1、第二十章第二十章 疾病管理疾病管理培训目标了解疾病管理的目的和意义掌握疾病管理的要素了解健康管理师的职责和必备技能掌握电话管理技巧掌握与病人沟通的技巧掌握保健计划的制定方法掌握对管理的病人的分类方法学会疾病管理过程中如何设定目标掌握和全科医师及其他保健工作者的协调方法了解疾病管理的评价体系n为什么要学习疾病管理？慢性病定义 慢性非传染性疾病，简称慢性病，是对一类起病隐匿、慢性非传染性疾病，简称慢性病，是对一类起病隐匿、病程长、病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据，病程长、病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。主病因复杂且有些尚未完全被
2、确认的疾病的概括性总称。主要包括心血管疾病、脑血管病（脑卒中）、癌症、慢性呼要包括心血管疾病、脑血管病（脑卒中）、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病，视力衰退和失明、听力衰退和失聪等。吸道疾病和糖尿病，视力衰退和失明、听力衰退和失聪等。慢性病的特点 慢性病为常见病、多发病；慢性病为常见病、多发病；具有多种因素共同致病（多因一果）；具有多种因素共同致病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果）；相互关联、一体多病。相互关联、一体多病。n专家提示：专家提示：100%100%健康健康8%8%医疗医疗17%17%社会环境因社会环境因素素15%15%遗传遗传60%
3、60%生活方式生活方式1、国民膳食不合理、国民膳食不合理钙、维生素钙、维生素A A等微量营养素缺乏。等微量营养素缺乏。膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费偏少。偏少。奶及奶制品的消费偏低。奶及奶制品的消费偏低。慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素n营养素营养素食物中可给人体提供能量、机体构成成分和组织修复、以及生理调节构能的化学成分，是保证人体健康的物质基础。宏量营养素：蛋白、脂肪、碳水化合物微量营养素：矿物质、维生素慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素2、吸烟、吸烟 1515岁以上居民现在吸烟率为岁以上居民现在吸烟率为27.28
4、%27.28%。城市城市21.97%21.97%，农村，农村29.93%29.93%；城市男性城市男性46.39%46.39%，女性，女性1.54%1.54%；农村男性农村男性58.61%58.61%，女性，女性1.17%1.17%。3、饮酒、饮酒 1515岁以上居民现在饮酒率为岁以上居民现在饮酒率为28.07%28.07%；城市城市22.01%22.01%，农村，农村31.09%31.09%；城市男性城市男性42.35%42.35%，女性，女性5.01%5.01%；农村男性农村男性51.23%51.23%，女性，女性11.09%11.09%；慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素4
5、、体力活动与锻炼、体力活动与锻炼 机关、企事业、商业服务类每天静坐工作机关、企事业、商业服务类每天静坐工作4.64.6小时，小时，站站2.92.9小时，行走小时，行走1.41.4小时；小时；农林牧渔水利人员农忙时每天体力活农林牧渔水利人员农忙时每天体力活8.78.7小时，小时，农闲时农闲时4.04.0小时。小时。参加锻炼为参加锻炼为15.12%15.12%，城市，城市33.37%33.37%，农村，农村6.40%6.40%；与世界卫生组织推荐的每天与世界卫生组织推荐的每天3030分钟中等程度体育锻炼分钟中等程度体育锻炼差距非常大。差距非常大。每天看电视每天看电视1.911.91小时，城市农村接
6、近。小时，城市农村接近。慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素慢性病预防控制中的慢性病预防控制中的1010个误区个误区慢性病主要影响是有钱的国家慢性病主要影响是有钱的国家 现实是:80%在低或中等收入的国家低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病 现实是:双重负担 双重的应对策略慢性病主要影响的是富人慢性病主要影响的是富人 现实是:主要集中在穷人-基数大，医疗居住生活条件差慢性病主要影响老年人慢性病主要影响老年人 现实是:几乎50%的慢性病人在70 岁以下不良生活方式慢性病主要影响的男人慢性病主要影响的男人 现实是:慢性病在男女中的分布是相
7、等的慢性病都是由于不健康的生活方式导致的慢性病都是由于不健康的生活方式导致的 现实是:穷人和儿童 同样存在大量慢性病患者慢性病是不能预防的慢性病是不能预防的 现实是:大多数 慢性病可以预防的慢性病预防太昂贵慢性病预防太昂贵 现实是:其预防措施是非常有费用-效果和廉价的我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到96岁岁 现实是:这些都是非常少见的例子每个人都会死于某一疾病每个人都会死于某一疾病 现实是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地迁延多年慢性病预防控制中的10个误区全球慢性病预防控制目标 在未来的10年里，通过努力每年减少2%的慢性病死亡率。通过科学的疾病管理，这是
8、目标可以实现的。第一节第一节 疾病管理概论疾病管理概论什麽是疾病管理？什麽是疾病管理？n 疾病管理是健康管理的一种策略和方疾病管理是健康管理的一种策略和方法，又是一种是产业，应用这种方法可法，又是一种是产业，应用这种方法可以为人群提供最好的个体对个体的卫生以为人群提供最好的个体对个体的卫生保健实践。保健实践。疾病管理疾病管理 目的目的：1 1、提高病人的健康状况、提高病人的健康状况 2 2、减少不必要的医疗费用、减少不必要的医疗费用 意义意义：以循证医学为基础，通过确定目以循证医学为基础，通过确定目标，进行临床综和分析，协调保健服务，标，进行临床综和分析，协调保健服务，提供医疗支持。提供医疗支
9、持。目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略 -以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 定义定义 n以疾病发展的自然过程为基础的综合的、以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系。一体化的保健和费用支付体系。特点特点以人群为基础以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、康复、并发症的预防与治疗等）；并发症的预防与治疗等）；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高
10、卫生资源和资金的使用效的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。率。n为什么要以系统为基础？为什么要以系统为基础？n教训：教训：n控制局部经费控制局部经费,不以疾病全过程经费为基础不以疾病全过程经费为基础,最终会引起总费用的增加最终会引起总费用的增加.例如例如:克林顿总统为了控制卫生经费的增长克林顿总统为了控制卫生经费的增长,限制药品限制药品 的应用的应用,结果并没有控制卫生保健资源的利用结果并没有控制卫生保健资源的利用.Dr.Dr.Stephen Soumerai Stephen Soumerai 报告药品费用减少报告药品费用减少35%,35%,老年病老年病人进入护理院增加人进入护理院增加5
11、0%.50%.报告分析了报告分析了12,99712,997个病人个病人,包括关节炎包括关节炎,哮喘哮喘,高血压等高血压等,限制了药品应用后限制了药品应用后,明显地增加了急诊和明显地增加了急诊和医院住院率医院住院率.疾病管理发展背景疾病管理发展背景早在早在60年代年代 人们就发现，人们就发现，医疗服务的利用是可医疗服务的利用是可以预测以预测的。的。1000有危险的人群，一个月期间内750人患过病或伤害250人看门诊9人住院1人转到医学院附属医院这种预测直到今天还同样具有意义。疾病管理发展背景疾病管理发展背景n80年代到年代到90年代医疗保险工业开始疾病管理感兴趣，年代医疗保险工业开始疾病管理感兴
12、趣，即将健康人群的保险金用于患病的人群上。为了控制费即将健康人群的保险金用于患病的人群上。为了控制费用，用，引入了两个管理系统。引入了两个管理系统。一是病例管理一是病例管理 针对病情严重的患者的保健计划制针对病情严重的患者的保健计划制定和协调保健服务，以提高保健服务质量，减少不必要定和协调保健服务，以提高保健服务质量，减少不必要的经费。的经费。举例：举例：一个一个4949岁的妇女岁的妇女,患有多发性动脉硬化症患有多发性动脉硬化症,独自生活并整天工作独自生活并整天工作,健健康日趋愈下康日趋愈下,常常打常常打“999999”电话电话,导致医疗费用的大量消耗导致医疗费用的大量消耗.病例病例管理责任师
13、（管理责任师（Case managerCase manager）对她进行了危险度评价和分析对她进行了危险度评价和分析,认为认为她需要立即的护理和监测她需要立即的护理和监测,回家后安排了家庭护理员回家后安排了家庭护理员,她以后没再她以后没再打打999,999,很满意自己的健康状况很满意自己的健康状况.疾病管理发展背景疾病管理发展背景 二是利用管理：根据预先确定的临床标准，减少二是利用管理：根据预先确定的临床标准，减少不必要的医疗过程或住院。（出入院标准不必要的医疗过程或住院。（出入院标准）疾病管理发展背景疾病管理发展背景n 90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理
14、公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。经过十几年的努力，疾病管理发展到今天已经标准化。发展疾病管理的要素发展疾病管理的要素建立各部门的协作体系建立各部门的协作体系 疾病管理不是一个独立项目或相互无联系的干预疾病管理不是一个独立项目或相互无联系的干预措施，而是跨部门的、一个一体化的干预、测量和持措施，而是跨部门的、一个一体化的干预、测量和持续性改进的系统。合作部门包括：政府、卫生保健工续性改进的系统。合作部门包括：政府、卫生保健工业（付费者、卫生医疗机构、医药公司、顾问等）业（付费者、卫生医疗机构、医药公司、顾问等）-共享风险、共享收益和共享信息共享风险、共享收益和共享信息各医疗机
15、构内部之间密切合作各医疗机构内部之间密切合作 -密切合作、共享信息、建立转诊关系；强调整密切合作、共享信息、建立转诊关系；强调整体保健，预防疾病，实现一体化的卫生保健体系。体保健，预防疾病，实现一体化的卫生保健体系。一体化的卫生保健服务体系一体化的卫生保健服务体系 社区卫生服务站社区健康教育社区护理与康复医院全科专科共享信息系统共享信息系统质量控制系统质量控制系统(CQI)建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务站社区卫生服务站三级医院三级医院CDC医疗保险机构医疗保险机构合作基础合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息：共享风险、共享收益和共
16、享信息 三级医院和社区卫生服务站、中心三级医院和社区卫生服务站、中心 n 双向转诊双向转诊 由社区转三级医院由社区转三级医院 全科转专科、住院、急诊全科转专科、住院、急诊 由三级医院转社区由三级医院转社区 医疗保险的运行机制医疗保险的运行机制n 信息系统信息系统 临床信息系统临床信息系统 疾病管理信息系统疾病管理信息系统 注意信息系统应能共用，节省人力和经费注意信息系统应能共用，节省人力和经费 建立转诊通路建立转诊通路 确定转诊标准确定转诊标准n 社区初诊高血压转出条件：社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于患者年龄小于
17、30岁且血压水平达岁且血压水平达3级；级；3.怀疑继发性高血压的患者；怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；妊娠和哺乳期妇女；5.可能有可能有“白大衣高血压白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。因诊断需要到上级医院进一步检查。社区随诊高血压转出条件社区随诊高血压转出条件 1.1.按治疗方案用药按治疗方案用药2 23 3个月，血压仍不能达标；个月，血压仍不能达标；2.2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；3.3.血压波动较大，临床处理有困难者；血压波动较大，临床处理有
18、困难者；4.4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。并症。冠心病的转诊冠心病的转诊1首次发生心绞痛首次发生心绞痛2 2无典型胸痛发作，但心电图无典型胸痛发作，但心电图ST-TST-T有动态异常改变有动态异常改变3 3首次发现的陈旧性心肌梗死首次发现的陈旧性心肌梗死4 4可疑心肌梗死可疑心肌梗死 5 5不稳定心绞痛不稳定心绞痛6 6有新近发生的心力衰竭有新近发生的心力衰竭7 7正在恶化的慢性心力衰竭正在恶化的慢性心力衰竭 8需要调整
19、治疗方案者需要调整治疗方案者 心律失常治疗药物的调整心律失常治疗药物的调整 经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限 需要药物治疗的危险因素控制不理想需要药物治疗的危险因素控制不理想 需要介入治疗需要介入治疗 需要外科搭桥手术治疗需要外科搭桥手术治疗 抗凝治疗药物调整抗凝治疗药物调整9 9需要作进一步检查者需要作进一步检查者 需要做运动试验、核素成像检查、需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋超声心动图检查、多层螺旋CTCT或冠状动脉造影检查等。或冠状动脉造影检查等。10.10.病情稳定的患者，定期到专科的常规随访病情稳定的患者，定期到专科的常规
20、随访 11.11.病人要求转诊病人要求转诊 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原则应是：早期急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院。正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院。含服含服1 1片硝酸甘油不缓解，继续服药的同时就应呼叫片硝酸甘油不缓解，继续服药的同时就应呼叫急救系统。急救系统。急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）及不稳定型心绞痛（）及不稳定型心绞痛（UAUA）。）。胸痛发作疑为急性冠脉综合征胸痛发作疑
21、为急性冠脉综合征立即做立即做12-18导联心电图导联心电图嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mgST段抬高或新发束支传导阻滞段抬高或新发束支传导阻滞ST段下移，段下移，T波倒置波倒置正常或非特征性正常或非特征性ECG观察生命体征观察生命体征是否有血压下降是否有血压下降是否有呼吸困难是否有呼吸困难是否有心律失常是否有心律失常吸氧吸氧含服硝酸甘油或含服硝酸甘油或硝酸甘油静点硝酸甘油静点观察生命体征观察生命体征是否有血压下降是否有血压下降是否有呼吸困难是否有呼吸困难是否有心律失常是否有心律失常吸氧吸氧含服硝酸甘油或含服硝酸甘油或硝酸甘油静点硝酸甘油静点观察生命体征观察生命体征是否有血压下降是否有血压下降
22、是否有呼吸困难是否有呼吸困难是否有心律失常是否有心律失常立即护送转院立即护送转院立即护送转院立即护送转院有有无无专科医生明确诊断专科医生明确诊断 疾病管理者的协调作用疾病管理者的协调作用n协调健康服务 n协调转诊、急诊通道n协调护理服务n与全科医生的交流 疾病管理责任师 与全科医师的关系互相支持合作互相支持合作不干扰医生的医疗实践不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系病人有紧急情况时与医生联系疾病管理者疾病管理者全科医生全科医生机构和管理体系 建立社区临床信息系统建立社区临床信息系统 建立信息系统的重要性建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是阻碍其卫生事发展中的
23、国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是阻碍其卫生事业发展的最大障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。业发展的最大障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。很难获得连续的患者信息，很难获得连续的患者信息，实行连续性卫生保健服务实行连续性卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务及时地评价真实的管理效果存在困难及时地评价真实的管理效果存在困难 浪费卫生资源浪费卫生资源不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理社区医疗信息发展历史社区医疗信息发展历史n2020世纪世纪8080年代个人电脑开始用于社区医疗年代个人电脑开始用于社
24、区医疗n早期主要用于管理早期主要用于管理 如挂号登记、病人安排等如挂号登记、病人安排等n提供统计数据给卫生部门提供统计数据给卫生部门 如病人的诊断信息、传染如病人的诊断信息、传染病报病等病报病等n社区医疗系统引进电子病例（社区医疗系统引进电子病例（CPR)CPR)是社区医疗信息是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。决策支持系统。n 信息系统应以患者为中心，累积患者各方信息系统应以患者为中心，累积患者各方面的资料并进行分析，且能进行人群水平的分面的资料并进行分析，且能进行人群水平的分析，以评价疾病管理的效果并不
25、断提高保健的析，以评价疾病管理的效果并不断提高保健的质量。质量。持续的质量改进系统组成：患者、医务人员和信息系统使用方法：经过持续的监测，将结果及时反馈给质量改进系统，找出不足环节，不断提高疾病管理过程。医疗保险医疗保险的概念%医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。用支出提供保障的保险。%医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保预先
26、向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。%因此，医疗保险具有保险的两大职能：风险转移和补因此，医疗保险具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员；用集中起来的医分摊给所有受同样风险威胁的成员；用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。医疗保险收费方式n早
27、期按服务项目收费：为低水平的危险早期按服务项目收费：为低水平的危险转移。转移。n按人头支付：将患者的健康风险分担在按人头支付：将患者的健康风险分担在患者和医生的双方，通常将经费付给医患者和医生的双方，通常将经费付给医疗机构，医生的考核指标包括医疗经费疗机构，医生的考核指标包括医疗经费和质量两方面。和质量两方面。医疗保险n医保现行的支付方式导致卫生保健提供医保现行的支付方式导致卫生保健提供的方式越来越转向疾病管理的方式（即的方式越来越转向疾病管理的方式（即以系统为基础的疾病管理）。以系统为基础的疾病管理）。n医生必须考虑患者的整体健康水平，必医生必须考虑患者的整体健康水平，必须十分重视预防和健康
28、教育。须十分重视预防和健康教育。我国医疗保险的现状n 我国的医疗保险体系主要包括两个方面：一是社我国的医疗保险体系主要包括两个方面：一是社会医疗保险，二是商业医疗保险。目前，我国社会医会医疗保险，二是商业医疗保险。目前，我国社会医疗保险的现状是多种改革模式并存，政府、企业、职疗保险的现状是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。我国商业工、医院四方正在实践中探索改革的途径。我国商业医疗保险的现状是相对于社会保险而言的，商业医疗医疗保险的现状是相对于社会保险而言的，商业医疗保险在我国发展得很不充分，但商业医疗保险市场潜保险在我国发展得很不充分，但商业医疗保险市场潜力
29、巨大。我国商业医疗保险的发展存在技术难度大、力巨大。我国商业医疗保险的发展存在技术难度大、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、外部环境配合不好等障碍。商业医疗保险是社会保险外部环境配合不好等障碍。商业医疗保险是社会保险的重要补充。的重要补充。第二节第二节 疾病管理的战略与过程疾病管理的战略与过程n一、健康管理师（疾病管一、健康管理师（疾病管理）的岗位设置和职责理）的岗位设置和职责 疾病管理责任师的重要性欧洲最大预防性心脏病研究：欧洲最大预防性心脏病研究：8个国家个国家24家医院和全科家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。诊所。
30、随机化设对照的临床试验研究。对象：对象：10，000名冠心病和高危病人。名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，以家庭为以家庭为 对象，干预生活方式和心血管病总危险。对象，干预生活方式和心血管病总危险。结果：结果：干预干预 对照对照饱和脂肪酸饱和脂肪酸 55%达标达标 40%戒烟戒烟 58%47%运动运动 54%20%什麽样的人从事疾病管理责任师？什麽样的人从事疾病管理责任师？美国：美国：90%的疾病管理责任师是注册护的疾病管理责任师是注册护士士 10%是营养师、药师、治疗师和是营养师、药师、治疗师和健康教育工作者健康教育工作者 我国
31、：来源我国：来源 退休医生、退休护士、大学毕退休医生、退休护士、大学毕业生业生 疾病管理责任师的职责疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划制定病人的保健计划提供最新的循证医学信息提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预对病人及家人提供干预指导临床评价指导临床评价与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊 疾病管理者应具备的技能疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识有关疾病的基本知识对成人开展健康教育的经验对成人开展健康教育的经验沟通能力包括与全科医生、病人家属等沟通能力包括与全科医生、病人家属等计算机使用技能计算机使用技能掌
32、握临床信息系统掌握临床信息系统对多变的环境的适应能力对多变的环境的适应能力 二、病种的选择1、选择的疾病是高医疗费用的、选择的疾病是高医疗费用的 选择高医疗费用的疾病，这可通过选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。分析住院患者和门诊患者的费用作参考。2001年居民分病种住院率及构成年居民分病种住院率及构成(城市地城市地区区)疾病名称疾病名称 住院率住院率%构成构成%脑血管病 4.20 8.69 胆结石胆囊炎 2.29 4.75 高血压 1.81 3.76 骨折 1.52 3.15 肺炎 1.47 3.04 慢性支气管炎 1.45 3.00 糖尿病 1.21 2.51
33、_资料来源:中国卫生统计提要 2001年 通常选择的疾病管理病种通常选择的疾病管理病种n高血压高血压 知晓率、治疗率、控制率低，知晓率、治疗率、控制率低，通过病人教育和医生培训会大大提高治通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，疗效果，提高依从性减少并发症和死亡，提高依从性减少并发症和死亡，降低医疗费用。降低医疗费用。n糖尿病糖尿病n哮喘哮喘n抑郁症等等抑郁症等等 2 2、通过教育项目和临床项目能提高患、通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平者的生活质量和健康水平 n了解疾病发展的自然史、了解疾病发展的自然史、病因、主要经费特点、和病因、主要经费特点、和了解目前这种疾病的保健过
34、程和实践方式了解目前这种疾病的保健过程和实践方式n目前这种疾病管理上的障碍目前这种疾病管理上的障碍n分析治疗和其他干预方式采用后的收益分析治疗和其他干预方式采用后的收益 三、疾病管理过程 疾病管理是通过卫生保健团队完成的 社区卫生保健团队的建设千根线穿一根针千根线穿一根针 全科医生全科医生 全科诊疗全科诊疗 计划生育计划生育 健康教育健康教育 行为矫正行为矫正 慢病管理慢病管理 建立健康档案建立健康档案康复康复妇幼保健妇幼保健传染病监测传染病监测计划免疫计划免疫社区卫生保健团队社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等 社区团队保健社区团队保健传统的概念传统的概念：一个病人
35、来到诊所经过医生、药房：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，人员、收款人员等，大家面对一个病人，但大家面对一个病人，但相互从不交流。相互从不交流。新的概念新的概念：每一个医务人员知道：每一个医务人员知道共享责任、信任和服务质量共享责任、信任和服务质量理解各自的角色、责任和如何传递病人理解各自的角色、责任和如何传递病人每个人都有共同的目标，了解保健计划和如每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量。何提高质量。常规的会议和工作程序常规的会议和工作程序 病人的筛查病人的筛查筛查方式筛查方式健康档案健康档案 社区建立居民档案，社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人档案的基本内容包
36、括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。当地实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。开展持续性保健服务。体检体检 体检发现属于管理范围的病人体检发现属于管理范围的病人门诊就诊门诊就诊 常规门诊就诊的属于管理范围的病人进常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行行 登记或输机。登记或输机。其他途径的机会筛查其他途径的机会筛查 如流行病调查等如流行病调查等（一）疾病管理的执行模式n1 1、初级疾病管理模式：、初级疾病管理模式：这种模式是一个
37、病人被分配给一个疾病管理者的这种模式是一个病人被分配给一个疾病管理者的一对一的关系，适应于需要加强干预和持续性照顾的一对一的关系，适应于需要加强干预和持续性照顾的病人，即极高危病人的个体管理。病人，即极高危病人的个体管理。特点：高危病人效果好，但费用高，效率也比较低。特点：高危病人效果好，但费用高，效率也比较低。（一）疾病管理的执行模式n2 2、团队疾病管理模式、团队疾病管理模式 这种模式是许多病人被分配给一个疾病管理团队。这种模式是许多病人被分配给一个疾病管理团队。优点：费用低；效率较高，为目前常用。优点：费用低；效率较高，为目前常用。缺点：极高危病人的照顾不如前者；由于各团队管理缺点：极高
38、危病人的照顾不如前者；由于各团队管理者很难完全一致性，使得对需要持续性照顾病人的管者很难完全一致性，使得对需要持续性照顾病人的管理不如前者。理不如前者。（二）病人进入项目的策略原则：自愿进入原则：自愿进入方法：方法：1 1、逐个登记入册，工作主要集中进入、逐个登记入册，工作主要集中进入项目的病人，评价持续照顾的病人。项目的病人，评价持续照顾的病人。2 2、假设病人全部进入，直至病人要求、假设病人全部进入，直至病人要求退出项目。工作以全部病人为基础，评价全部退出项目。工作以全部病人为基础，评价全部的病人不管是否照顾到个人。的病人不管是否照顾到个人。（三）（三）病人分层病人分层 分层目的分层目的：
39、1 1、确定随访的频率、干预的方式和干预的强度、确定随访的频率、干预的方式和干预的强度2 2、掌握和综合分析病人所有的临床资料，、掌握和综合分析病人所有的临床资料，确定确定病人个体危险，确定病人自我保健意识。病人个体危险，确定病人自我保健意识。3 3、测量疾病的恶化程度、测量疾病的恶化程度 根据不同情况，一般分根据不同情况，一般分3-53-5层层 确定病人个体危险确定病人个体危险 案例一 王王，男性，男性，40岁，岁，血胆固醇血胆固醇 6mmol/L(230mg/dL),无糖尿病，无糖尿病，收缩压收缩压 150mmHg，不吸烟。不吸烟。他的心血管病事件他的心血管病事件10年风险是多少？年风险是
40、多少？低危低危 140/90mmHg 并且有并并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者发症的和相关临床情况的高血压患者n 二层：没有并发症的和相关临床情况的二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压患者，没有定期监测血压；血压高血压患者，没有定期监测血压；血压140/90mmHgn一层：所有其他的高血压病一层：所有其他的高血压病分层后可确定：分层后可确定：n第三层人群要加强干预，或配给有经验的疾病第三层人群要加强干预，或配给有经验的疾病管理责任师；管理责任师；n第二层将给予支持和健康教育第二层将给予支持和健康教育n第一层可以只寄一些健康教育资料第一层可以只寄一些健康教育资料 制定保健计划制定保健
41、计划 保健计划的制定是融艺术和科学于一体，保健计划的制定是融艺术和科学于一体，一定要个体化，一定要个体化，有针对性，有伸缩性。有针对性，有伸缩性。n疾病是复杂的疾病是复杂的n人是复杂的人是复杂的n环境是变化的环境是变化的制定保健计划制定保健计划n重点考虑3方面因素 机构的功能机构的功能 预期结果预期结果 可支持的技术条件可支持的技术条件 提供保健提供保健-动员病人 n 疾病管理者要具备动员、鼓励和指导疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行为的能力。病人采取健康行为的能力。积极听取病人的谈话积极听取病人的谈话确定病人的信念和障碍确定病人的信念和障碍要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的
42、要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标目标灌输正面的希望，鼓励改变灌输正面的希望，鼓励改变提供保健-教育n传统管理-教育病人为主n现代管理-教授病人自我管理的技能为主，提高病人的自我管理能力。提高病人的自我管理能力病人教育病人教育_ 垂直型垂直型病人教育病人教育_水平性水平性 型型被动式的管理教授病人自我管理技能1、教育诊断对病人以下情况作出诊断确定病人的学习能力确定病人的知识和技能水平确定病人的态度和信念确定病人近期内首先要采取改变的问题教育策略教育策略n会见技能提出设计好的开放式问题鼓励提问题学会倾听重点的地方反复语言的应用适时提一些问题教育策略教育策略n教育是一个连续的逐渐的过程，
43、指导行为改教育是一个连续的逐渐的过程，指导行为改变从小量开始。变从小量开始。n咨询指导要具体化，病人是重要参与者，并咨询指导要具体化，病人是重要参与者，并重视家庭和朋友的参与和全体医务人员的共重视家庭和朋友的参与和全体医务人员的共同参与，共同承担完成预定目标。同参与，共同承担完成预定目标。n充分利用综合策略和示范的技能充分利用综合策略和示范的技能n注意新的行为与旧的行为联系注意新的行为与旧的行为联系 谈话的技巧：谈话的技巧：（1 1）尊重当地语言，讲话速度要慢，吐字清晰。）尊重当地语言，讲话速度要慢，吐字清晰。（2 2）适当重复重要的和不易被理解的概念。）适当重复重要的和不易被理解的概念。（3
44、 3）谈话的内容简单明确。）谈话的内容简单明确。（4 4）使用简单、通用词语。）使用简单、通用词语。（5 5）及时取得反馈。询问、观察。）及时取得反馈。询问、观察。（6 6）必要时，运用图画、模型的来辅助谈话。）必要时，运用图画、模型的来辅助谈话。提问的技巧提问的技巧提出问题应是在人际交流的合适时机提出问题应是在人际交流的合适时机问话要有所间隔问话要有所间隔提问要明确和简练提问要明确和简练多问开放型问题，少问封闭型问题多问开放型问题，少问封闭型问题在提索究型问题时要特别注意使用缓和的口气，如果态度生在提索究型问题时要特别注意使用缓和的口气，如果态度生硬就变成质问了硬就变成质问了试探型问题可以用
45、来打破僵局、缓和气氛和建立关系，特别试探型问题可以用来打破僵局、缓和气氛和建立关系，特别是在涉及敏感性问题和隐私时，可以巧妙地使用试探型问题是在涉及敏感性问题和隐私时，可以巧妙地使用试探型问题来获得信息来获得信息避免使用诱导性问题，因为诱导型问题所得到的信息不可靠避免使用诱导性问题，因为诱导型问题所得到的信息不可靠倾听技巧倾听技巧:（1 1）专心、不要轻易和经常转移自己的注意力）专心、不要轻易和经常转移自己的注意力（2 2）不要轻易打断对方的讲话，不要轻易作出判断，不）不要轻易打断对方的讲话，不要轻易作出判断，不急于表达自己的观点，不轻易对对方作出评论急于表达自己的观点，不轻易对对方作出评论（
46、3 3）始终保持友好和礼貌）始终保持友好和礼貌（4 4）要善于听出话外音，捕捉真实的信息。）要善于听出话外音，捕捉真实的信息。反馈技巧反馈技巧根据不同的人物、时间、地点等特定因素及交流内容采用根据不同的人物、时间、地点等特定因素及交流内容采用适当的反馈形式适当的反馈形式对对方传递的信息理解和赞同，用积极性反馈来鼓励对方对对方传递的信息理解和赞同，用积极性反馈来鼓励对方充分交流。充分交流。用积极性反馈支持、肯定对方时态度鲜明、观点明确用积极性反馈支持、肯定对方时态度鲜明、观点明确用消极性反馈否定、反对和纠正对方时态度和缓、口气婉用消极性反馈否定、反对和纠正对方时态度和缓、口气婉转转用模糊性反馈回
47、避对方所涉及的敏感问题。用模糊性反馈回避对方所涉及的敏感问题。咨询技巧50cm1.2m疏导疏导劝说劝说100克猪肉含 60克脂肪10克蛋白质相当于 580千卡热量100克鸡肉含 2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量猪肉（肥瘦）猪肉（肥瘦）鸡肉鸡肉 100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量n限制过量饮食限制过量饮食酒酒,脂肪脂肪,糖和零食是高糖和零食是高热量来源热量来源花生米花生米 2两两 600千卡千卡白酒二两白酒二两 395千卡千卡油油 一汤匙一汤匙 80千卡千卡n合理的饮食习惯合理的饮食习惯早餐早餐 30-35%午餐午餐 35-40%晚餐晚餐 20-25
48、%n增加运动量增加运动量散步 2小时 300千卡蛙泳 38分钟 300千卡体操 1小时34分钟 300千卡监测与评估结果支持健康行为-表扬进步及时反馈-可加强病人的依从性做好行为记录-鼓励病人自己作好记录。建立复诊机制-多以预约条和卡片形式。健康行为健康行为概念概念指人类个体与群体的与健康和疾病有关的行为。指人类个体与群体的与健康和疾病有关的行为。可分为促进健康的行为和危害健康的行为。可分为促进健康的行为和危害健康的行为。特征（判断标准）特征（判断标准）n有利性：行为表现为有益于自身、他人和整个有利性：行为表现为有益于自身、他人和整个社会的健康。社会的健康。n规律性：行为表现有一定的重复性和恒
49、定性。规律性：行为表现有一定的重复性和恒定性。n和谐性：个人行为与所处环境的协调和谐性：个人行为与所处环境的协调n一致性一致性:外显行为与内心表现一致外显行为与内心表现一致n适应性适应性:行为的强度要在有利于健康的常态水行为的强度要在有利于健康的常态水平上。平上。执行保健计划执行保健计划 执行保健计划n1、评价管理的病人：n 方式：询问为主方式：询问为主n 方法：先问一般性问题，逐步进入具体的有针对性的方法：先问一般性问题，逐步进入具体的有针对性的问题。找出病人的关键切入点。问题。找出病人的关键切入点。n1 1）电话时间长度：）电话时间长度：15152020分钟分钟 疾病管理电话干预疾病管理电
50、话干预 疾病管理很大程度上是用电话来完成的。疾病管理很大程度上是用电话来完成的。n首次电话首次电话-销售技巧、确保基本人口学资料销售技巧、确保基本人口学资料n二次电话二次电话-主要获取临床信息主要获取临床信息 1）电话干预的时间分配介绍与问候语介绍与问候语 2 2分钟分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3 3分钟分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3 3分钟分钟完成评价完成评价 5 5分钟分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5 5分钟分钟预约下一次电话时间，说再见预
