1、临床征象对诊断肺炎的敏感性和特异性支气管肺炎的临床征象支气管肺炎的临床征象WHOWHO推荐的首要敏感征象推荐的首要敏感征象 临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示 临床征象的诊断价值临床征象的诊断价值WHO:肺炎的定义 肺炎是一种伴有呼吸急促的发热性疾病，这种呼吸急促须除外其它原因所致者确诊肺炎者如合并吸气性凹陷和紫绀就要考虑重症肺炎。World Health Organization.Assessment of the child with cough or difficult World Health Organization.Assessment of the child with
2、 cough or difficult breathing.In:WHO/A/90.5.Geneva:World Health Organization.1990.5breathing.In:WHO/A/90.5.Geneva:World Health Organization.1990.5World Health Organization.classification of acute respiratory infections,World Health Organization.classification of acute respiratory infections,In:WHO/A
3、/90.5.Geneva:World Health Organization.1990.5In:WHO/A/90.5.Geneva:World Health Organization.1990.5世界每年约有400万儿童死于呼吸道感染，其中多数为细菌性肺炎所导致。是发展中国家5岁以下儿童死亡的主要原因1996年2000年我国5岁以下儿童死亡监测结果：肺炎为首位原因，占19%（773/10万）国内资料国内资料支气管肺炎住院率占儿科总住院数（城市2550%，县级医院50%以上）儿科门诊呼吸道感染病例占就诊总人数6080%英国资料呼吸道感染占总就诊患儿的1/3，1030%累及下呼吸道缺乏早期认识是肺
4、炎患儿死亡的最主要的风险因素婴幼儿时期呼吸系统的生理解剖特点婴幼儿时期呼吸系统的生理解剖特点气管支气管腔相对狭窄黏液分泌少纤毛运动差肺弹力纤维发育差血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量少，肺含血多，含气少免疫防御功能不完善，肺代偿功能差呼吸道易感染支气管肺炎病理生理缺氧1.外呼吸功能障碍气道管腔变小甚至堵塞肺泡内炎性渗出物肺泡膜增厚炎症使肺泡表面活性物质生成减少，微型肺不张支气管肺炎病理生理缺氧2.内呼吸功能障碍细胞缺氧，酶系统受损，氧摄取和利用不全，电解质酸碱失衡多系统功能障碍肺炎的临床征象肺炎常见的临床征象一般症状：发热、咳嗽、喘憋、拒食、呕吐呼吸系统症状及体征：呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性
5、凹陷、鼻翼扇动、发绀、胸痛其他系统症状及体征：消化系统：腹痛、腹泻、呕吐等循环系统：肝脏短时间内增大神经系统：嗜睡或激惹、或烦躁、头痛诸福堂诸福堂 实用儿科学：实用儿科学：11271127征象诊断价值 WHO推荐呼吸增快为诊断儿童 肺炎最有价值的征象征象诊断价值WHO重度肺炎诊断标准是确诊肺炎患儿出现胸壁吸气性凹陷，中心性紫绀征象诊断价值WHO对5岁儿童呼吸增快的判断标准：2月龄：RR60次/min212月龄：RR50次/min15岁：RR40次/min 征象诊断价值研究一F 110名3d5y急性呼吸道感染患儿F 胸部X线检查：诊断金标准F 记录呼吸频率（平躺、无热、安静）、紫绀、体温、体重、
6、胸壁吸气性凹陷、肺部啰音、鼻翼扇动等Palafox M,Arch Dis Child 2000;82:4145 研究（一）Palafox M,Arch Dis Child 2000;82:4145Palafox M,Arch Dis Child 2000;82:4145研究（一）Palafox M,Arch Dis Child 2000;82:4145Palafox M,Arch Dis Child 2000;82:4145研究（一）临床症状临床症状敏感性敏感性特异性特异性正确分类正确分类P P值值呼吸增快呼吸增快74%74%67%67%69.1%69.1%0.000080.00008胸部吸凹
7、胸部吸凹71%71%59%59%62.7%62.7%0.0040.004肺泡肺泡啰啰音音46%46%79%79%68.2%68.2%0.010.01 呼吸增快呼吸增快 胸部吸凹胸部吸凹68%68%69%69%62.7%62.7%0.00040.0004 呼吸增快呼吸增快 肺泡肺泡啰啰音音46%46%83%83%69.1%69.1%0.0030.003 肺泡肺泡啰啰音音 胸部吸凹胸部吸凹 42%42%80%80%68.2%68.2%0.010.01肺泡肺泡啰啰音呼吸增音呼吸增快胸部吸凹快胸部吸凹 43%43%84%84%62.7%62.7%0.0010.001所有临床资所有临床资料料 74%74
8、%69%69%70.9%70.9%0.000060.00006Palafox M,Arch Dis Child 2000;82:4145Palafox M,Arch Dis Child 2000;82:4145 研究（一）结论：呼吸增快(单独）：74%敏感性，67%特异性，正确分类达69%，尤其对6月婴儿，错误率阴性仅6%病程6天时其敏感性、特异性、正确分类（93%，73%，83.3%）；病程3天时均下降（55%，64%，62%）对营养不良（1Z-score）分别为83%、48%、60%与年龄变化无明显关联Palafox M,Arch Dis Child 2000;82:4145Palafox
9、 M,Arch Dis Child 2000;82:4145对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次/min与低氧血症的相关敏感性63%，特异性89%。需除外因发热或哭吵等因素对RR的影响Smyth A.Ann Trop Pediatr,1998,18Smyth A.Ann Trop Pediatr,1998,18：31403140 征象诊断价值研究二F153名1月7岁（Sao Paulo,Brazil)分为肺炎组、健康组、非呼吸系统疾病对照组F诊断标准：胸部X线F记录咳嗽、气喘、肺部听诊、中毒表现、胸部吸凹、呼吸频率、发热、胸痛、腹痛、厌食、咳嗽等症状Pereira JC.J
10、 Trop pediatr,1998,44:1824Pereira JC.J Trop pediatr,1998,44:1824研究（二）研究（二）Pereira JC.J Trop pediatr,1998,44:1824呼吸困难吸凹毒血症 疲倦腹痛呕吐Pereira JC.J Trop pediatr,1998,44:1824 研究（二）结论胸部X线不作为首选诊断支气管肺炎的方法临床症状的重要性比体征及X线更重要肺炎最好的预测为多元素：胸部听诊、胸部吸凹、喘息史、X线及毒血症Pereira JC.J Trop pediatr,1998,44:1824 征象诊断价值研究三F185名8周6岁G
11、oroka医院门诊患儿（Papua New Guinea）F胸部X线检查：56名（30%）有肺炎证据F记录患儿体温、紫绀、吸凹、肺部啰音和呼吸频率Harari M,Lancet,1991,338:928-930Harari M,Lancet,1991,338:928-930研究（三）Harari M,Lancet,1991,338:928-930Harari M,Lancet,1991,338:928-930研究（三）Harari M,Lancet,1991,338:928-930Harari M,Lancet,1991,338:928-930研究（三）结论呼吸速率对判断肺炎的严重度非很佳的指
12、标呼吸速率及胸部吸凹是肺炎诊断有意义的临床征象，69%敏感性和65%特异性；36%阳性预测值及73%阴性预测值Harari M,Lancet,1991,338:928-930Harari M,Lancet,1991,338:928-930征象诊断价值研究四F评估肺炎临床征象在营养不良及营养均衡患儿的差异F冈比亚Fajara MRC医院门诊，3月5岁患儿伴咳嗽及呼吸急促（12月RR50次/分 13月5岁RR 40次/分）营养不良574例 营养均衡255例F胸片检查胸部啰音Falade A G,Bulletin of the WHO,1995,73(3):299304Falade A G,Bull
13、etin of the WHO,1995,73(3):299304研究（四）F574例营养不良患儿 487例有呼吸系统症状：145例（30%）肺炎 87例无呼吸系统症状：9例 肺炎F225例营养均衡伴呼吸 系统症状 68例（26%）肺炎Falade A G,Bulletin of the WHO,1995,73(3):299304Falade A G,Bulletin of the WHO,1995,73(3):299304Falade A G,Bulletin of the WHO,1995,73(3):299304Falade A G,Bulletin of the WHO,1995,73
14、(3):299304Falade A G,Bulletin of the WHO,1995,73(3):299304Falade A G,Bulletin of the WHO,1995,73(3):299304Falade A G,Bulletin of the WHO,1995,73(3):299304Falade A G,Bulletin of the WHO,1995,73(3):299304研究（四）研究（四）研究（四）结论WHO推荐的呼吸过速定义适用于营养均衡的患儿营养不良患儿呼吸频率减少5次/分，可提高诊断的敏感性76%，但特异性下降至66%对营养不良伴呼吸急促及咳嗽患儿早期使用
15、抗生素是明智的肋间吸凹对营养不良患儿肺炎诊断有价值，咳嗽、呼吸增速及呼吸困难在营养不良患儿诊断肺炎中有意义征象诊断价值Smyth:对3岁以上年长儿肺部湿性罗音和管状呼吸音对肺炎诊断敏感性达75%，但特异性仅57%Cherian:对3岁以上小儿，呼吸增快及胸部吸气性凹陷提示肺炎并不敏感Smyth A.Ann Trop Pediatr,1998,18：3140Cherian.T Lancet,1988,2:125128临床征象对病原学的提示 细菌性下呼吸道感染特征腋温38.50C呼吸增快存在胸壁吸气性凹陷可有两肺干湿啰音，几乎无喘鸣音临床体征和胸部X线呈肺实变征象，而不是肺不张征象尤其注意可能合并
16、其他病原感染中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志20072007，4545（2 2）临床征象对病原学的提示 病毒性下呼吸道感染特征多见于婴幼儿喘鸣症状常见腋温一般38.50C明显胸壁吸气性凹陷肺部多有过度充气体征呼吸频率正常或加快胸片示肺过度充气，25%患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志20072007，4545（2 2）临床征象对病原学的提示支原体下呼吸道感染特征多见于学龄期儿童多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部啰音胸片呈肺间质浸润性、
17、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大，可单独或同时存在，可有胸腔渗液，无固定模式中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志2007，45（2）临床征象对病原学的提示沙眼衣原体肺炎50%的病例在新生儿期有眼部黏稠分泌物病史无发热或仅有低热非特异的断续咳嗽，细湿啰音较喘鸣音多见胸片有浸润阴影部分患儿外周血EOS升高中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志20072007，4545（2 2）胸X线征象与临床诊断及病原学关系临床确诊肺炎而胸片无异常者极少胸片不能鉴别不同病原的肺炎胸片征象对肺炎对肺炎患儿的实验室病原学的提示差单纯依靠胸片征象无助于治疗决策当临床高度怀疑肺炎而胸片未能显示征象时，需考虑胸部CT检查，但不列为常规中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志20072007，4545（2 2）儿童肺炎的诊断必须是全面综合的，这包括症状、体征、X线胸片实验室检查和病原学诊断等,而临床征象的研究是为基层医务人员及初级卫生保健工作者提供简单可行的诊断依据
