施；3、组织相关培训和考核（知晓率）；4、对医院发生的不良事件进行网络直报；5、对
29、不良事件管理工作定期进行总结。科 室：1、落实相关管理制度，掌握流程及上报途径；2、积极上报不良事件；3、参加医院培训。44关键点解析：1、制度中明确邀请患者参与医疗安全的具体措施和流程：1）针对患者的疾病诊疗信息利用入院宣教，病情告知，工休座谈会等多种方式和机会等向患者（近亲属）提供相关健康知识的宣教，协助患方对诊疗方案的理解与选择。2）在手术切口（范围）标记时，请患方参与认定，手术、麻醉实施前再由手术医生，麻醉师、巡回护士执行最后确认程序。3）患者接受手术，有创诊疗操作前医务人员应主动邀请患方说出身份，并参与疾病诊断和部位、手术方式，操作项目的核对。4）标本采集、输血、药物使用等各类诊疗活
30、动时，请患方自报姓名，诊断和相关药物过敏或严重不良反应信息，医患双方主动查对。5）医务人员有责任教育经治的患者在就诊时必须提供真实病情，真实的诊疗信息，检查资料，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。456）采用多种形式和渠道向患者宣传用药安全知识，让患者了解用药的目的和不良反应，主动提供既往用药情况，留意核对药袋、输液瓶上的姓名、药名等，避免出错，及时提供与用药相关的病史如过敏史、糖尿病史等。7）各科室利用黑板报、宣传栏、专题讲座，工休座谈会等方式，患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识。鼓励患者参与医疗安全活动。2、职能部门应完善各项流程，并加强督导3、加强宣传和培训，形成邀请患者参与医疗
31、安全管理的氛围。46标准解读：31011针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。【C】1有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。【】符合“”，并患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。【】符合“”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。支撑材料：1 1、鼓励患者参与医疗安全的管理规定、知情同意告知制度、鼓励患者参与医疗安全的管理规定、知
32、情同意告知制度；2 2、患者健康教育制度、白求恩书架、科室宣传材料、宣传墙、妇产科：每周二对产妇、患者健康教育制度、白求恩书架、科室宣传材料、宣传墙、妇产科：每周二对产妇进行孕期知识讲座；乳腺沙龙、肾友会、糖尿病俱乐部进行孕期知识讲座；乳腺沙龙、肾友会、糖尿病俱乐部；3 3、就医咨询指南、就医咨询指南；4 4、医疗质量检查记录、医疗质量检查记录。4731021主动邀请患者参与医疗安全活动。【】1邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。【】符合“”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。【】符合“”，并患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。支撑材料：1、有邀请患者参与医疗安全管理的各类流程（患者身份识别流程等）；2、在适当的场合张贴安全用药知识宣传资料；3、医疗质量检查记录；4、不良事件报告率分析。48职能部门：1、完善制度，明确流程；2、加强培训；3、开展“病人参与医疗安全”的宣传活动，提供病人防范医疗差错的若干提示。科室：1、严格落实制度文件规定；2、定期组织患者座谈会等。49 1、走群众路线，全员参与；2、建立全过程、全方位、科学化的管理体系；3、防范为主，危机处理。5051
