1、重症社区获得性肺炎(Severe Community-Acquired Pneumonia,SCAP)CAP 定义在社区环境（医院外）中罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP诊断CAP诊断依据 1.新进出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴有或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。l 有14中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性
2、肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。SCAP的定义SCAP的定义目前尚存争议,没有确切定义及统一标准,通常指需要入住重症监护病房(ICU)治疗的肺炎。需要在ICU治疗的肺炎，包括肺炎病人需要：l通气支持-严重的呼吸窘迫、持续低氧血症、急性呼吸衰竭等；l循环支持-血液动力学障碍；l需加强监护和治疗-脓毒症、其他器官功能障碍。流行病学资料不多，在所有CAP 住院患者中,估计5%10%需入住ICU。CAP患者的病死率:普通病房为10%,SCAP为20%50%。SCAP的主要死亡原因是顽固性低氧血症、顽固性休克和多器官功能衰竭。SCAP的基础疾病S
3、CAP的基础疾病 COPD最常见，约占1/31/2;酗酒者；糖尿病；恶性肿瘤；慢性肝脏疾病；慢性肾功能衰竭；神经系统疾病；免疫功能低下。约1/3的SCAP病人既往是健康的常用的肺炎严重程度评价系统 肺炎严重度指数(PSI)评分系统意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB）CURB-65评分系统临床肺部感染评分(CPIS)其他PSI评分患者特征得分年龄年龄 男性男性年龄年龄-10 女性女性年龄年龄+10肿瘤肿瘤+30肝脏疾病肝脏疾病+20充血性心力衰竭充血性心力衰竭+10脑血管疾病脑血管疾病+10肾脏疾病肾脏疾病+10精神状态改变精神状态改变+20呼吸频率呼吸频率30 次次/分分+20收缩压收缩压
4、90mmHg+20体温低于体温低于35或高于或高于40+15心率心率125次次/分分+10PSI评分患者特征得分PH30mg/dl+20钠钠130 mEq/+20葡萄糖葡萄糖250mg/dl+10红细胞压积红细胞压积30%+10PaO2 60 mmHg 或或 SpO2 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压(收缩压90mmHg或舒张压60mm Hg)年龄 65周岁确诊的CAP患者CURB-65评分=0-1CURB-65评分=2CURB-65评分评分=3-5门诊治疗住院治疗考虑重症肺炎入院治疗CURB-65 评分=4或5时应考虑入住ICU治疗场所：治疗场所：CURB-65评分系统指导
5、CAP治疗场所Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82CURB-65 评分系统 上述指标每项1分 该评分系统与肺炎严重程度相关 0-1分：门诊治疗 2分需要住院治疗 3分需要入住ICU 得分得分死亡率死亡率%00.712.129.2314.5440557Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382.临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症 4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加
6、“年龄65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行1、Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.2、Neill AM et al.Thorax.1996;51:1010-1016.3、Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382.联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 联合PSI与CURB-65评价标准的局限性PSI与CUR
7、B-65评分标准可以很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但仍存在一定的局限性 预测患者是否需要入住ICU的准确性较差。导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治疗。降低患者的生活质量并使患者的治疗周期延长。Patrick.G.P.charies et al Clinlical Infectious Diseases 2008;47:375-84新的临床评估方法SMART-COPS Systolic BP 收缩压收缩压90 mmHg 2 分分M Multilobar X线检查示多肺叶受累线检查示多肺叶受累 1 分分A Albumin 白蛋白白蛋白 3.5 g/dl1 分分R Respir
8、atory rate 呼吸频率：年龄校正后呼吸频率：年龄校正后1 分分T Tachycardia 心动过速心动过速125次次/分分1 分分C Confusion 意识障碍意识障碍(新发新发)1 分分O Oxygen low 低氧血症：年龄校正后低氧血症：年龄校正后2 分分P动脉血动脉血 pH30次/min；PaO260mmHg，PaO2/FIO2300，需行机械通气治疗；动脉收缩压50%；少尿:尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655IDSA/ATS 2007IDSA/ATS 2007年SC
9、APSCAP的诊断标准 主要标准:有创性机械通气;需使用血管升压类药物的感染性休克。次要标准:(1)呼吸频率30次/min;(2)PaO2/FiO2 250;(3)多肺叶浸润;(4)意识模糊/定向障碍;(5)尿毒血症(BUN20 mg/dl);(6)白细胞减少(白细胞计数 4 109/L);(7)血小板减少(血小板计数 100 109/L);(8)低体温(深部体温 36);(9)低血压(低血容量性休克),须进行积极的液体复苏。符合1项主要标准或次要标准3项以上的就可诊断为重症社区获得性肺炎，需要直接收入ICU或高级监护病房。Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,e
10、t al.Clinical Infectious Diseases,2007,44:S27-S44.20112011年ERS/ESCMIDERS/ESCMID下呼吸道感染诊治指南具有下述一项或以上提示SCAP l2次收缩压90 mmHg；l严重呼吸衰竭（PaO2/FIO2 2个肺叶（多叶受累）；l需进行机械通气；l血管加压药治疗4 h（感染性休克）。Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al.J Clin Microbiol Infect 2011;17(6):1-24.CURB-65 评分系统意识障碍（Confusion）：(对人、地点、时间的认知障碍)肾功能不全（Ure
11、mia）：(BUN7mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速（Respiratory rate）：(30次/分)低血压（low Blood pressure）：(SBP 90mmHg,DBP 65岁)下述指标每项1分，该评分系统与肺炎严重程度相关。Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al.J Clin Microbiol Infect 2011;17(6):1-24.CRB-65因其简单而成为最实用的客观危险评价工具，验证是否需要住院这一临床判断。对于符合1项CRB-65标准（但年龄65是唯一必须满足的标准），应认真考虑入院治疗A3。20072007年IDSA/ATSCA
12、PIDSA/ATSCAP诊治指南 CURB-65CURB-65评分直接与CAPCAP病情严重程度相关，随着评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用 PSIPSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相关性不强 临床研究表明，PSIPSI评分I IIIIIII级患者死亡率无显著差异，而对于IVIV、V V级患者，其死亡率也不及CURB-65CURB-65评分中IVIV、V V级的患者，显示PSIPSI评分系统不能很准确区分患者的病情 条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构l推荐联合使用PSIPSI和CURB-65CURB-65评分系统评价CA
13、PCAP的严重程度。联合PSI与CURB-65评价标准的局限性PSI与CURB-65评分标准可以很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但仍存在一定的局限性 预测患者是否需要入住ICU的准确性较差。导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治疗。降低患者的生活质量并使患者的治疗周期延长。Patrick.G.P.charies et al Clinlical Infectious Diseases 2008;47:375-84病原学检查 痰培养、血培养；支气管镜防污染标本毛刷（PSB）和支气管肺泡灌洗（BAL）以及气管内抽吸物定量培养；胸液培养；肺炎链球菌尿抗原、嗜肺军团菌尿抗原；核酸检测；经
14、胸壁针吸活检；IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征指征血培养痰培养军团菌(Lp)UAT肺链(Sp)UAT其他入住ICUa门诊抗菌治疗无效空洞浸润b白细胞减少酗酒慢性重症肝病重症阻塞性/结构性肺病无脾（解剖性或功能性）近2周旅游cLp-UAT(+)dSp-UAT(+)胸液a 气管吸引物或气管吸引物或BALF b 真菌和结核菌培养真菌和结核菌培养c 按暴露情况选择按暴露情况选择 d 军团菌特殊培养基军团菌特殊培养基目前CAP常用检测手段检测手段特点培养(包括痰培养、血培养)痰培养是目前最常用的诊断方法总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培
15、养经纤维支气管镜检测更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测用于诊断非典型病原体血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测对非典型病原体早期诊断具有重要意义对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型PCR检测用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型20112011年ERS/ESCMIDERS/ESCMID社区获得性肺炎病原体检测方法的更新检测方法检测方法20112011年欧洲指南建议年欧洲指南建议血培养血培养所有需入院的CAP患者都应完成两组血培养痰涂片
16、（革兰染色）痰涂片（革兰染色）CAP患者采集到脓痰标本后应立刻送检。主要细菌形态有助于推测细菌种类、对痰培养结果进行解释。痰培养痰培养在正确操作流程下进行脓痰标本培养。结合痰涂片结果，鉴别细菌种类，进行抗生素敏感性试验。肺炎链球菌免疫肺炎链球菌免疫层析尿抗原层析尿抗原所有因病情严重而入院治疗的患者进行肺炎链球菌免疫层析尿抗原试验、嗜肺性军团杆菌血清1型尿抗原检测。经胸壁针吸活检经胸壁针吸活检只有在个体化基础上，对部分有局部浸润、且创伤较小措施无法确诊的严重患者。Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al.J Clin Microbiol Infect 2011;17(6):
17、1-24.SCAP的常见病原学的常见病原学肺炎链球菌金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌革兰氏阴性菌（铜绿假单胞菌、卡他莫拉氏菌等）流感嗜血杆菌其他：支原体、衣原体、卡氏肺孢子虫、病毒、厌氧菌等近年来,金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰阴性杆菌等感染概率显著增加 SCAP病原体分布的规律：仍以肺炎链球菌为主 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见 军团菌可以是相当常见的病原体 有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.Clin Infect Dis.2007,;44(Supp l):S27-72.CA-
18、MRSA 当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式l监狱l军营 免疫功能低下 某些体育运动l 共用器械/毛巾 吸毒Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.HA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗l透析l插管l肠道外营养 近期
19、使用抗生素（氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类）CAP感染特定病原体的危险因素病原体 耐药肺炎链球菌肠道革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌军团菌属 易 患 因 素年龄7d营养不良中性粒细胞减少、缺乏吸烟细胞免疫缺陷（如器官移植）肝、肾功能衰竭糖尿病恶性肿瘤MRSA的危险因素社区获得性MRSA 感染的危险因素l 当地MRSA 检出率高l MRSA 感染或定植病史l 密切接触MRSA 感染患者l 不健康生活方式、吸毒l 群聚/监狱、军营生活环境l 免疫功能低下l 某些体育运动共用器械/毛巾SCAPSCAP的治疗的治疗推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性治疗推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性治疗 重
20、症重症CAPCAP应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因 目前研究发现，目前研究发现，CAPCAP多是混合感染，不推荐针对某单一病原体多是混合感染，不推荐针对某单一病原体进行治疗进行治疗 防止细菌药物耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强防止细菌药物耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强抗生素组合抗生素组合 治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响 抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时开始开始 对于住院患者，推
21、荐在急诊室立即开始治疗对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗CAP CAP 关于关于“降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略”(de-escalation therapy strategy)或或“塔拉戈纳策塔拉戈纳策略略”(Tarragona frategy)初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗，均会增加死亡的危险性。疗，均会增加死亡的危险性。短程广谱强效抗生素治疗后换用窄谱抗生素的短程广谱强效抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策略，并不会增加细菌耐药性的发生。降阶梯策略，并不会增加细菌耐药性的发生。广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂广谱抗生素治疗应尽
22、早开始，并使用足够的剂量，量，以降低感染在早期迅速进展的可能。以降低感染在早期迅速进展的可能。一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效谱抗生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能地利用医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。起始适当治疗 一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗。选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌。Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.采用起始适当治疗应考虑的因素 患者特点：根据感染部位，感染严重程
23、度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。SCAP的抗菌治疗SCAP是严重而危及生命的感染，治疗方案的核心是必须能有效覆盖所有可能的病原体，一旦确立SCAP诊断，应当在住院1小时内选择广谱而强有力的抗生素治疗方案；病情稳定后进行针对性治疗或降阶梯治疗。对从急诊收入的病人，抗菌治疗应在急诊室就
24、开始进行；推荐联合治疗方案；确定病原体后，根据治疗反应及药物敏感试验结果针对性治疗。SCAPSCAP的抗菌素治疗的抗菌素治疗 ICUICU住院患者住院患者 -内酰胺类药物内酰胺类药物+阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南）敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南）针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌及假单胞菌活性的及假单胞菌活性的-内酰胺类（哌拉西林内酰胺类（哌拉西林-他唑巴他唑巴坦，头孢吡肟，坦，头孢吡肟，亚胺培南亚胺培南，或美罗培南），或美罗培南）+环丙或环丙或左氧；或左氧；或+氨基糖甙类氨基糖
25、甙类+阿奇霉素；或阿奇霉素；或+氨基糖甙类氨基糖甙类+抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，用氨曲南替代用氨曲南替代-内酰胺类药物）内酰胺类药物）对社区获得性对社区获得性MRSAMRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺感染，加万古霉素或利奈唑胺 IDSA/ATS 2007IDSA/ATS 2007年SCAPSCAP的推荐经验性抗生素治疗-内酰胺类药物（包括头孢噻肟、头孢曲松、或氨苄青霉素/舒巴坦）+阿奇霉素或 氟喹诺酮类（青霉素过敏者推荐使用氟喹诺酮和氨曲南。）无铜绿假单胞菌属感染危险因素IDSA/ATS 2007IDSA/ATS 2007年SCAP
26、SCAP的推荐经验性抗生素治疗 考虑铜绿假单胞菌属感染l抗假单胞菌的-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南）+环丙沙星或左氧氟沙星 l抗假单胞菌的-内酰胺类药物 +氨基糖苷类和阿奇霉素l抗假单胞菌的-内酰胺类药物 +氨基糖苷类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（青霉素过敏者可用氨曲南代替-内酰胺类）考虑社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染诊治指南推荐建议严重社区获得性肺炎患者治疗方案选择无铜绿假单胞菌感染危险因素非-抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素+大环内酯类a或莫西沙星或左氧氟沙星 非-抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素有铜绿假单胞菌感染危
27、险因素抗铜绿假单胞菌头孢菌素b 或 半合成青霉素/-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素（首选美罗培南，可能情况下最高剂量6 g，3 2，输注3h）+环丙沙星c 或 +大环内酯类a+氨基糖甙类（庆大霉素、妥布霉素或阿米卡星）Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al.J Clin Microbiol Infect 2011;17(6):1-24.a新型大环内酯类药物中首选琥乙红霉素。b 曾使用头孢他定+青霉素G联合方案，以覆盖肺炎链球菌。c 如进行经验性治疗，可左氧氟沙星750 mg/24 h 或500 mg b.i.d.方案二选一，也可覆盖革兰氏阳性菌301,305315。特
28、定病原体治疗 病原体 推荐治疗方案 高度耐药肺炎链球菌 左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺MSSA 氟氯西林、二代头孢菌素、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星MRSA 万古霉素、替考拉宁 利福平 、利奈唑胺（如过敏，克林 霉素）氨苄青霉素耐药流感嗜血杆 氨苄西林+-内酰胺酶抑制剂、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎支原体 强力霉素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎衣原体 强力霉素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星 军团杆菌属 左氧氟沙星、莫西沙星 大环内酯类（首选阿齐霉素）利福平Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al.J Clin Microbiol Infect
29、 2011;17(6):1-24.国家抗微生物治疗指南（20122012年1212月，卫生部）对重症CAP患者抗菌药物选择的建议应当在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物疗程：一般为7-14天如果血流动力学稳定、临床症状改善、胃肠功能正常，能口服药物的，可改为口服药治疗无铜绿假单胞菌感染危险因素无铜绿假单胞菌感染危险因素病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌金色葡萄球菌需氧革兰阴性杆菌肺炎支原体嗜肺军团菌等推荐抗生素：l左氧氟沙星或莫西沙星l-内酰胺类药物（头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄青霉素/舒巴坦、厄他培南）+阿奇霉素l怀疑CA-MRSA（坏死性肺炎、合并脓胸）选用糖肽类（万古霉素去
30、甲万古霉素、替考拉林）或利奈唑胺国家抗微生物治疗指南（2012年12月，卫生部）有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌金色葡萄球菌需氧革兰阴性杆菌肺炎支原体嗜肺军团菌铜绿假单胞菌等推荐抗生素：l具有抗铜绿假单胞菌-内酰胺类药物（头孢他定、头孢吡腭、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）+氨基糖苷类+-阿奇霉素 （若存在军团菌感染危险因素）l具有抗铜绿假单胞菌-内酰胺类药物 +喹诺酮类药物（环丙沙星或左氧氟沙星）国家抗微生物治疗指南（2012年12月，卫生部）糖皮质激素糖皮质激素对于SCAP的作用成在争议 BTS
31、重症CAP不推荐使用；ATS/IDSA推荐重症CAP患者在体液复苏后仍然有低血压表现；有ALI或出现ARDS；弥漫性间质性病变疑为病毒感染 SARS、H1N5；中小剂量，短疗程。注意营养支持治疗,提高免疫力,纠正电解质紊乱。l胃肠道外营养l全胃肠道外营养lSCAP患者的血红蛋白 70 g/L或血小板 50 109/L,需要输入浓缩红细胞和血小板l胸腺肽、大剂量静脉注射丙种球蛋白。l重组活化蛋白C维持全身多个器官的功能,防止多器官功能衰竭l无创通气l有创通气l连续性肾脏替代治疗(CRRT)积极处理并发症和SCAP的危险因素 最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评
32、估 如果有效，则继续原有方案治疗 如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估 如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑 原方案未能覆盖可能的病原体或特殊病原体感 细菌耐药 抗生素治疗不足（剂量和分配不当）并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）宿主免疫低下 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效。常见原因及处理：l 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 a.调整抗感染药物。b.重复病原学检查。l 特殊病原体感染 分支杆菌、真菌、肺孢子菌等。a.对原有资料重新分析、评价。b.相关检查及侵袭性检查。c.明确病原学诊断、调整治疗
33、方案。l 并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或宿主因素进一步检查和确认、相应处理。l 诊断有误 a.重新核实CAP的诊断。b.明确是否为非感染性疾病。后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
