1、既往史既往史(相关病史相关病史)1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史、药物过敏史、手术史(一定要提及，每一定要提及，每年的的评分标准都有此项年的的评分标准都有此项)病史采集例题病史采集例题v简要病史：男性，简要病史：男性，50岁。突发心前区疼痛伴岁。突发心前区疼痛伴大汗大汗2小时于急诊就诊。小时于急诊就诊。v要求：你作为住院医师，请按照标准住院病要求：你作为住院医师，请按照标准住院病例要求，围绕以上简要病史，将如何询问该例要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。患者现病史及相关
2、的内容写在答题纸上。v时间：时间：10分钟分钟评分要点（总分评分要点（总分15分分)一一.问诊内容（问诊内容（13分）分）（一）现病史（一）现病史（10分）分）1.根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（8分分)(1)发病诱因：劳累、感染、情绪波动、饮食发病诱因：劳累、感染、情绪波动、饮食 2分分 （2）胸痛特点：范围、性质、有无放射，与活动、体位的关）胸痛特点：范围、性质、有无放射，与活动、体位的关系，加重及缓解的方式系，加重及缓解的方式 3分分（3）有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、反酸及头晕）有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、反酸及头晕 2分分（4）饮食、睡眠、大小便及体重变化情况）
3、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况 1分分2.诊疗经过（诊疗经过（2分）分）（1）是否到医院就诊？做过哪些检查）是否到医院就诊？做过哪些检查 1分分 （2）治疗用药情况）治疗用药情况 1分分（二）相关病史（二）相关病史（3分）分）1.有无药物过敏史有无药物过敏史 1分分2.与该病有关的其他病史：以往是否有类似发与该病有关的其他病史：以往是否有类似发作，有无高血压病、心脏病、糖尿病、血脂作，有无高血压病、心脏病、糖尿病、血脂异常、下肢深静脉血栓史，职业，有无烟酒异常、下肢深静脉血栓史，职业，有无烟酒嗜好，有无相关疾病家族史嗜好，有无相关疾病家族史二二.问诊技巧（问诊技巧（2分）分）（一）条理性强、
4、能抓住重点（一）条理性强、能抓住重点 1分分（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 1分分病例分析例题病例分析例题v男性，男性，47岁。阵发性胸痛岁。阵发性胸痛1年余，加重年余，加重2小时。小时。v患者患者1年前开始偶于活动中出现胸部钝痛，放射至后颈部及年前开始偶于活动中出现胸部钝痛，放射至后颈部及左上肢，伴出汗，休息数分钟后可缓解，未诊治。左上肢，伴出汗，休息数分钟后可缓解，未诊治。4个月前个月前始每日发作始每日发作1-2次，程度、性质同前。活动耐力下降。入院次，程度、性质同前。活动耐力下降。入院前前1周每日发作次数增加至周每日发作次数增加至3-4次，夜间睡眠中亦有发作，仍次，夜间睡眠
5、中亦有发作，仍未诊治。未诊治。2小时前无明显诱因出现胸骨后钝痛，程度较前剧小时前无明显诱因出现胸骨后钝痛，程度较前剧烈，放射至双上肢、背部，伴出汗，连续舌下含服硝酸甘油烈，放射至双上肢、背部，伴出汗，连续舌下含服硝酸甘油2片不能缓解，来急诊就诊。患病以来，精神差，大小便正片不能缓解，来急诊就诊。患病以来，精神差，大小便正常。既往：糖尿病病史常。既往：糖尿病病史5年，口服降糖药，血糖控制尚可。年，口服降糖药，血糖控制尚可。否认药物过敏史。吸烟否认药物过敏史。吸烟16年，年，20支支/日，少量饮酒。无冠心日，少量饮酒。无冠心病家族史。病家族史。v查体：查体：T36.6，P97次次/分，分，R20次
6、次/分，分，BP120/80mmHg，神智清楚神智清楚,口唇无发绀。颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音口唇无发绀。颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音稍粗，双肺底细湿啰音。心界不大，心率稍粗，双肺底细湿啰音。心界不大，心率97次次/分，律齐，分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。双侧足背动脉搏动可。痛，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。双侧足背动脉搏动可。v辅助检查：辅助检查：CK58U/L,CK-MB8U/L,cTnT0.10ng/mlv心电图：心电图：v要求：根据以上病历摘要，请将：初步诊断及诊断依
7、据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上v时间：11分钟初步诊断（初步诊断（4分分)v冠心病冠心病 1分分 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 1分分 心脏不大心脏不大 0.5分分 心功能心功能II级（级（killip分级）分级）1分分 2型糖尿病型糖尿病 0.5分分诊断依据（诊断依据（4分）分）1 冠心病、急性广泛前壁心肌梗死冠心病、急性广泛前壁心肌梗死 (1)危险因素：吸烟史，糖尿病史危险因素：吸烟史，糖尿病史 0.5分分 (2)心绞痛病史，本次胸痛持续不缓解，含服心绞痛病史，本次胸痛持续不缓解，含服 硝酸甘油无效硝酸甘油无效 1分分 （3）心电图：）心电图：v1-6ST段弓背
8、向上抬高，段弓背向上抬高，v1-5导联呈导联呈QS型型 1分分 (4)辅助检查：辅助检查：cTnT增高增高 0.5分分2 心功能心功能II级（级（killip分级分级):双肺底可闻及湿性啰双肺底可闻及湿性啰音音 0.5分分3 2型糖尿病：中年人，口服降糖药有效型糖尿病：中年人，口服降糖药有效0.5分分鉴别诊断（鉴别诊断（3分）分）1.心绞痛心绞痛 1分分2.肺栓塞肺栓塞 0.5分分3.主动脉夹层主动脉夹层 0.5分分4.急性心包炎急性心包炎 0.5分分5.肺部感染肺部感染 0.5分分进一步检查（进一步检查（4分）分）1.动态观察心电图、血清心肌坏死标记物变化动态观察心电图、血清心肌坏死标记物变
9、化 1分分2.血气分析、凝血功能检查血气分析、凝血功能检查 0.5分分3.血常规、尿常规、血电解质、血脂、肝肾功能血常规、尿常规、血电解质、血脂、肝肾功能1分分4.超声心动图超声心动图 0.5分分5.血糖、糖化血红蛋白血糖、糖化血红蛋白 0.5分分6.胸部胸部X线片线片 0.5分分治疗原则（治疗原则（5分分)1.一般治疗：心电监护，休息，吸氧，护理一般治疗：心电监护，休息，吸氧，护理 0.5分分2.解除疼痛：吗啡、硝酸甘油等解除疼痛：吗啡、硝酸甘油等 0.5分分3.抗凝、抗血小板聚集抗凝、抗血小板聚集 1分分4.再灌注治疗：溶栓或介入治疗再灌注治疗：溶栓或介入治疗 1分分5.纠正心功能不全纠正
10、心功能不全 1分分6.监测并控制血糖监测并控制血糖 0.5分分7.心肌梗死的二级预防心肌梗死的二级预防 0.5分分辅助检查：CK58U/L,CK-MB8U/L,cTnT0.2、主要症状特点：呕血的病程(初发?复发?)首发时间、发作次数、持续时间?呕血量、颜色、性状?评分要点（总分15分)7、过去有无服用减肥药?有无药物过敏史?解除疼痛：吗啡、硝酸甘油等 0.6、相关病史：既往有无类似病史?有无脑部外伤史?有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病意识障碍(
11、昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)血常规、尿常规、血电解质、血脂、肝肾功能1分心界不大，心率97次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?(1)危险因素：吸烟史，糖尿病史 0.要求：根据以上病历摘要，请将：初步诊断及诊断依据；不稳定性动脉粥样硬化斑块（1）是否到医院就诊？做过哪些检查 1分3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查
12、过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?要求：根据以上病历摘要，请将：初步诊断及诊断依据；二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A Aspirin A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）AntiAntianginals anginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制
13、好血压 C Cholesterol C Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒烟戒烟 D Diet D Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E Education E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼实习过程中注意事项实习过程中注意事项v主动去问诊、查体，进行思考，对照老师的主动去问诊、查体，进行思考，对照老师的问诊。问诊。v书写大病例，反复对照书上
14、相关内容学习书写大病例，反复对照书上相关内容学习v早上在老师之前查完房，针对患者目前的情早上在老师之前查完房，针对患者目前的情况，思考如何处置况，思考如何处置v业余时间弥补知识的不足，比如心脏查体，业余时间弥补知识的不足，比如心脏查体，可以上网搜索相应的课件学习可以上网搜索相应的课件学习在心内科实习要注意的事项在心内科实习要注意的事项v正确的血压测量正确的血压测量v注意心电图的学习注意心电图的学习v了解、掌握心脏彩超、动态心电图（了解、掌握心脏彩超、动态心电图（Holter)、冠脉冠脉CT、冠脉造影、胸部、冠脉造影、胸部CT稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和
15、基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄一、发热一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤?2、主要症状特点：热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽
16、留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：7、药物过敏史、手术史3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?血气分析、凝血功能检查 0.5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?7、有无服药史及药物过敏史?不稳定性动脉粥样硬化斑块3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰
17、、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼6、相关病史：既往有无类似病史?有无脑部外伤史?有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。患病以来，精神差，大小便正常。(1)危险因素：吸烟史，糖尿病史 0.1、病因诱因：有无受凉、创伤?7、药物过敏史、手术史3、伴随症状：是否伴发热(
18、低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?2、主要症状特点：咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?不稳定性动脉粥样硬化斑块5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?二、头痛二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳
19、嗽、喷嚏、体位的关系)?3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：7、药物过敏史、手术史胸痛胸痛 1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪
20、些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史：既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史腹痛腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术
21、史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史水肿水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?7、药物过敏史、手术史呼吸困难呼吸困难1、病因诱因：
22、2、主要症状特点：起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?7、药物过敏史及其他过敏史?关节痛关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓?病程(演变?)性质
23、(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?7、药物过敏史、有无关节手术史?咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?2、主要症状特点：咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨
24、起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?7、药物过敏史恶心与呕吐恶心与呕吐1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓(持续性?间歇性?)恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心，突发性喷射状呕吐
25、?)呕吐与进食的关系?3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6相关病史：既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经是否正常(注意早孕)?7、有无服药史及药物过敏史?呕血呕血1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、主要症状特点：呕血的病程(初发?复发?)首发时间
26、、发作次数、持续时间?呕血量、颜色、性状?3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响?)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无摄入粗糙食物史或异物?有无剧烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?7、有无药物过敏史及消化道手术史?便血便血1、病因诱因：2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发
27、作次数、性质(持续性?间歇性?)每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?与大便的关系(相混?不相混?)便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制
28、品、铁剂、沁剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?7、有无药物过敏史及胃肠手术史?2、主要症状特点：起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?6、相关病史：既往有无类似病史?有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?C Cholesterol 控制血脂水平再灌注治疗：溶栓或介入治疗 1分7、有无服药史及药物过
29、敏史?5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?突发心前区疼痛伴大汗2小时于急诊就诊。3 2型糖尿病：中年人，口服降糖药有效0.3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块再灌注治疗：溶
30、栓或介入治疗 1分4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。心界不大，心率97次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹泻腹泻1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每天大便的量?粪便的性状、颜色?3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无不
31、洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?7、有无药物过敏史及胃肠手术史?黄疸黄疸1、病因诱因：2、主要症状特点：起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?)皮肤巩膜黄染程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆
32、系统疾病史、消化系统疾病?7、药物过敏史消瘦消瘦1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2、主要症状特点：体重下降的时间和范围?食欲变化(亢进、正常、减退?)3、伴随症状：是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常?5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?7、过去有无服用减肥药?有无药物过敏史?心悸心悸1、病因诱因：心率异常、心率
33、失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症2、主要症状特点：心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?发作频率?持续时间?缓解因素?进展性况?与体力活动关系?3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?7、药物过敏史惊厥惊厥1、病因诱因：特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍)2、主要症状特点
34、：惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素?3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?4、全身状态：5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无脑部外伤史?有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?7、药物过敏史意识障碍意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病2、主要症状特点：发病急缓?昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度?过程(时轻时重?波动性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主运动和肌张力如何?3、伴随症
35、状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。4、全身状态：5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关疾病：既往有无类似病史?有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?有无糖尿病、高血压及脑部疾病?7、有无药物过敏史?有无烟酒嗜好?少尿少尿1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量?小便颜色?3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗
36、是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?7、药物过敏史2.诊疗经过（诊疗经过（2分）分）（1）是否到医院就诊？做过哪些检查）是否到医院就诊？做过哪些检查 1分分 （2）治疗用药情况）治疗用药情况 1分分2 心功能心功能II级（级（killip分级分级):双肺底可闻及湿性啰双肺底可闻及湿性啰音音 0.5分分3 2型糖尿病：中年人，口服降糖药有效型糖尿病：中年人，口服降糖药有效0.5分分3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。6、相关疾病史：既往有无类似
37、发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?心功能II级（killip分级）1分心肌梗死的二级预防 0.二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)左冠状动脉前降支近端95狭窄7、药物过敏史、手术史（2）治疗用药情况 1分5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化6、相关病史：既往有无类似病史?有无高血压病、各
38、种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?阵发性胸痛1年余，加重2小时。意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)(1)危险因素：吸烟史，糖尿病史 0.2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?患病以来，精神差，大小便正常。7、药物过敏史、手术史左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄腹痛腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐
39、、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史便血便血1、病因诱因：2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?间歇性?)每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?与大便的关系(相混?不相混?)便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。3、伴随症
40、状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?7、有无药物过敏史及胃肠手术史?心悸心悸1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症2、主要症状特点：心悸病程、性质(间歇性或阵发性
41、)?发作频率?持续时间?缓解因素?进展性况?与体力活动关系?3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?7、药物过敏史5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?血常规、尿常规、血电解质、血脂、肝肾功能1分心绞痛 1分5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治
42、疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?7、过去有无服用减肥药?有无药物过敏史?Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)1、病因诱因：有无呼吸道、胸
43、膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?6、相关病史：既往有无类似病史?有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。3 2型糖尿病：中年人，口服降糖药有效0.2、主要症状特点：发病急缓?昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度?过程(时轻时重?波动性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主运动和肌张力如何?3、伴随症状：是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?辅助检查：CK58U/L,CK-MB8U/L,cTnT0.6、相关病史：既往有无类似病史?有无不洁食物史
44、?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项)6、相关疾病：既往有无类似病史?有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?有无糖尿病、高血压及脑部疾病?4个月前始每日发作1-2次，程度、性质同前。6、相关病史：既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常?肺部感染 0.肺栓塞 0.心绞痛 1
45、分4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、主要症状特点：水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?7、药物过敏史、手术史抗凝、抗血小板聚集 1分6、相关疾病史：既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?6、相关病史：既往有无类似病史?有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响
46、疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?D Diet 控制饮食意识障碍意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病2、主要症状特点：发病急缓?昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度?过程(时轻时重?波动性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主运动和肌张力如何?3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。4、全身状态：5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关疾病：既往有无类似病史?有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?有无糖尿病、高血压及脑部疾病?7、有无药物过敏史?有无烟酒嗜好?
