1、如何合理应用抗菌药物如何合理应用抗菌药物李光辉李光辉复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院南亚和英国流行情况南亚和英国流行情况 Published online August 11,2010 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-2全球产全球产NDM-1NDM-1细菌流行情况细菌流行情况5BAD BUG,NO DRUG,NO ESKAPEEnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter6New antibacterial agents approved in the U
2、nited States,19832007(一一)抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则(二二)抗菌药物敏感试验抗菌药物敏感试验(三三)抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用(四四)抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗(五五)抗菌药的投药法抗菌药的投药法(六六)根据根据PK/PDPK/PD原则制定给药方案原则制定给药方案(七七)不同生理情况抗菌药物的应用不同生理情况抗菌药物的应用(八八)不同病理情况抗菌药物的应用不同病理情况抗菌药物的应用抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性
3、感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一物之一目前已用于临床的抗菌药品种目前已用于临床的抗菌药品种200200余种，抗菌药过多余种，抗菌药过多使用及滥用普遍使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的2121575720012001年全国年全国178178家医院统计，住院病人中使用抗菌药家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的者平均占床位数的5757(个别高达个别高达9797)，联合用抗菌，联合用抗菌药者占药者占4141国内门诊普通感冒患者中约国内门诊普通感冒患者中约7575患者使用了抗菌
4、药患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达外科患者手术前预防用抗菌药者达9595前前 言言不合理应用抗菌药的后果不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告另据报告 我国每年约我国每年约2020万例死于药物不良反万例死于药物不良反应，其中应，其中4040系滥用造成系滥用造成我国每年约我国每年约3 3万名儿童因不合理用耳毒性药物万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中致聋，其中9595以上由于应用氨基糖苷类药以上由于应用氨基糖苷类药19981998年统计年统计 我国仅
5、不合理应用第三代头孢菌我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费素每年浪费RMB7RMB7亿亿慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘 后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症急性发热 WBC不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！WBC增高/中性粒增高/核左移 可能细菌！部位/病原体？原发性菌血症？慢性发热 IE、布病、慢性感染灶？结核病？非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断酷似感染的非感染性疾病酷似感染的非感染性疾病nPulmonary edema or hemorrhage with radiologic
6、 appearances similar to those of pneumonia nCerebral hemorrhage,advanced cirrhosis,severe burns,malignancy,or autoimmune conditions with fever or hypotension(symptoms that normally would be expected in a severe infection)11(一一)抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物的临床应用基本原则1.1.尽早确立感染性疾病的病原诊断尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病
7、原并进行开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗危重感染者在送验标本后立即经验治疗2.2.根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物良反应等结合药源价格等选用抗菌药物3.3.按照患者的生理、病理状态合理用药按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者等患者(一一)抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物的临床应用基本原则4.4.抗菌药物需避免应用或严加控制的情况抗菌药物需避免应用或严加控制的情况
8、预防用药、局部用药、联合用药、病毒预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等性感染、发热原因未查明者等5.5.适当的给药方案、剂量和疗程适当的给药方案、剂量和疗程6.6.综合性治疗措施综合性治疗措施定义nthe cost-effective use of antimicrobials which maximises clinical therapeutic effect,while minimising both drug related toxicity and development of antimicrobial resistancen抗菌药物的应用需符合成本抗菌药物
9、的应用需符合成本-效益原则，以效益原则，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度限度 WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance 2001抗菌药物恰当使用的内涵 nAppropriate antimicrobial stewardship that includes optimal selection,dose,and duration of treatment,as well as control o
10、f antibiotic use,will prevent or slow the emergence of resistance among microorganismsn抗菌药物的恰当应用包括最佳选择，剂抗菌药物的恰当应用包括最佳选择，剂量和疗程，而且尚须控制抗菌药物的使量和疗程，而且尚须控制抗菌药物的使用，用，以预防或延缓细菌耐药性的产生以预防或延缓细菌耐药性的产生 David M.Shlaes,Clinical Infectious Diseases 1997;25:58499抗菌药物临床应用的基本要点抗菌药物临床应用的基本要点CDC Recommendations for appro
11、priate antibiotic use for health care providersOnly prescribe antibiotic therapy when likely to be beneficial to the patient仅于抗菌药物治疗对患者很可能有益时使用仅于抗菌药物治疗对患者很可能有益时使用-抗菌抗菌药物是否必须？药物是否必须？Use an agent targeting the likely pathogens 应用对最可能病原菌具针对性的抗菌药物应用对最可能病原菌具针对性的抗菌药物-抗菌药抗菌药物的选择？物的选择？Use the antibiotic for
12、 the appropriate dose and duration 应用恰当的剂量、疗程应用恰当的剂量、疗程-方案的选择？方案的选择？(二二)药物敏感试验药物敏感试验1.1.琼脂扩散法琼脂扩散法(纸片法，纸片法，Kirby-bauer)Kirby-bauer)测抑测抑菌圈大小画分菌圈大小画分S,I,RS,I,R2.2.稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法稀释法3.3.E E测定法测定法(Epsilometer test)(Epsilometer test)测测MICMIC值值 判断标准：通常根据判断标准：通常根据CLSICLSI判断结果判断结果4.4.自
13、动化药敏测自动化药敏测MICMICATBATB系统，系统，VitekVitek系统，系统，Micro ScanMicro Scan等，不宜用于细菌耐药性监测等，不宜用于细菌耐药性监测药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义敏感敏感(S)(S)常规剂量时的平均血浓度超过常规剂量时的平均血浓度超过MICMIC的的5 5倍以上，倍以上，用常规剂量通常有效用常规剂量通常有效中介中介(I)(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MICMIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药耐药(R)(R)药物的药物的MICMIC高于其常规
14、剂量时的血浓度，通常高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效治疗无效大肠埃希菌的耐药率（大肠埃希菌的耐药率（%）(CHINET 2009)(CHINET 2009)产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低克雷伯菌属的耐药率（克雷伯菌属的耐药率（%）(CHINET 2009)(CHINET 2009)产产ESBLESBL株对株对内酰胺类、内酰胺类、FQFQ、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产ESBLESBL株高，株高，对碳青霉烯类耐药率较对碳青霉烯类耐药率较2008
15、2008年高年高肠杆菌属（肠杆菌属（1684株）株）柠檬酸杆菌属（柠檬酸杆菌属（345株）株）摩根菌属摩根菌属(146株株)沙雷菌属沙雷菌属(389株株)其他肠杆菌科细菌的耐药率其他肠杆菌科细菌的耐药率(%)(CHINET 2009)对碳青霉烯类的耐药率低（对碳青霉烯类的耐药率低（2%）对阿米卡星、头孢吡肟、两种酶抑制剂对阿米卡星、头孢吡肟、两种酶抑制剂复方的耐药率复方的耐药率20%对碳青霉烯类的耐药率低对碳青霉烯类的耐药率低(6%)对两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、对两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率阿米卡星的耐药率20%对碳青霉烯类耐药率低对碳青霉烯类耐药率低(2%)、两种酶抑制剂复
16、方、头孢吡肟、阿两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率米卡星的耐药率5%，对第三代，对第三代头孢菌素的耐药率为头孢菌素的耐药率为10%左右左右对碳青霉烯类的耐药率低对碳青霉烯类的耐药率低(2%)两种酶抑制剂复方的耐药率两种酶抑制剂复方的耐药率5%FQ、第、第3、4代头孢菌素、阿米卡代头孢菌素、阿米卡星和星和TMP/SMZ的耐药率的耐药率20%20092009年年CHINET 16750CHINET 16750株肠杆菌科细菌耐药率（株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感亚胺培南亚胺培南1.31.398.498.4美罗培南美罗培南1.31.398.598.5厄他培南厄他培
17、南2.42.496.796.7头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦7.57.577.177.1哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦9.29.280.080.0阿米卡星阿米卡星10.510.586.586.5头孢他啶头孢他啶22.722.770.870.8头孢吡肟头孢吡肟20.220.270.870.8庆大霉素庆大霉素42.042.056.056.0肠杆菌科细菌除对三种碳青霉烯类的耐药率略有增加外肠杆菌科细菌除对三种碳青霉烯类的耐药率略有增加外(2008 1%)，与与2008年的结果基本相仿年的结果基本相仿20092009年年CHINET 4912CHINET 4912株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞
18、菌耐药率（%）亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与2008年基本年基本相仿，对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为相仿，对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为30.5%和和25.2%，对其他测试药物的耐药率均在，对其他测试药物的耐药率均在15-30%间间 20092009年年CHINET 4796CHINET 4796株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动86.8%)86.8%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（舒巴坦的耐药率略上升（14.6%vs 24%），），对其他药物耐药率高
19、（对其他药物耐药率高（50%）两种碳青霉烯类的耐药率均两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上或以上亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南20092009年年CHINETCHINET嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率（嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率（%）抗菌药物抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽窄食单胞菌（16561656株）株）耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦15.115.162.262.2左氧氟沙星左氧氟沙星12.412.483.183.1复方磺胺甲复方磺胺甲噁噁唑唑13.213.283.083.0米诺环素米诺环素1.81.883.583.5嗜麦芽窄食单胞菌对嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的推荐的TMP
20、/SMZ、米诺环素、左氧氟沙星敏感率均在、米诺环素、左氧氟沙星敏感率均在80%以上，对头孢哌酮以上，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率亦较低，但中介株较多，敏感率仅舒巴坦耐药率亦较低，但中介株较多，敏感率仅62%20092009年年CHINET 12823CHINET 12823株非发酵菌耐药率（株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦20.520.558.358.3美罗培南美罗培南41.341.356.056.0阿米卡星阿米卡星36.336.359.859.8头孢他啶头孢他啶36.436.457.657.6头孢吡肟头孢吡肟37.637.654.554.5哌拉
21、西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦39.039.055.955.9亚胺培南亚胺培南44.444.452.952.9环丙沙星环丙沙星40.040.053.053.0与与2008年的结果相比，细菌对头孢哌酮年的结果相比，细菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略见增舒巴坦的耐药率略见增高，敏感率略有下降，其余基本相仿高，敏感率略有下降，其余基本相仿(敏感率在敏感率在 50%-59%之间之间)(三三)抗菌药物的预防应用抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一些情况临床上常采用预防用药的一些情况发热发热上感上感其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷昏迷休克休克慢支慢支
22、中毒中毒心力衰竭心力衰竭肿瘤肿瘤激素应用激素应用粒减粒减(各种原因引起各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染导致耐药菌感染内科内科(及儿科及儿科)预防用药原则预防用药原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果 如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的常不能达到目的原发疾病可以恢复原发疾病可以恢复(或纠正或纠正)者，预防用药可能有效；
23、者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗内科内科(儿科儿科)预防用药可能有效者预防用药可能有效者流感病毒感染流行时对易感者流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼老年、婴幼儿儿)；器官移植受者预防乙肝；器官移植受者预防乙肝 拉米夫定拉米夫定接触含接触含HIVHIV血或体液血或体液(接触尿液不需接触尿液不需)风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌风湿热复发风心
24、儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人咽峡炎儿童及成人流脑流行时集体机构流脑流行时集体机构(部队，托儿所，学部队，托儿所，学校校)中密切接触者及家庭儿童中密切接触者及家庭儿童结核病与开放结核患者密切接触儿童，结核病与开放结核患者密切接触儿童，结素试验新近阳转者结素试验新近阳转者内科内科(儿科儿科)预防用药可能有效者预防用药可能有效者新生儿预防淋菌或衣原体眼炎新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者者有密切接触者卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌AIDSAIDS患者患者CDCD4 4200/mm200/mm3 3，骨髓及某些肝移植患者骨髓及某些
25、肝移植患者霍乱密切接触者霍乱密切接触者百日咳百日咳7 7岁以下密切接触者岁以下密切接触者新生儿可能感染新生儿可能感染B B组溶血链球菌者组溶血链球菌者内科内科(儿科儿科)预防用药可能有效者预防用药可能有效者实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽炭疽菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿(5(5岁岁)肝硬化腹水预防腹膜炎肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者，易致复发性肺脑脑脊液鼻溢或耳溢患者，易致复发性肺脑复发性急性中耳炎复发性急性中耳炎疟疾进入疫区者疟疾进入疫区者外科预防用药原则外科预防用药原则 n根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用
26、药根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药n清洁手术，手术野无污染通常不需预防用药。预防清洁手术，手术野无污染通常不需预防用药。预防指征：指征：n手术野有显著污染手术野有显著污染n手术范围大，时间长，污染机会大手术范围大，时间长，污染机会大n异物植入手术，如人工心瓣移植异物植入手术，如人工心瓣移植n手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术，如头颅手术，心脏手术n高龄或免疫缺陷患者高龄或免疫缺陷患者n清洁污染手术，由于手术部位存在大量寄殖菌，清洁污染手术，由于手术部位存在大量寄殖菌，手术时可能污染手术野引起感染，需预防用药手
27、术时可能污染手术野引起感染，需预防用药n污染手术，手术野已严重污染，有预防用药指证污染手术，手术野已严重污染，有预防用药指证n手术前已存在感染，属治疗应用，不属预防应用手术前已存在感染，属治疗应用，不属预防应用预防用药的选择预防用药的选择n原则：安全有效，最好杀菌剂，不良反应少，易原则：安全有效，最好杀菌剂，不良反应少，易于给药，价格低廉于给药，价格低廉n根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定定n多数外科手术后感染的部位在血液、细胞外液多数外科手术后感染的部位在血液、细胞外液n-内酰胺类和内酰胺类和AGAG主要分布于细胞外液，更易在外主要分布于细
28、胞外液，更易在外科感染局部达有效浓度科感染局部达有效浓度n预防手术切口感染，应针对葡萄球菌：头孢唑啉预防手术切口感染，应针对葡萄球菌：头孢唑啉n预防手术部位感染，应针对脆弱拟杆菌：头霉素类预防手术部位感染，应针对脆弱拟杆菌：头霉素类预防用药给药方法预防用药给药方法n清洁手术清洁手术n术前术前30min-2h30min-2h给药，或麻醉开始时给药给药，或麻醉开始时给药n使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵伤口细菌的药物浓度入侵伤口细菌的药物浓度n抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和
29、手术结束后结束后4h4h，总的预防用药时间不超过，总的预防用药时间不超过24h24h，个别情，个别情况可延长至况可延长至48h48hn手术时间较短（手术时间较短（2h3h3h或失血量大（或失血量大（1500ml1500ml）者可手术中给第）者可手术中给第2 2剂剂n清洁污染手术预防用药时间为清洁污染手术预防用药时间为24h24h，必要时，必要时延长至延长至48h48hn污染手术污染手术预防性抗真菌治疗预防性抗预防性抗真菌治疗真菌治疗实体器官移植受者实体器官移植受者 推荐推荐氟康唑氟康唑或或LAmBLAmB治疗至少治疗至少7-147-14天作为肝脏天作为肝脏(A-I)(A-I)、胰腺、胰腺(B-
30、II)(B-II)及小及小肠肠(B-II)(B-II)移植术后念珠菌病高危患移植术后念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗者的预防性抗真菌治疗ICUICU住院患者住院患者 推荐推荐氟康唑氟康唑用于侵袭性念珠菌病发用于侵袭性念珠菌病发病率较高的成人病房内的高危患者病率较高的成人病房内的高危患者(B-I)(B-I)化疗后的中性粒细胞减少患者化疗后的中性粒细胞减少患者 推荐在诱导化疗期间使用推荐在诱导化疗期间使用氟康唑氟康唑(A-(A-I)I)、泊沙康唑、泊沙康唑(A-I)(A-I)或卡泊芬净或卡泊芬净(B-II)(B-II)口服伊曲康唑也有效，但与其它抗口服伊曲康唑也有效，但与其它抗真菌药物相比无明显
31、优势且耐受性真菌药物相比无明显优势且耐受性不佳不佳中性粒细胞减少干细胞移植受者中性粒细胞减少干细胞移植受者 推荐在中性粒细胞减少的危险时期推荐在中性粒细胞减少的危险时期使用使用氟康唑氟康唑、泊沙康唑或米卡芬净、泊沙康唑或米卡芬净(A-I)(A-I)抗菌药物联合应用的结果抗菌药物联合应用的结果协同作用协同作用1 11212相加作用相加作用1+1=21+1=2无关作用无关作用1+1=11+1=1拮抗作用拮抗作用1+111+14050%,60%更好更好Cmax/MIC 8-10 AUC/MIC 2563(GPC)100125(GNB)减少耐药性产生减少耐药性产生 Cmax/MIC 10 AUC/MI
32、C 100(GNB)30(GPC)抗菌药物的局部应用原则抗菌药物的局部应用原则选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织不易引起过敏反应不易引起过敏反应尽量采用主要供局部应用的药物如新霉尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-SD-银盐等，避银盐等，避免用主要供全身应用的药物免用主要供全身应用的药物用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能收药量过多发生不良反应的可能抗菌药物的疗程 n绝大多数
33、感染病的最佳疗程不详绝大多数感染病的最佳疗程不详n过去，感染性疾病的标准疗程一般为过去，感染性疾病的标准疗程一般为714日日n疗程一般取决于病原菌、治疗反应、伴发疾疗程一般取决于病原菌、治疗反应、伴发疾病及合并症病及合并症n抗菌药物的疗程因不同感染而异，一般宜用之抗菌药物的疗程因不同感染而异，一般宜用之体温降至正常后体温降至正常后7296hn然而如果患者的症状已经消失，即使在短期然而如果患者的症状已经消失，即使在短期治疗后停药亦是合理的治疗后停药亦是合理的n不过某些感染如败血症、骨髓炎、心内膜炎不过某些感染如败血症、骨髓炎、心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、溶血性、化脓性脑膜炎、伤寒、布
34、鲁菌病、溶血性链球菌咽峡炎、结核病等需要疗程较长链球菌咽峡炎、结核病等需要疗程较长抗菌药物的疗程n进行随机研究评价治疗的不同疗程时，进行随机研究评价治疗的不同疗程时，存在伦理学的关心，如疗程过短受试者存在伦理学的关心，如疗程过短受试者存在治疗失败或复发的可能性，与进行存在治疗失败或复发的可能性，与进行剂量剂量-反应研究的困难非常相似反应研究的困难非常相似n存在自然偏倚治疗时间过长以最大限度存在自然偏倚治疗时间过长以最大限度的减少失败或复发的减少失败或复发n最近疗程反应研究已在许多感染中进行最近疗程反应研究已在许多感染中进行抗菌药物的治疗反应 n根据对治疗的反应，患者可分为以下根据对治疗的反应，
35、患者可分为以下3组组n早期临床反应早期临床反应n缺乏临床反应，定义为治疗第缺乏临床反应，定义为治疗第3日仍无反应日仍无反应n临床恶化，可早发于治疗后临床恶化，可早发于治疗后2448hn早期临床反应的患者可改为口服药物，并尽早出早期临床反应的患者可改为口服药物，并尽早出院院n缺乏临床反应及临床恶化的患者需评估病原菌和缺乏临床反应及临床恶化的患者需评估病原菌和宿主的因素，并需重新评价初始诊断和治疗方案宿主的因素，并需重新评价初始诊断和治疗方案，检查有否并发症，检查有否并发症n由于治疗反应的自然过程，一般最初由于治疗反应的自然过程，一般最初72h内不易内不易改换抗生素，除非病情明显恶化或细菌学资料需
36、改换抗生素，除非病情明显恶化或细菌学资料需要改换。要改换。抗菌药物治疗无反应的原因n诊断不正确诊断不正确n非感染性疾病非感染性疾病n非感染性疾病基础上合并感染非感染性疾病基础上合并感染n宿主相关的问题宿主相关的问题n存在需外科引流的脓肿存在需外科引流的脓肿n需要清除的异物需要清除的异物/坏死组织坏死组织n药物热药物热n二重感染或静脉导管相关感染二重感染或静脉导管相关感染n其它任何与住院相关的合并症其它任何与住院相关的合并症抗菌药物治疗无反应的原因n药物相关的问题药物相关的问题n若病原学诊断正确，应考虑以下可能性若病原学诊断正确，应考虑以下可能性n如抗菌药物选择错误如抗菌药物选择错误n不恰当的给
37、药剂量不恰当的给药剂量n依从性问题依从性问题n吸收不良吸收不良n药物相互作用致血药浓度降低药物相互作用致血药浓度降低n其他可以改变药物到达感染部位的因素其他可以改变药物到达感染部位的因素n药物热或其他药物不良反应可影响治疗药物热或其他药物不良反应可影响治疗反应反应抗菌药物治疗无反应的原因n病原菌相关的问题病原菌相关的问题n病原学诊断正确，但病原菌对选用的抗病原学诊断正确，但病原菌对选用的抗菌药物耐药菌药物耐药n其他对抗菌药物治疗无反应病原体（即其他对抗菌药物治疗无反应病原体（即病毒）所致的感染病毒）所致的感染n病原菌初始敏感而后发生耐药病原菌初始敏感而后发生耐药n少见病原体感染少见病原体感染（
38、九）关注抗菌药物的附加损害（九）关注抗菌药物的附加损害过度使用抗菌药物导致医院内出现多过度使用抗菌药物导致医院内出现多重耐药菌：附加损害重耐药菌：附加损害附加损害=抗生素治疗对生态方面的不良作用,包括 耐药菌的选择 发生不期望的多重耐药菌的定植或感染6.Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(suppl 4):S341S345.使用头孢菌素类和喹诺酮类抗生素的潜在使用头孢菌素类和喹诺酮类抗生素的潜在“附加损害附加损害”药物类型药物类型,选择针对的病原体选择针对的病原体第三代头孢菌素耐万古霉素肠球菌产超广谱-内酰胺酶克雷伯杆菌属耐-内酰胺类不动杆菌属艰难梭菌喹诺酮
39、类 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐喹诺酮类革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）62酶抑制剂合剂具有更低的附加损害酶抑制剂合剂具有更低的附加损害MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌艰难梭菌第四代头孢菌素碳青霉烯类第三代头孢菌素氟喹诺酮真菌的定植和感染酶抑制剂合剂的应用几乎与上述耐药菌的选择无关63产KPC酶菌株7.Urbnek K,Kolr M,Loveckov Y,et al.Influence of third-generation cephalosporin utilization on the occurrence of ESBL-positive Klebsiel
40、la pneumoniae strains.J Clin Pharm Ther.2007;32(4):403-8.1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ESBLsESBLs(+)+)肺炎克雷伯菌发生率的增加肺炎克雷伯菌发生率的增加与三代头孢菌素使用率增加相关与三代头孢菌素使用率增加相关DDD*/每100床位-天3.02.52.01.51.00.50.0201612840耐药菌株百分率（%）三代头孢菌素使用率耐药的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌1997-2005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果*DDD=限定日剂量喹诺酮类药物
41、使用喹诺酮类药物使用与产与产ESBLsESBLs大肠埃希菌感染的相关性大肠埃希菌感染的相关性n一项西班牙的病例一项西班牙的病例-对照研究，分析产对照研究，分析产ESBLsESBLs大肠埃希大肠埃希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素菌导致社区获得性感染的潜在危险因素n结果：结果：n结论：结论：喹诺酮类药物的使用是导致产喹诺酮类药物的使用是导致产ESBLsESBLs大肠埃希大肠埃希菌感染的危险因素之一菌感染的危险因素之一使用抗菌使用抗菌药物药物ESBLs(+)患者患者(n=49)ESBLs(-)对照者对照者(n=98)优势比优势比P值值氟喹诺酮氟喹诺酮41%5%12.80.0018.Rodrgue
42、z-Bao J,Navarro MD,Romero L,et al.Epidemiology and clinical features of infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in nonhospitalized patients.J Clin Microbiol.2004;42(3):1089-94.66DDD per 1,000 patient daysYear%of resistant isolates亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性研究亚胺培南的使用
43、与铜绿假单胞菌耐药的相关性研究 Lepper PM,et al.Antimicrob Agents Chemother.2002;46:2920-2925.1.在头孢他啶，哌拉西林在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与铜绿他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌的耐药呈显著相关。假单胞菌的耐药呈显著相关。2.铜绿假单胞菌绿脓杆菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对头孢他啶和铜绿假单胞菌绿脓杆菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对头孢他啶和哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦耐药呈显著相关。他唑巴坦耐药呈显著相关。n指南是优化治疗的有
44、效手段指南是优化治疗的有效手段 改善抗菌药物疗效改善抗菌药物疗效 避免不必要使用抗菌药物避免不必要使用抗菌药物 自动化抗菌药物管理系统自动化抗菌药物管理系统 -应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应 -使不良反应发生率降至最低使不良反应发生率降至最低 1、Classen DC,Pestotnik SL,Evans RS,et al:Adverse drug events in hospitalized patients.Excess length of stay,extra costs,and attributable mortality.JAMA 1997;277:301-3064.2、Evans RS,Classen DC,Pestotnik SL,et al:Improving empiric antibiotic selection us ing computer decision support.Arch Intern Med 1994;154:878-88493 优化抗感染治疗策略优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy Optimizing antimicrobial therapy 68Thank you for your attention!
