1、胸痛的诊断与鉴别诊断胸痛的诊断与鉴别诊断 薛伟珍 太原市中心医院心脏中心急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECGECG、胸片、心、胸片、心肌损伤标志物等）肌损伤标志物等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性危险分层危险分层常见的高危胸痛高危高危心源性心源性疼痛：急性冠脉综合征（疼痛：急性冠脉综合征（UAPUAP、AMI)AMI)高危高危非心源性非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸张力性气胸胸痛诊断的七要素疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的发生与持续时间疼痛的发生与持续时间疼痛
2、的诱发因素疼痛的诱发因素对治疗的反应对治疗的反应牵涉痛与伴随症状牵涉痛与伴随症状危险因素评估及即往病史危险因素评估及即往病史心源性胸痛的评估血清标志物检测(TNI、MYO、CK-MB)TNI是急性心肌缺血独立危险预报因子CRP检测在胸痛患者危险评价UCG：节段室壁运动不良(心肌缺血敏感性85%、AMI92）核素：心肌缺血或梗死6小时后若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指亦可放射到颈、咽、下颌及乳突疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫
3、使患者立即停止活动疼痛持续时间约1-5分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状常因用力、劳累、饱食、寒冷、情绪激动等诱发发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变心肌损伤标志物无改变 急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演变主动脉夹层主动脉夹层 本病多见于本病多见于4040岁以上的男性，多有高血压和岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放突发性
4、撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈臂及颈部，极为剧烈疼痛的高峰一般早于急性心梗疼痛的高峰一般早于急性心梗硝酸甘油、镇痛药等常无效硝酸甘油、镇痛药等常无效虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降，但在下降，但在24244848小时内又复上升至很高小时内又复上升至很高可伴有其他系统的表现（三大症群）可伴有其他系统的表现（三大症群）有关脏器供血不足有关脏器供血不足夹层形成的压迫症状夹层形成的压迫症状夹层向外膜破裂穿孔夹层向外膜破裂穿孔q头臂或锁骨下动脉头臂或锁
5、骨下动脉上肢血压差异上肢血压差异q冠状动脉冠状动脉急性心肌梗死急性心肌梗死q肠系膜上动脉肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、血便腹痛、腹泻、肠坏死、血便q肾动脉肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰高血压、血尿、晚期肾衰q椎动脉椎动脉对侧偏瘫、同侧失明对侧偏瘫、同侧失明q颈动脉或无名动脉颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕偏瘫、昏迷头晕q支气管受压支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难咳嗽、哮喘、呼吸困难q食道迷走神经受压食道迷走神经受压吞咽困难吞咽困难q破入心包破入心包心包积血、心包填塞、猝死心包积血、心包填塞、猝死q破入胸腔破入胸腔胸腔积血、左侧多见胸腔积血、左侧多见q破入食道破入食道呕血呕血 主动脉夹层的病因主动脉
6、夹层的病因高血压高血压 195/237195/23771.4%71.4%主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化62/23762/23722.7%22.7%马凡氏综合征马凡氏综合征31/23731/23711.3%11.3%外伤或手术外伤或手术15/23715/2375.5%5.5%妊娠晚期妊娠晚期7/2377/2372.5%2.5%动脉炎动脉炎 1/237 1/237 主动脉内膜结核主动脉内膜结核 1/2371/2370.4%0.4%肺栓塞体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞由于肺栓塞或肺血栓形成，引
7、起肺组织缺由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。氧坏死者称肺梗死。常见诱因：常见诱因：DVTDVT、心脏病、职业、长期卧、心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤、经济舱综合征床、新近手术或外伤、经济舱综合征肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死猝死仅肺动脉分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的仅肺动脉分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀难与紫绀疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳
8、嗽、咯放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与血，白细胞增高与ASTAST升高升高检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音诊 断D-DimerD-Dimer初筛初筛ECGECG：SIQIIITIII少见，少见，V V1-1-ST-TST-T改变改变血气分析血气分析X X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影选择性肺动脉造影和放射性核素扫描可确诊选择性肺动脉造影和放射性核素扫描可确诊自发性气胸 胸痛的特点：胸痛的特点：胸痛骤
9、然发生胸痛骤然发生胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处有时向同侧肩、背或上腹部放射有时向同侧肩、背或上腹部放射疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状中毒症状胸部胸部X X线检查可确诊线检查可确诊 颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECGECG改变，疼痛持续改变，疼痛持续1010余分钟余分钟数小时，数小时，硝酸甘油无效，硝酸甘油无
10、效，X X线检查确诊线检查确诊主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄和 (或或)关闭不全均可引起关闭不全均可引起心绞痛样发作心绞痛样发作主动脉瓣狭窄患者于主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可轻度体力活动时即可诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥偶可引起昏厥主动脉瓣关闭不全者常于主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸睡眠中发作胸痛痛，持续数分钟至，持续数分钟至1 1小时以上小时以上发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等及呼吸加快等心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或或)舒张期杂
11、音舒张期杂音超声心动图有助于诊断超声心动图有助于诊断胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛 心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛可有气闷或呼吸不畅，喜长出气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动，痛点可指症状多出现于疲劳过后，而不在活动或激动时，轻体力活动后反感舒适硝酸甘油无效，或在10多分钟后才“
12、见效”患者易激，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状ECG几乎无正常：非特异性应在除外器质性胸痛的基础上诊断食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽时发作或使之加剧常伴有吞咽困难食管的胸痛和劳力无关急性胸膜炎 多由感染所致：特异性非特异性多由感染所致：特异性非特异性在胸膜炎的早期为干性在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性纤维蛋白性)胸膜炎胸膜炎胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近可伴有咳嗽、呼吸浅快可伴有咳嗽、呼吸浅快深呼吸
13、或咳嗽时加剧深呼吸或咳嗽时加剧患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征显，代之以胸腔积液体征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患压痛而被误诊为腹部疾患 v误为颈椎病：伴头晕、肢体发麻v误为牙髓炎：牙疼、下颌疼、左颊疼痛v糖尿病：无痛性心肌缺血、胸痛不典型v老年人：以呼吸困难、CH
14、F为表现 误区一：对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊胸痛诊断评价的常见误区 v 心脏神经官能症更年期综合症v 消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等v 老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足v 肥厚型心肌病：可有胸痛、ST-T改变v 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难 v 非特异性ST-T改变：忽视动态变化v 早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高 v 肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别v 肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别 v 详问病史仔细体检必要的辅助检查，包括ECG（静
15、息、运动），UCG，B超，X线等 v科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器v正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真急性胸痛处置思路 危险分层：危险分层：尽早尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危从高危到低危到低危先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病先救命，后诊病观察病情：观察病情：动态、严密动态、严密观察病情变化观察病情变化拓宽思路：避免先入为主、掌握全面资料，必要时请拓宽思路：避免先入为主、掌握全面资料，必要时请会诊会诊知情同意：作好沟通解释工作知情同
16、意：作好沟通解释工作死亡数死亡数/100/100 例例病人病人/月月0123456时间时间(住院后月住院后月)急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛0510152025冠心病患者死亡危险冠心病患者死亡危险Braunwald E,Mark DB,Jones RH,et al.Unstable Angina:Diagnosis and Management.Clinical Practice Guideline No 10.AHCPR and NHLBI,Public Health Service,U.S.Department of Health and Hu
17、man Services,1994.危重症指征危重症指征面色苍白、大汗、发绀、呼吸困难面色苍白、大汗、发绀、呼吸困难意识、大动脉搏动、血压、呼吸、体温等生命指意识、大动脉搏动、血压、呼吸、体温等生命指征异常征异常不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、开放静脉，尤其是交代病重（签署知心电监护、开放静脉，尤其是交代病重（签署知情同意书）情同意书）Thank You倍他乐克针剂倍他乐克针剂 对急性主动脉夹层分离对急性主动脉夹层分离5例的治疗例的治疗 薛伟珍薛伟珍 太原市中心医院心脏中心 病例病例1吴男性，年龄男性，年龄44岁，胸部剧烈疼痛岁
18、，胸部剧烈疼痛2小时。查体血压小时。查体血压155/90mmHg，肺（，肺（-），心），心(-)，上腹部剑突下有压，上腹部剑突下有压痛。心电图痛。心电图V1-V3ST段抬高段抬高0.1-0.2mv，V4-V6ST段段下斜型压低下斜型压低0.2-0.3mv。既往高血压病史。既往高血压病史3年，平素年，平素血压控制不理想，最高达血压控制不理想，最高达180/100 mmHg。否认结。否认结核病史。主动脉核磁共振显像回报为降主动脉自左核病史。主动脉核磁共振显像回报为降主动脉自左锁骨下动脉开口后至腹主动脉肾动脉上段夹层形成。锁骨下动脉开口后至腹主动脉肾动脉上段夹层形成。入院后立即给予硝普钠入院后立即给
19、予硝普钠25-100ug/min静脉泵入。倍他乐克（美静脉泵入。倍他乐克（美托洛尔）针剂托洛尔）针剂5mg/次静脉注射次静脉注射,先后共先后共30mg，用药前血压，用药前血压150/90 mmHg，心率，心率85次次/分，用药后血压分，用药后血压100/65mmHg，心率心率60次次/分。后继续给予倍他乐克分。后继续给予倍他乐克50mg,2次次/日口服。并给日口服。并给予对症支持等治疗，予对症支持等治疗，24小时后疼痛渐缓解。小时后疼痛渐缓解。入院第五天行主动脉螺旋入院第五天行主动脉螺旋CT示降主动脉明显增宽，夹层形成，示降主动脉明显增宽，夹层形成，病变范围从左侧锁骨下动脉起始部至右侧髂总动脉
20、，肾动脉、病变范围从左侧锁骨下动脉起始部至右侧髂总动脉，肾动脉、肠系膜动脉由真腔供血。肠系膜动脉由真腔供血。入院入院12天后血压控制平稳，病情平稳，复查化验血生化系列未天后血压控制平稳，病情平稳，复查化验血生化系列未见异常，转上级医院行主动脉内支架及人工血管植入术，随见异常，转上级医院行主动脉内支架及人工血管植入术，随访访1年，患者目前无不适，血压控制理想。年，患者目前无不适，血压控制理想。病例病例2宋男性，男性，74岁，持续性胸痛、腰痛岁，持续性胸痛、腰痛4小时。查体右侧桡动脉搏动减弱，左侧小时。查体右侧桡动脉搏动减弱，左侧搏动正常，左侧肱动脉血压搏动正常，左侧肱动脉血压160/90mmHg
21、，右侧测不到，肺（，右侧测不到，肺（-），心率），心率60次次/分，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及分，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，可向颈部级收缩期杂音，可向颈部及心尖部传导，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期递减型哈气样杂音。及心尖部传导，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期递减型哈气样杂音。脐周可闻及较响亮的吹风样血管杂音。既往高血压病史脐周可闻及较响亮的吹风样血管杂音。既往高血压病史6年，平素血压控年，平素血压控制差，最高达制差，最高达180/110mmHg。糖尿病史。糖尿病史3年，血糖控制不详。否认结核年，血糖控制不详。否认结核病史。主动脉核磁共振显示主动脉从升主动脉起始处开
22、始出现夹层撕裂，病史。主动脉核磁共振显示主动脉从升主动脉起始处开始出现夹层撕裂，直至髂总动脉，右头臂干动脉、左锁骨下动脉、左颈总动脉及肾动脉由直至髂总动脉，右头臂干动脉、左锁骨下动脉、左颈总动脉及肾动脉由假腔供血，肠系膜动脉由真腔供血。心脏超声回报：主动脉瓣上约假腔供血，肠系膜动脉由真腔供血。心脏超声回报：主动脉瓣上约1.5cm处可见一弧形膜状回声带随血流漂动，将主动脉分为真假两腔，处可见一弧形膜状回声带随血流漂动，将主动脉分为真假两腔，伴主动脉瓣关闭不全，提示主动脉夹层分离伴主动脉瓣关闭不全。给予伴主动脉瓣关闭不全，提示主动脉夹层分离伴主动脉瓣关闭不全。给予硝普钠硝普钠75-200ug/mi
23、n静脉泵入。静脉泵入。入院后心率较快，给予倍他乐克针剂入院后心率较快，给予倍他乐克针剂5mg/次静脉注射，先后共次静脉注射，先后共50mg，用药前血压，用药前血压160/90 mmHg，心率，心率90次次/分，用药后血分，用药后血压压120/65 mmHg，心率，心率70次次/分，后继续以倍他乐克分，后继续以倍他乐克75mg，2次次/日口服。并给予镇静、镇痛、对症支持等处理。日口服。并给予镇静、镇痛、对症支持等处理。入院约入院约36小时出现高热、嗜睡，呼之能应，但无病理征，小时出现高热、嗜睡，呼之能应，但无病理征，48小小时后患者出现血尿素氮及肌酐的升高，尿量减少，入院第三时后患者出现血尿素氮
24、及肌酐的升高，尿量减少，入院第三天患者出现昏迷，于入院第四天患者出现深长呼吸及呼吸暂天患者出现昏迷，于入院第四天患者出现深长呼吸及呼吸暂停现象，血压下降至停现象，血压下降至54/18mmHg，经抢救无效死亡，经抢救无效死亡.病例病例3连男性，男性，65岁，持续胸背疼痛岁，持续胸背疼痛5小时。查体血压小时。查体血压180/90 mmHg，肺（，肺（-），），心（心（-）。脐周可闻及较弱的吹风样血管杂音。否认高血压及结核病等）。脐周可闻及较弱的吹风样血管杂音。否认高血压及结核病等病史。嗜烟病史。嗜烟30余年，余年，10-20支支/日。主动脉核磁共振回报降主动脉自左锁日。主动脉核磁共振回报降主动脉自
25、左锁骨下动脉起始后夹层开始形成，将主动脉分成真、假两腔，夹层撕裂直骨下动脉起始后夹层开始形成，将主动脉分成真、假两腔，夹层撕裂直至腹主动脉的肾动脉分出后，肠系膜动脉及肾动脉由真腔供血。胸部正至腹主动脉的肾动脉分出后，肠系膜动脉及肾动脉由真腔供血。胸部正位片回报纵隔增宽。心脏彩超回报心脏未见异常，主动脉根部内径增宽，位片回报纵隔增宽。心脏彩超回报心脏未见异常，主动脉根部内径增宽，直径约直径约35mm，降主动脉内可见一膜状强回声带漂浮，将动脉分为真假，降主动脉内可见一膜状强回声带漂浮，将动脉分为真假两腔，考虑主动脉夹层。两腔，考虑主动脉夹层。入院后给予硝普钠入院后给予硝普钠37.5-100ug/m
26、in等积极降压，对症支持等治等积极降压，对症支持等治疗，倍他乐克针剂疗，倍他乐克针剂5mg/次静脉注射，先后共次静脉注射，先后共20mg，用药前，用药前血压为血压为180/90mmHg，心率，心率85次次/分，用药后血压分，用药后血压120/60 mmHg，心率为，心率为55次次/分。入院第四天复查肾功能未见异常，分。入院第四天复查肾功能未见异常，患者仍有轻微腹痛，自动出院。患者仍有轻微腹痛，自动出院。随访随访5月，目前存活。月，目前存活。病例病例4张男性，男性，34岁，持续胸痛岁，持续胸痛3小时。查体血压小时。查体血压170/80mmHg，肺（，肺（-），心率），心率80次次/分，律齐，分，
27、律齐，未闻及杂音。腹无压痛，脐周无杂音。否认未闻及杂音。腹无压痛，脐周无杂音。否认高血压及结核病病史。心脏彩超示左房增大，高血压及结核病病史。心脏彩超示左房增大，室间隔增厚，主动脉根部径增宽，主动脉夹室间隔增厚，主动脉根部径增宽，主动脉夹层待除外。胸片未见明显异常。主动脉核磁层待除外。胸片未见明显异常。主动脉核磁共振回报示主动脉夹层，撕裂口在降主动脉共振回报示主动脉夹层，撕裂口在降主动脉中段，向上达左锁骨下动脉，向下达肾动脉，中段，向上达左锁骨下动脉，向下达肾动脉，假腔内见部分血栓形成。假腔内见部分血栓形成。入院后给予降压、降低心率降低左室等治疗，如倍他乐克入院后给予降压、降低心率降低左室等治
28、疗，如倍他乐克5mg/次静脉注射，先后共次静脉注射，先后共30mg，用药前血压，用药前血压170/80 mmHg，心率，心率80次次/分，用药后血压分，用药后血压115/60 mmHg，心率，心率 60次次/分，之后继续以分，之后继续以75mg,3次次/日口服。并给予硝普钠日口服。并给予硝普钠50-150ug/min静脉泵入及对症支持等治疗。静脉泵入及对症支持等治疗。两周后复查核磁示降主动脉增宽，其内可见薄层分隔，降主两周后复查核磁示降主动脉增宽，其内可见薄层分隔，降主动脉自左锁骨下动脉开口水平以远至肾动脉开口处，将主动脉自左锁骨下动脉开口水平以远至肾动脉开口处，将主动脉分为真加两腔，降主动脉
29、中段可见假腔破口，向上下动脉分为真加两腔，降主动脉中段可见假腔破口，向上下段撕裂，上段降主动脉可见附壁血栓形成，破口向下至腹段撕裂，上段降主动脉可见附壁血栓形成，破口向下至腹主动脉中下段血管壁可见低信号血栓影。腹腔干、左肾动主动脉中下段血管壁可见低信号血栓影。腹腔干、左肾动脉开口于假腔，肠系膜上动脉、右肾动脉开口于真腔。复脉开口于假腔，肠系膜上动脉、右肾动脉开口于真腔。复查肾功能未见异常。查肾功能未见异常。三周后患者出院三周后患者出院.随访随访1月，患者目前存活。月，患者目前存活。病例病例5徐男性，男性，54岁，持续胸痛、腹痛，伴左下肢无力、疼痛岁，持续胸痛、腹痛，伴左下肢无力、疼痛9天。查体
30、血压天。查体血压170/95mmHg，神志清楚，肺（，神志清楚，肺（-），心界不大，心率），心界不大，心率85次次/分，心音有力，分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周无杂音。左股动脉、腘动脉、足背动脉搏各瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周无杂音。左股动脉、腘动脉、足背动脉搏动摸不到，右侧正常，双上肢动脉搏动正常。左下肢皮温较低，颜色正常。动摸不到，右侧正常，双上肢动脉搏动正常。左下肢皮温较低，颜色正常。否认高血压病史及结核病史。心电图示窦性心律，否认高血压病史及结核病史。心电图示窦性心律，、AVF、V4-V6T波低平或倒置。化验肾功能肌酐波低平或倒置。化验肾功能肌酐129ummol/L，尿素氮，
31、尿素氮21mmol/L，余（，余（-）。主动脉核磁共振提示主动脉夹层，破口在降主动脉中段，向上下撕裂，）。主动脉核磁共振提示主动脉夹层，破口在降主动脉中段，向上下撕裂，将主动脉分为真假两腔，向上达主动脉弓左锁骨下动脉分支处，向下达髂将主动脉分为真假两腔，向上达主动脉弓左锁骨下动脉分支处，向下达髂总动脉、左髂动脉、左股动脉。右肾动脉及左股动脉由假腔供血，肠系膜总动脉、左髂动脉、左股动脉。右肾动脉及左股动脉由假腔供血，肠系膜动脉、腹腔干、左肾动脉由真腔供血。动脉、腹腔干、左肾动脉由真腔供血。入院给予倍他乐克针剂入院给予倍他乐克针剂5mg向后两次共向后两次共10mg静脉注射，用药静脉注射，用药前血压
32、为前血压为170/90 mmHg，心率，心率85次次/分，用药后血压分，用药后血压130/60 mmHg，心率，心率65次次/分，之后继续给予倍他乐克分，之后继续给予倍他乐克37.5mg，两，两次次/日口服，硝普钠静脉日口服，硝普钠静脉75-300ug/min泵入，血压、心率等泵入，血压、心率等平稳。患者入院四天，目前仍在接受保守治疗中，出现嗜睡、平稳。患者入院四天，目前仍在接受保守治疗中，出现嗜睡、反应迟钝等神经系统症状。反应迟钝等神经系统症状。5例主动脉夹层静脉注射倍他乐克针剂前后心率、例主动脉夹层静脉注射倍他乐克针剂前后心率、血压的变化血压的变化病例病例倍他乐克用量倍他乐克用量（mgmg
33、）用药前心率用药前心率（次（次/分）分）用药后心率用药后心率（次（次/分）分）用药前血压（用药前血压（mmHgmmHg）用药后血压（用药后血压（mmHgmmHg）1308560150/90100/652509070160/90120/653208555180/90120/604308060170/80115/605108565170/90130/60平均值288564166/88117/62讨论：讨论：从5例主动脉夹层分离患者来看，我们的体会是主动脉夹层分离是一种非常凶险的疾病，它的早期诊断及及时的治疗对降低死亡率非常重要。其早期诊断有赖于及时的主动脉核磁共振，如条件达不到时增强CT扫描或主动脉超声扫描也可发现重要线索。而它的治疗特别是早期的降压及降低左室的dP/dT，对度过危险期，过渡至介入治疗或手术治疗，有着非常重要的地位。对5例患者，我们早期足量的-受体阻滞剂如美托洛尔针剂及片剂的应用，在治疗中起到了很大的作用。这点还是值得推广应用。但鉴于本文病例数偏少，有待于进一步研究。谢谢谢谢
