1、上海市级医上海市级医上海市级医院转院转院转方式方式方式 调结构调结构调结构 转机转机转机制的制的制的实实实践与思考践与思考践与思考上海申康医院发展中心概况机构机构机构属性属性属性市政府设立的市政府设立的市政府设立的国有非营利性国有非营利性国有非营利性事业法人事业法人事业法人实行实行实行理事会领导理事会领导理事会领导下的主任下的主任下的主任负责制负责制负责制职职职责责责定位定位定位集团集团集团范围范围范围投资投资投资举办市级举办市级举办市级公立医院公立医院公立医院-市市市级公立医院国有资产投级公立医院国有资产投级公立医院国有资产投资、管理与运营资、管理与运营资、管理与运营的的的责任责任责任主体主
2、体主体-市政府市政府市政府办医的办医的办医的责任主体责任主体责任主体资产资产资产所属所属所属:242424家市级医院家市级医院家市级医院 4 4 4家新建郊区三级医院家新建郊区三级医院家新建郊区三级医院合作共建：合作共建：合作共建：101010家三甲医院家三甲医院家三甲医院医务人员医务人员医务人员 5.9 5.9 5.9 万人万人万人万人万人万人(29.2%)(29.2%)(29.2%)实际开放床位实际开放床位实际开放床位 3.653.653.65万张万张万张万张万张万张(30.3(30.3(30.3%)%)%)200520052005年上海率先实施年上海率先实施年上海率先实施“管办分开管办分
3、开管办分开”，推进市级公立医院体制机制改革，推进市级公立医院体制机制改革，推进市级公立医院体制机制改革上海申康医院发展中心自2005年成立之初，积极探索对市级医院实行绩效管理l 2006年起，连续9年组织实施市级医院院长绩效考核l 2013年起，连续3年组织医院实施内部绩效考核与分配制度改革l 2013年起，连续3年开展病种难度和手术难度绩效考核l 2013年起，连续3年公布病种绩效指标提 纲院长院长院长绩效绩效绩效考核考核考核010101绩效绩效绩效分配分配分配改革改革改革020202 030303体会体会体会与与与思考思考思考040404新探索新探索新探索:看大病看大病看大病解难症解难症解
4、难症医院院长绩效考核指标体系社会社会社会满意满意满意管理管理管理有效有效有效资产资产资产运营运营运营发展发展发展持续持续持续职工职工职工认可认可认可定量定量定量考核考核考核平安平安平安建设建设建设办院办院办院方向方向方向定性考核定性考核定性考核绩效绩效绩效奖惩奖惩奖惩任免任免任免提拔提拔提拔结果运用结果运用结果运用工资工资工资总额总额总额构建了以公益性为构建了以公益性为构建了以公益性为核心核心核心、兼顾运行效率、兼顾运行效率、兼顾运行效率的的的院长院长院长绩效绩效绩效考核评价体系考核评价体系考核评价体系定量考核定量考核定量考核：5 5 5维度；维度；维度；232323指标；指标；指标；百分制、
5、结果分百分制、结果分百分制、结果分ABCDABCDABCD四等级四等级四等级定性考核定性考核定性考核：两个方面：两个方面：两个方面；一一一票否决、直接降等票否决、直接降等票否决、直接降等附加附加附加分分分：2 2 2类类类指标；指标；指标；计入总分，影响等级计入总分，影响等级计入总分，影响等级定量指标考核维度维度权重权重考核内容考核内容引导方向引导方向社会满意社会满意5050满意度、费用控制、满意度、费用控制、医护质量医护质量坚持公益性、加强费用控制、坚持公益性、加强费用控制、提高医疗质量、以病人为中心提高医疗质量、以病人为中心管理有效管理有效 1717人均服务量、平均住院日、人均服务量、平均
6、住院日、能耗、卫生材料能耗、卫生材料控制人员规模、节能降耗、控制人员规模、节能降耗、加快床位周转、控制成本加快床位周转、控制成本资产运营资产运营 6 6万元资产服务量、万元资产服务量、资产周转、保值资产周转、保值控制资产规模控制资产规模加快资产周转加快资产周转发展持续发展持续 1919百人科研项目、经费、百人科研项目、经费、获奖、论文获奖、论文加强学科人才建设加强学科人才建设实现可持续发展实现可持续发展职工认可职工认可 8 8职工满意度职工满意度反映员工综合要求反映员工综合要求推进医院和谐发展推进医院和谐发展权重合计权重合计100100-定性指标考核维度维度权重权重考核内容考核内容引导方向引导
7、方向办院方向办院方向考核降等考核降等l 突发公共事件应急处置、援藏援疆突发公共事件应急处置、援藏援疆援边援外、医疗改革、预防保健等援边援外、医疗改革、预防保健等政府指令性任务执行不力的；政府指令性任务执行不力的；l 发生乱收费、不良执业等不规范医发生乱收费、不良执业等不规范医疗行为，造成社会重大负面影响的疗行为，造成社会重大负面影响的高度重视办院方向高度重视办院方向平安建设平安建设考核降等考核降等l医院发生重大医疗事故、重大违法医院发生重大医疗事故、重大违法违纪案件、重大安全生产事故，造违纪案件、重大安全生产事故，造成社会重大负面影响的成社会重大负面影响的高度重视平安医院建设高度重视平安医院建
8、设附加分指标考核维度维度权重权重考核内容考核内容引导方向引导方向诊疗难度诊疗难度加分制加分制3 31 1、病种难度：、病种难度：高难度病种例数、占本院出院病人比例、高难度病种例数、占本院出院病人比例、占三级医院高难度病种比例占三级医院高难度病种比例2 2、手术难度：、手术难度：三四级手术例数、占本院手术比例、占三四级手术例数、占本院手术比例、占三级医院三四级手术比例三级医院三四级手术比例l提高三级医院诊治疑难提高三级医院诊治疑难杂症、杂症、急危重症的能力急危重症的能力l巩固三级医院在三级医巩固三级医院在三级医疗服务体系中的功能定疗服务体系中的功能定位位l为实施分级诊疗做好准为实施分级诊疗做好准
9、备备双控双降双控双降扣分制扣分制5 51 1、双控：、双控：医疗收入增长率医疗收入增长率 医疗成本增长率医疗成本增长率 工资工资总额总额增长率增长率2 2、双降双降：降低药品收入降低药品收入增长率增长率和卫生材料收入增和卫生材料收入增长率长率l严控成本，重点控制人严控成本，重点控制人员成本员成本l严格控费，重点控制均严格控费，重点控制均次费用、药占比、材占次费用、药占比、材占比比l预算刚性预算刚性考核结果运用 绩效考核结果直接作为院长年度绩效奖惩、选拔任用、评优评先的重要依据，也是医院工资总额核定、政府财政投入等的重要依据考核以来，获得A等（优秀）、B等（优良）的医院，先后共有14位院长书记被
10、提拔任用，1家医院的院长书记因考核D等（不及格）被免职，从而建立起对院长书记强有力的激励和约束机制院长绩效考核的四大正向引导作用申康中心连续九年组织实施了院长绩效考核，发挥了强有力的考核指挥棒作用，产生了四大显著的正向引导作用n坚持公益性n保持高效率n发展可持续n调动积极性正向引导坚持公益性n 引导医院高度重视办院方向，遵循政府办医宗旨n 定性考核一票否决，考核降级处理，主要考核医院的办院方向、平安建设两个方面n 自考核以来，先后有5家医院因发生重大医疗事件和违法违纪案件等，对院长考核等级降级处理，对有关院领导诫勉谈话或降级使用n 引导医院提高病人满意度、提高质量、控制费用n 病人满意度、医疗
11、质量、费用控制三项指标占考核总分的50%，直接左右考核结果，增强院长主动性、积极性正向引导保持高效率n 引导医院严格控制规模，提高现有资源利用效率，产出更高效益，走内涵发展道理n 所有考核指标去规模化，引导医院控制床位、人员、资产规模，加快周转，提高效率n 引导医院严格控制成本，提高效率n 考核卫生材料支出和能耗支出，引导医院控制耗材和能耗成本n 2012年“双控双降”预算执行纳入附加分考核，引导医院严格控制支出，尤其是人员成本正向引导发展可持续n 引导医院看大病、解难症，提高疑难杂症和急危重症的诊治能力，巩固三级医院功能定位n 2013年诊疗难度纳入附加分考核，鼓励医院多收治高难度病种、多开
12、展三四级手术，突出激励导向n 引导三级医院巩固在三级医疗服务体系中的功能定位，为实施分级诊疗做准备n 引导医院重视学科建设和人才培养，提升临床科技创新水平，提高核心竞争力，走可持续发展道路n 科教类指标约占考核总分的20%正向引导调动积极性n 引导医院调动医务人员积极性，促进医院和谐发展n 考核职代会对院长满意度和对班子满意度，引导院长充分调动班子积极性和医务人员积极性，构建和谐医院n 引导党政形成合力、共同推进医院建设发展n 同时开展医院党委书记绩效考核n 书记考核85%的得分由院长考核得分直接折算n 从干部考核机制上将院长书记的工作目标紧紧捆绑在一起，有效防止党政“两张皮”，有力推进医院发
13、展 内部绩效与分配制度改革指导思想v 坚持公益性 以转变医院运行机制为主线，改革内部绩效考核和收入分配制度v 保持高效率 保持医院高效运行，着力缓解“看病难、看病贵”v 调动积极性 积极探索建立医务人员收入合理增长机制，调动医务人员积极性v 发展可持续 立足引导医院转变发展方式，从注重外延规模转向注重内涵质量核心要求n 两切断 切断医务人员收入分配与科室经济收入的直接挂钩关系，切断医务人员收入分配与处方、检查、耗材等收入的直接挂钩关系n 一转变 彻底转变以科室收减支结余提成的分配模式n 八要素 将八要素纳入医务人员内部绩效考核和分配，体现多劳多得、优绩优酬n 岗位工作量n 服务质量n 病种难易
14、度n 成本控制n n n 费用控制费用控制费用控制n n n 患者满意患者满意患者满意n n n 医德医风医德医风医德医风n n n 临床科研教学临床科研教学临床科研教学主要内容n 一是科学合理核定医院可分配总额 实质：在医院层面，积极探索破除公立医院创收动机 改革前：原来的补偿机制和分配模式，导致了公立医院追求规模扩张、追求业务收入的现状 改革后：申康中心核定每个医院的工资总额，与八要素挂钩，与业务收入彻底脱钩；确保医务人员收入合理平稳增长 引导方向：注重规模扩张 注重内涵质量主要内容n 二是医院建立内部绩效考核体系，实行分级分类考核 实质：公立医院人事制度改革的重要内容 分类考核：对医生、
15、技术员、护士、管理、科研、后勤等六大类人员，建立符合岗位特点的绩效考核体系，实行分级分类考核 内部绩效考核必须包含“八要素”主要内容n 三是破除以收支结余基数提成的分配模式，实行“两切断、一转变”，根据内部绩效考核结果进行分配，将“八要素”纳入新的分配模式 实质：在临床科室层面，积极探索破除原有的创收动机 改革前：（科室收入-成本支出）*分配系数。不合理的医疗服务定价通过分配公式影响了科室的可分配总额，以致医务人员和临床科室行为受此引导而产生扭曲 改革后：打破不合理医疗服务价格的约束，提高疑难技术和危重病例的分配额度，体现病种难易度和技术风险责任，在绩效分配中真正体现医务人员的劳务价值，充分调
16、动积极性组织实施n 改革范围：上海28家市级医院（指上海市级财力的三级医院）鼓励合作共建10家三级医院参照执行n 推进力度：连续三年作为重点工作加以推进n 时间节点：2012年底发文、2013年全面启动，28家医院上半年全部通过职代会审议下半年全部实施新绩效分配方案 2014年全面实施，年底召开阶段性改革推进会 2015年深入推进，重点推进科室二次分配，有效传递并强化新分配模式的激励导向取得成效市级医院克服各种困难，积极、平稳、有序地推进改革，初步达到了“坚持公益性、保持高效率、调动积极性、发展可持续”的改革目标，转变运行机制跨出了坚实一步医务人员收入分配初步做到“八个不一样”工作量做多、做少
17、不一样工作量做多、做少不一样工作量做多、做少不一样 医疗质量高、低不一样医疗质量高、低不一样医疗质量高、低不一样 岗位工作做难、做易不一样岗位工作做难、做易不一样岗位工作做难、做易不一样 病人满意、不满意不一样病人满意、不满意不一样病人满意、不满意不一样 医疗费用控制合理、不合理不一样医疗费用控制合理、不合理不一样医疗费用控制合理、不合理不一样 成本节约、浪费不一样成本节约、浪费不一样成本节约、浪费不一样 做不做临床科研教学不一样做不做临床科研教学不一样做不做临床科研教学不一样 医德医风优良与否不一样医德医风优良与否不一样医德医风优良与否不一样运用大数据分析引导三级医院看大病、解难症引导三级医
18、院巩固功能定位n 引导方向n 明显提高三级医院诊治疑难杂症和急危重症的能力n 外延规模扩张（数量）内涵质量提升（结构/难度+疗效）n 三种方式：n 病种难度考核：聚焦住院病人病种结构，引导医院逐步提升病种难度n 手术难度考核：聚焦住院手术结构，引导医院逐步提升手术难度n 病种绩效公布：聚焦病种层面，引导医院合理控制费用，优化诊疗流程，提高住院效率，提高医疗质量病种难度考核的主要做法v建立上海版的疾病诊断分组：将上海医疗机构病例数，参照AR-DRGs进行疾病诊断分组，并根据本市疾病谱等调整优化，形成653个疾病诊断组（病种）v建立分组器，将每一病例自动对应归组：根据编码对应原则，将三级医院所有病
19、例数，通过计算机自动实现将所有病例全部归入653个分组v计算每一分组（病种）的难度系数RW，比较各个医院RW2的病例数、增长率、构成比v计算每个医院的病种难度指数CMI，并加以比较病种难度CMI逐年增长，充分调动收治疑难杂症积极性n n n373737家医院中，家医院中，家医院中，191919家医院家医院家医院CMICMICMI上升上升上升0.50 1.00 1.50 2014年CMI2015年1-6月CMI12.714.67.9-3.67.210.814.418.02013年2014年2015年1-6月RW2的病例数（万）15%15%15%15%15%15%14.1%14.1%14.1%14
20、.1%14.1%14.1%n n nRW2RW2RW2的病种的病种的病种增长更快，比一般增长更快，比一般增长更快，比一般病病病种快种快种快3 3 3个个个百分点百分点百分点n n nRW10RW10RW10的的的病种增长更快病种增长更快病种增长更快，比，比，比RW2RW2RW2的病种快的病种快的病种快18.618.618.6个个个百分点百分点百分点34474439401803605407209002013年2014年2015年上半年RW10的病例数（例）116.3%116.3%116.3%116.3%116.3%116.3%32.7%32.7%32.7%32.7%32.7%32.7%高难度病种
21、增长快，充分调动收治高难度病种积极性三四级手术显著增长，充分调动开展高难度手术积极性21.8 26.2 13.9 -7.00 14.00 21.00 28.00 35.00 2013年2014年2015年1-6月三四级手术例数（万）20.3%20.3%20.3%20.3%20.3%20.3%14.2%14.2%14.2%14.2%14.2%14.2%n n n四级手术增长更快，比三四级手术增长更快，比三四级手术增长更快，比三级手术快级手术快级手术快17.617.617.6个百分点个百分点个百分点n n n三四手术增长更快，比一二级快三四手术增长更快，比一二级快三四手术增长更快，比一二级快5.5
22、5.55.5个百分点个百分点个百分点6.78.14.6-3.06.09.02013年2014年2015年1-6月四级手术例数（万）22%22%22%22%22%22%25.9%25.9%25.9%25.9%25.9%25.9%公布绩效指标的病种10.128.815.77%17%18%0%4%8%12%16%20%07142128352013年（8种）2014年（33种）2015年1-6月（33种）例数及比例例数（万例）占出院人数比例（%）16.780.149.66%27%31%0%7%14%21%28%35%018365472902013年（8种）2014年（33种）2015年1-6月（33种
23、）费用及比例费用（亿元）占住院费用比例（%）以严重以严重以严重危害生命危害生命危害生命健康和体现三级医院技术水平为依据，健康和体现三级医院技术水平为依据，健康和体现三级医院技术水平为依据，选择代表性病种选择代表性病种选择代表性病种（8 8 8个个个333333个个个）33个病种的费用指标明显改善121212个个个病种病种病种均次费用降低均次费用降低均次费用降低151515个个个病种病种病种均次药费降低均次药费降低均次药费降低191919个个个病种病种病种药占比降低药占比降低药占比降低 药费下降药费下降药费下降最多：卵巢恶最多：卵巢恶最多：卵巢恶性肿瘤手术性肿瘤手术性肿瘤手术 253625362
24、536元元元 降幅降幅降幅最大：宫颈恶性肿最大：宫颈恶性肿最大：宫颈恶性肿瘤手术瘤手术瘤手术 25.05%25.05%25.05%45%45%45%36%36%36%58%58%58%降幅最大：卵巢恶性肿降幅最大：卵巢恶性肿降幅最大：卵巢恶性肿瘤手术瘤手术瘤手术 6.56.56.5个百分点个百分点个百分点 费用下降最多：心脏费用下降最多：心脏费用下降最多：心脏瓣瓣瓣膜手术膜手术膜手术 154515451545元元元 降幅最大：白内障人工降幅最大：白内障人工降幅最大：白内障人工晶体植入晶体植入晶体植入术术术 8.858.858.85%141414个个个病种病种病种术前等待天数缩短术前等待天数缩短
25、术前等待天数缩短272727个个个病种病种病种平均住院日缩短平均住院日缩短平均住院日缩短 天数下降天数下降天数下降最多最多最多：心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术 2.072.072.07天天天 降幅最大降幅最大降幅最大：心脏心脏心脏瓣膜瓣膜瓣膜手术手术手术 10.67%10.67%10.67%前列腺手术前列腺手术前列腺手术 8.418.418.41%42%42%42%82%82%82%天数下降最多：天数下降最多：天数下降最多：心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术 0.610.610.61天天天 降幅最大：降幅最大：降幅最大：心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术 11.44%11.44%11
26、.44%垂体瘤手术垂体瘤手术垂体瘤手术 9.22%9.22%9.22%33个病种的住院效率指标明显改善787878777777797979808080818181828282838383848484209/215209/215209/215116/126116/126116/126123/123123/123123/123109/111109/111109/111197/201197/201197/20179/8379/8379/83151/176151/176151/17652/6852/6852/68临床专科绩效分析临床专科绩效分析临床专科绩效分析-三级医院三级医院三级医院骨科绩效骨科绩效
27、骨科绩效的可视化表达的可视化表达的可视化表达 每个格子代表一条每个格子代表一条每个格子代表一条ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3编码，即编码，即编码，即1 1 1种手术种手术种手术 骨科手术项目骨科手术项目骨科手术项目编码为编码为编码为77-8477-8477-84类类类，共共共110311031103种种种 三级医院三级医院三级医院开展开展开展103610361036种，种，种，占占占总量的总量的总量的93.93%93.93%93.93%说明说明说明三级医院三级医院三级医院骨科骨科骨科手术手术手术开展较全开展较全开展较全1036/1103=93.93%1036/11
28、03=93.93%1036/1103=93.93%7777777878787979798080808181818282828383838484847.08%7.08%7.08%17.94%17.94%17.94%33.32%33.32%33.32%8.00%8.00%8.00%26.8%26.8%26.8%0.87%0.87%0.87%4.34%4.34%4.34%1.63%1.63%1.63%临床专科绩效分析临床专科绩效分析临床专科绩效分析-三级医院骨科绩效的可视化表达三级医院骨科绩效的可视化表达三级医院骨科绩效的可视化表达 每个格子代表一条每个格子代表一条每个格子代表一条ICD-9-CM-
29、3ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3编码，即编码，即编码，即1 1 1种手术种手术种手术 格子格子格子颜色越深，代表该手术上海三级医院开展的例数越多颜色越深，代表该手术上海三级医院开展的例数越多颜色越深，代表该手术上海三级医院开展的例数越多 格子颜色越浅，则代表开展的例数越少格子颜色越浅，则代表开展的例数越少格子颜色越浅，则代表开展的例数越少以手术操作部位为核心以手术操作部位为核心以手术操作部位为核心可视化可视化可视化呈现呈现呈现手术手术手术例数例数例数体会与思考申康中心的绩效管理实践n 申康中心绩效管理实践已经涵盖四个层面l 机构绩效（院长绩效考核、病种难度与手术难度）l 专科绩效（骨
30、科临床能力绩效分析）l 病种绩效（33个病种绩效指标公布）l 人员绩效（医院内部绩效考核与分配制度改革）n 绩效管理是医院精细化、专业化管理的重要方式，将对医院发展理念、发展模式、运行机制改革、内部管理、医疗质量、临床路径、病种管理、成本控制等产生深远影响n 信息化是绩效管理的重要基础，大数据分析将越来越发挥重要作用内外绩效考核联动，促进转变运行机制n 外部：院长绩效考核，是申康中心给院长一个衡量指标体系和绩效导向，对院长的管理行为起到了强有力的激励约束作用，激励什么、约束什么都非常清晰，通过对院长管理行为的引导，促使公立医院坚持正确的办院方向n 内部：医院内部绩效考核与分配制度改革，是在申康中心的推动下，医院院长给临床科室和医务人员一个衡量指标体系和分配导向，激励什么、约束什么也较为清晰，从而形成对临床科室行为和医务人员行为的强有力的激励约束作用内外绩效考核联动，促进转变运行机制n 内外联动：通过内部和外部绩效考核的联动，互相促进、相辅相成，在医院院长、临床科室、医务人员三个层面上，建立清晰的激励约束机制，引导三者的行为都紧紧围绕“坚持公益性、保持高效率、发展可持续、调动积极性”的改革目标，从而努力推动公立医院真正转变运行机制内外绩效考核联动，促进转变运行机制
