1、循证医学基础知识循证医学基础知识前 言 循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，旨在帮助临床医师做临床决策之前，收集充分的、最佳的、科学的证据。在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。循证医学的兴起，标志着临床决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的证据阶段。2021/1/122参考书目 王家良主编循证医学北京：人民卫生出版社，2001 王吉耀主编循证医学与临床实践北京：科学出版社，2002 邓可刚主编循证医学证据的检索和与利用北京：人民卫生出版社，2003 王幼平主编循证医学北京：人民卫生出版社，20
2、02021/1/123讲 座 内 容 循证医学概论循证医学概论 信息（证据）检索信息（证据）检索 循证医学实践实例循证医学实践实例2021/1/124循证医学的定义 循证医学是指慎重、准确和明智地应用现有的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和愿望，将三者完美地结合，对患者作出医疗决策。2021/1/125定义的解释 证据及其质量是循证医学的关键。医生的个人专业技能和临床经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的病情状况和建立诊断的能力。患者的愿望是指患者所关心和期望的。2021/1/126循证医学定义循证医学定义最佳最佳证证 据据临床医生临床医生
3、临床经验和技能临床经验和技能循证医学循证医学患者的参与患者的参与2021/1/127循证医学的发展史：1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。1993年，成立了国际Cochrane协作网1996年，国际著名内科学家David L.Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良教授主编出版了中国第一部循证医学专著。2021/1/128Cochrane协作网性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、有对照的临
4、床试验的所有结果，并使其实现电子化，其文章的摘要可以在因特网可以免费查到，网址:http:/www.cochrane.org目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域的系统评价结果，给临床医生制定医疗决策提供最佳证据。2021/1/129网址:http:/www.cochrane.org2021/1/1210中国Cochrane中心 1997年成立，1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第13个参加国之一。13个参加国：英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国、美国、中国 总部：四川大学华西医学中心 网址：http:/ 2021/1/1211
5、网址：http:/2021/1/1212循证医学对未来医学的影响 促进临床决策科学化，避免资源浪费；促进临床医师素质提高，有利于终身自我继续教育，紧跟科学发展水平；促进临床科学研究的发展；促进临床教学训练水平提高；有利于卫生行政决策科学化；有利于患者监督医疗，保障自身权利。2021/1/1213实施循证医学应具备的基本技能（1）能提出问题;（2）能用计算机检索文献;（3）能解释证据，特别是对证据的研究方法进行评价，批判性地阅读文献;（4）定量推理技能（统计学知识）;（5）能作临床决策分析。2021/1/1214循证医学证据的分类按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依此降低)：一级：所有R
6、CT的系统评价或Meta分析；二级：单个的大样本 RCT三级：有对照组但未用随机 Trail四级：无对照的系列病例观察五级：个案报道、临床总结和专家意见2021/1/1215循证医学文献的类型 Cochrane reviews Systematic reviews Meta-analysis RCT（Randomize controlled trials)Review of effects or clinical trials2021/1/1216循证医学实践：结合临床经验和最佳证据对 患者进行临床决策的过程。循证医学实践的步骤五步曲：1、提出问题 2、检索证据 3、评价证据 4、临床决策 5
7、、后效评价 循证医学实践的前提：提出问题。循证医学的关键：证据及其质量 循循 证证 医医 学学 实实 践践2021/1/1217循证医学实循证医学实践践临床医生专业信息人员专业信息人员专业统计人员专业统计人员2021/1/1218最佳临床决策临床经验最佳证据最佳临床决策临床经验最佳证据 忽视临床经验，最佳的科研证据也可能被误用、错用。最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，要结合临床资料进行取舍。缺乏最好、最新的外部临床证据，临床医生可能采用过时的、陈旧的方法进行决策，结果是给病人造成损害。2021/1/1219循证医学实践的作用 临床实践模式的变革：由传统的经验医学模式-循证医学
8、模式。新的医学教育模式（PBL）的推广应用 PBL以问题为导向学习法（problem-based learning,PBL）就是拟定一个真实或虚构的情境，让学生自己去发掘里面的问题，共同讨论之后，再分头去查询数据，一起解决问题，并自己设订学习目标，从解决问题的过程中，达到学习目的。2021/1/1220经验医学经验医学(传统医学传统医学)与循证医学差异与循证医学差异传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统、全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心 患者为中心2021/1/1221循证医学信息检索循证医学信
9、息检索 通过网络医学数据库 检索 使用EBM专业 期刊 检索 使用EBM专业 指南 检索 使用EBM专业 网站 检索 2021/1/1222发现和提出问题发现和提出问题 提出问题提出问题确定检索词和检索工具确定检索词和检索工具 检索证据检索证据检索方法和过程检索方法和过程 检索结果的分析检索结果的分析 评价证据评价证据将得到的结论用运到实际将得到的结论用运到实际 临床决策临床决策循证检索步骤循证检索步骤 缺一不可！缺一不可！循证医学检索循证医学检索循证医学实践循证医学实践2021/1/1223EBM 常用的中文数据库常用的中文数据库中国知网：中国知网：万方数据：万方数据： 中文科技期刊数据库：
10、中文科技期刊数据库：中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库(CBM)(CBM)中国医院数字图书馆：中国医院数字图书馆： 院内网址：院内网址：172.17.9.158172.17.9.1582021/1/1224题名：循证医学：题名：循证医学：1998年年 6篇篇 2005年年-332篇篇2021/1/1225EBM 常用的外文数据库PubMed: www.pubmed.orgCochrane library:www.thecochranelibrary.orgOvid 数据库：http:/gateway- 的ebm检索方法1.利用利用 limits 限制文献类型限制文献类型 2.在检索输
11、入框在检索输入框:3.cochrane database syst rev”4.3.使用使用PUbMed service:5.2021/1/12272021/1/12282021/1/1229Cochrane library 主要资源The Cochrane Database of Systematic Reviews（Cochrane系统评价数据库，CDSR）The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness（疗效评价文摘数据库，DARE）The Cochrane Controlled Trials Register/CENTRAL（C
12、ochrane临床对照试验数据库和CENTRAL管理数据库，CCTRCENTRAL）The Cochrane Review Methodology Database（Cochrane系统评价方法学数据库，HTA）2021/1/1230Cochrane library 检索方法2021/1/12312021/1/1232Abstract（系统综述数的格式）（系统综述数的格式）Background 背景背景Objectives 目的目的Search strategy 检索策略检索策略Selection criteria 选择标准选择标准Data collection and analysis 数据
13、收集和分析数据收集和分析Main results 主要结果主要结果Authors conclusions 作者结论作者结论2021/1/1233Ovid 医学数据库 OVID公司是世界著名的数据库提供商，目前已包涵医学、生物等多领域数据库上百个，如 临 床 各 科 专 著 及 教 科 书（BookOvid）、循证医学（EBM）、MEDLINE、EMBASE以及医学期刊全文数据库（journalsOvid full Text）等。后者集中了上千种重要的医学期刊，其中最早的可回溯至1993年。2021/1/1234Ovid循证医学期刊及数据库期刊和数据库2021/1/1235Ovid数据库检索方法
14、 关键词 作者 题目 期刊 字段 限制检索2021/1/1236循证医学 期刊 循证医学杂志（循证医学杂志（Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine，EBMEBM）双月刊）双月刊 由由BMJBMJ和美国内科医生学院（和美国内科医生学院（American College of American College of Physicians ACPPhysicians ACP）联合主办。为医疗卫生工作者提供外）联合主办。为医疗卫生工作者提供外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。美国内科医生学院杂志（美国内科医生学
15、院杂志（ACP Journal ClubACP Journal Club）双月刊，双月刊，由由ACPACP和美国内科协会（和美国内科协会（ACPACPAmerican Society American Society of Internal Medicineof Internal Medicine，ASIMASIM）联合主办。旨在通过筛）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、预后和卫生经济学等医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、预后和卫生经济学等方面的重要进展。方面的重要进展。循证护理杂志（循
16、证护理杂志（Evidence-Based NursingEvidence-Based Nursing）季刊，季刊，由英国皇家护士学院和由英国皇家护士学院和BMJBMJ联合主办。是一个提供与联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。循证卫生保健杂志（循证卫生保健杂志（EvidenceEvidenceBased Health CareBased Health Care）季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健、组织和管理方面的最佳证据。供健康保健、组织和管理
17、方面的最佳证据。2021/1/1237循证医学期刊 中文循证医学专业期刊：中国循证医学杂志 月刊，有四川大学华西医院主办，是国内第一种循证医学专业杂志。循证医学 双月刊，有广东省医院和中山大学第三医院主办。2021/1/12382021/1/12392021/1/1240循证医学指南 国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）由美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。-(http:/www.guideline.gov)加拿大医学会临床实践指南 http:/www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml 指南（Gu
18、idelines）由英国牛津的医学科学研究院制作。2021/1/12412021/1/12422021/1/1243循证医学指南 中文指南：目前没有整合的网站。中国脑血管病防治指南-主编饶明俐教授 中国高血压防治指南 中国丙型肝炎防治指南 中国糖尿病防治指南 慢性乙肝防治指南 血脂防治指南 医学空间：临床实践指南 103个 http:/ 循证医学最佳证据循证医学最佳证据-指南指南-制作依据制作依据“中国高血压防治指南中国高血压防治指南”（修订本，（修订本，20052005）中：）中：RCT 27RCT 27个，涉及的个，涉及的 RCT RCT 4545个个“急性心肌梗死诊断与治疗指南急性心肌梗
19、死诊断与治疗指南”（20012001）中：）中：RCT 18RCT 18个，涉及的个，涉及的 RCT RCT 1818个个“慢性心力衰竭治疗建议慢性心力衰竭治疗建议”（20022002）中：）中：RCT 31RCT 31个，涉及的个，涉及的 RCT RCT 7171个个“中国高血压防治指南中国高血压防治指南”（19991999）中：）中：RCT 11RCT 11个，涉及的个，涉及的 RCT RCT 1313个个2021/1/1246阅读/检索文献流程 循证医学：（系统、更新速度快）指南 系统综述 RCT 临床试验 病例报道 传统医学：专著/教科书 综述 一般论文 专家意见2021/1/1247
20、循证医学的网络资源 教育部循证医学网上合作中心：http:/ 中山大学分中心：（广州中心）http:/ 中医循证中心：（北京中心）http:/ EBM http:/ -网络资源网络资源 Cochrane协作网：http:/www.cochrane.org Cochrane图书馆 http:/ Sumsearch网站(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm)TRIP Database 网站http:/ Doctors Desk(英国国家保健服务系统)http:/drsdesk.sghms.ac.uk2021/1/1249SUMsearch 网址：http:/s
21、umsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm它最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助。可以同时对多个数据库进行检索：PubMed,NGC,Cochrane,AHRQ等数据库2021/1/1250SUMSearch网站2021/1/12512021/1/12522021/1/1253TIRP2021/1/1254TRIP检索结果2021/1/1255Doctors Desk2021/1/1256循证医学实践举例循证医学实践举例病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年 因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:慢性乙肝，肝硬化 胃镜发现“食管静脉中
22、度曲张”。2021/1/1257循证医学实践举例循证医学实践举例q提出问题：q 食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？q q 什么预防措施最好？2021/1/1258循证医学实践举例循证医学实践举例q寻找证据：q 检索了中国医院数字图书馆，q Cochrane图书馆，EMbace,q PubMed等电子信息资源。q 关键词:q 门脉高压，食管静脉曲张，预防措施q “portal hypertension”q “esophageal variceal bleeding”,q “medical and surgical prevention”.2021/1/1259循证医学实践举例循证医学实践举
23、例q 结 果：q(1)首次出血危险性（既往无出血史者）:q 破裂出血的发生率-4.4%q 首次出血的病死率-25%-50%q 首次出血的危险因子(risk factors)-q 肝功能损害程度q 曲张静脉的大小q 内镜下存在红色特征 q 肝静脉压力梯度值(HVPG)q 1.6kPa(12mmHg)2021/1/1260(2)预防首次出血的临床随机对照试验 分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想 Meta-分析（4项RCT）:出血的发生率明显降低(OR 0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果 Meta-分析（
24、20项临床试验）：各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性.2021/1/1261曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好 最新Meta-分析（5项临床试验）:首次出血 的OR(95CI)为0.36(0.260.50)，NNT 为4.1。受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好 Meta-分析（9项临床试验）:排除1项异质性研究后，减少出血的OR 0.54(0.390.74)，NNT：11。死亡率降低的 OR 0.75(0.571.06)。2021/1/1262循证医学实践举例循证医学实践举例q严格评价证据：q 用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果是文章的真实性和可
25、靠性都很好。2021/1/1263循证医学实践举例循证医学实践举例q应用证据：q 这个研究纳入的患者与该患者相似。医师将这些最新研究结果告知患者后，患者感到很满意。2021/1/1264防止初次出血的发生（结论）：防止初次出血的发生（结论）：1.受体阻滞剂受体阻滞剂:首选首选:便宜，简单，防止胃黏膜出血。便宜，简单，防止胃黏膜出血。2.曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术:安全的治疗安全的治疗,受体阻滞剂禁忌证或不能耐受受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施。患者的替代措施。3.分流手术分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病。预防出血，但增加病死率和肝性脑病。4.硬化剂治疗硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵疗效较差，费用昂贵,有潜在危险性。有潜在危险性。2021/1/1265 循证医学提高循证医学提高 临床实践能力临床实践能力 临床科研能力临床科研能力 临床思维能力临床思维能力 2021/1/1266循循 证证 医医 学学 因为需要而产生因为需要而产生因为使用而发展因为使用而发展 因为真实而不完善因为真实而不完善因为不完善才有继续发展的空间因为不完善才有继续发展的空间2021/1/1267 希望年轻医生 使用循证医学证据 指导临床实践 2021/1/12682021/1/1269谢谢观赏！2020/11/570
