1、 直肠癌患者的护直肠癌患者的护理理 石亚丽 消化内镜微创外科中心 1/21/202312熟悉直肠癌的病因及临床表熟悉直肠癌的病因及临床表现现掌握直肠癌的手术期护理掌握直肠癌的手术期护理1/21/2023v患者，女，患者，女，6868岁，住院号岁，住院号15220801522080，职业：职，职业：职员，丧偶，心里状况佳员，丧偶，心里状况佳v患者主诉患者主诉“下腹部坠胀不适下腹部坠胀不适6 6月余，发现直肠月余，发现直肠肿物肿物1 1月余月余”v一月前患者单位体检发现直肠肿物，就诊于山一月前患者单位体检发现直肠肿物，就诊于山西省人民医院完善西省人民医院完善v相关检查，肠镜显示直肠腺癌相关检查，肠
2、镜显示直肠腺癌I I型。给予对症型。给予对症支持治疗。效果不支持治疗。效果不v佳。现患者为求进一步治疗，于佳。现患者为求进一步治疗，于20152015-0707-2929 入住我科，入住我科，T:36.T:36.3 3，P:P:7878次次/分，分，R:20R:20次次/分分 BP:BP:124124/7878mmHgmmHg，身高，身高:1:16868cmcm，体重：，体重：6565kgkg。过敏史：无过敏史：无 既往史：于既往史：于19971997年因子宫肌瘤在二六四医院年因子宫肌瘤在二六四医院行全子宫加左侧附件切除术行全子宫加左侧附件切除术 家族史：二姐患结肠癌，家族史：二姐患结肠癌，2
3、0102010年手术，现体年手术，现体键。有家族遗传倾向的疾病糖尿病。键。有家族遗传倾向的疾病糖尿病。1/21/20231/21/2023 患者于8月05日在全麻腹腔镜下行直肠癌扩大根治术+右侧卵巢切除术。术后病理补充诊断：直肠活检符合神经内分泌瘤，G2型;8月05日17点10分返回病房，术后遵医嘱予一级护理，禁食，心电监护，吸氧等对症支持治疗 术后带回胃管持续胃肠减压，引出液呈淡黄色、左侧两根骶前引流管接引流袋，引流通畅引出液呈暗红色、左右各一个闭孔引流管接引流袋，引流通畅引出液呈淡黄色、尿管开放通畅，尿液色黄质清。1/21/2023术后并发症1.肺不张 于8月7日胸部常规彩超扫描显示：右侧
4、肋膈角少量积液，伴肺不张、左侧胸腔微少量积液 2.下肢血栓 于8月12日左下肢浮肿，左右下肢静脉系统彩超显示左腓静脉内低回声实性填塞物、右小腿肌间静脉内低回声实性填塞物血栓形成可能3.吻合口瘘 于8月13日骶前引流液呈粪便样，肠镜检查距肛门8cm肠壁可见0.5cm孔洞样改变4.尿储留 于8月14日床旁彩超提示膀胱内容物较多尿储留可能 5.阴道瘘 于8月19日出现阴道处有粪便样 物质流出，请妇科会诊阴道左后侧壁下1/3 处有一滴肠液渗出，少量肠液阴道瘘1/21/2023 患者于8月27日在全麻下行横结肠双腔造瘘术。8月27日11点10分返回病房，术后遵医嘱予一级护理，禁食，中心吸氧，持续生命体征
5、及血氧饱和度监测等对症支持治疗 术后带回左侧两根骶前引流管接引流袋，引流通畅引出液呈黄色、左右各一个闭孔引流管接引流袋，引流通畅引出液呈淡黄色、尿管开放通畅，尿液色黄质清。1/21/20231/21/2023v概述概述 指直肠齿状指直肠齿状线以上至直肠和乙状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。结肠交界部的肿块。国内流行病学国内流行病学特点特点：1 1 年龄中位数年龄中位数为为4545岁左右岁左右 2 2 地位大肠癌多见，地位大肠癌多见，直肠癌占直肠癌占60%70%60%70%1/21/2023 分型分型 肿块型肿块型（也称菜（也称菜花型）花型）向肠腔内生向肠腔内生长，预后相对较好。长，预后相对
6、较好。溃疡型溃疡型 多见，向多见，向肠壁深层生长并向周肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移、感染或穿孔，转移较早。较早。浸润型浸润型 癌肿沿肠癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。狭窄，预后较差。肿块型 浸润型 溃疡型1/21/20231/21/2023淋巴转移（最常见）直接蔓延种植转移血行转移1/21/2023频繁便意、便前肛门下坠、里急后重和排便不适感。晚期下腹部痛classificationitem粘液血便粘液血便最常见，80%-90%病人早期即有，癌肿破溃后，血性和粘液性大便。严重时脓血便肠蠕动亢进、腹痛、腹胀、粪便变细、排便困
7、难等慢性肠梗阻症状直肠刺激症状直肠刺激症状粪便变细粪便变细排便困难排便困难1/21/2023v 1.1.直肠指检直肠指检 ：诊断直肠癌的最直接诊断直肠癌的最直接 v 和主要的方法和主要的方法v 2.2.大便隐血试验：大便隐血试验：高危高危人群的人群的初初v 筛筛方法及方法及普查普查手段手段v 3 3 内镜检查：是诊断肠癌内镜检查：是诊断肠癌最有效、最有效、v 可靠可靠的方法的方法v 手术切除为主，辅以化疗、手术切除为主，辅以化疗、v 放疗等综合治疗。放疗等综合治疗。1/21/2023v直肠癌根治术：癌肿及其两端足够肠段、直肠癌根治术：癌肿及其两端足够肠段、受累器官的全部或部分及周围可能被浸润受
8、累器官的全部或部分及周围可能被浸润的组织。的组织。v包括：包括：v腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MILESMILES手术）手术）v经腹腔直肠癌切除术（经腹腔直肠癌切除术（DIXONDIXON术）术）v经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术（术（HartmannHartmann）1/21/2023 v 又称为腹会阴又称为腹会阴联合直肠癌根联合直肠癌根治术，此种手治术，此种手术在原则上适术在原则上适用于腹膜返折用于腹膜返折以下的直肠癌以下的直肠癌。于左下腹行。于左下腹行永久性人工肛永久性人工肛门。门。1/21/2023v适用于癌肿下缘距适用于癌
9、肿下缘距齿状线齿状线5CM5CM以上的直以上的直肠癌肠癌v优点：保留了正常优点：保留了正常肛门及肛门括约肌肛门及肛门括约肌1/21/2023v 适用于因全身适用于因全身一般情况很差，不一般情况很差，不能耐受能耐受MilesMiles手术手术或因急性梗阻不宜或因急性梗阻不宜行行DixonDixon手术的直手术的直肠癌病人肠癌病人1/21/2023v放疗放疗v化疗化疗v局部介入等治疗局部介入等治疗1/21/20231/21/2023 术前护理术前护理 （1 1）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的
10、必要性活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。（2 2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。手术的耐受力。（3 3）充分的肠道准备充分的肠道准备 1 1）术前）术前3 3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。感染。2 2）术前术前3 3日给流质，术前日给流质，术前1 1日禁食，以减少粪便和日禁食，以减
11、少粪便和容易清洗肠道。容易清洗肠道。3 3）术前术前1 1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。洗效果。1/21/2023P1 有生命体征改变的危险 P2 引流管的护理P3 疼痛P4 清理呼吸道低效：与痰液粘稠惧怕切口疼痛不敢咳嗽有关P5 自理能力下降与手术创伤、管道牵拉有关P6 皮肤完整性受损：与长期卧床有关P7 自我形象紊乱：与造口开放及排便方式改变有关P8 体温升高与呼吸道感染有关1/21/2023P1 P1 8 8月月0505日日 有生命体征改变的危险有生命体征改变的危险 I I1、术后予心电监护，吸氧，严密监测生命体 征变化，及时通知医生2、
12、按时巡视病房，倾听患者主诉3、观察并记录引流液的颜色、性质和量4、遵医嘱予止血、补液、抗感染对症治疗5、观察患者切口有无渗出 8月月6日日O1：患者生命体征平稳，停：患者生命体征平稳，停心电监护心电监护1/21/2023P2 P2 引流管的护理引流管的护理I I1、向患者及家属交代各引流管的位置及意义，防患者自行拔管2 、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅3 、观察引流液的量、色、性状并记录4 、每周两次在无菌操作下更换引流袋5 、勿将引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染O2：8月8日拔除胃管8月28日拔除左右闭孔引流管1/21/2023 I I 1、向患者及家属
13、说明疼痛的原因及持续时间 2、指导病人采取减轻疼痛的方法，如何按压伤口进行有效咳嗽 3、家属及其医务人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜疼痛 4、药物止痛，使用镇痛泵，必要时给予止痛剂O3：8月6日拔除止痛泵1/21/2023P5 P5 自理能力下降自理能力下降与手术创伤、管道牵拉有关与手术创伤、管道牵拉有关 I I 1、按时巡视病房，满足病人所需 2、做好病人基础生活护理 3、将所需物品放置病人随手可及处 4、实施全程托护，协助日常生活 5、鼓励早期下床活动，逐渐恢复自理 1/21/2023P P6 6 有皮肤完整性受损：与术后长期禁食，卧床有有皮肤完整性受损：与术后长期禁食，卧床有关关I
14、I1、给予每2小时翻身一次，防止局部长期受压2、遵医嘱补液营养支持治疗3、保持床单位清洁干燥，加强生活护理4、受压部位贴减压贴，铺气垫床 受压部位皮肤完好全身皮肤及床单位清洁1/21/2023P7P7 自我形象紊乱自我形象紊乱 造口开放及排便方式改变有造口开放及排便方式改变有关关I 向患者宣教：1 社交如常进行 2 告知患者外出时，不会影响形象 3 介绍积极参加造口联谊会，增强患者信心 4 指导其正确使用更换造口袋 5 健康教育 饮食指导 O7：患者自我形象紊乱得以纠正，接受造口排便方式1/21/2023P8P8 体温升高体温升高考虑予呼考虑予呼吸道感染有关吸道感染有关 I 1.密切监测体温变
15、化 2.遵医嘱按时应用抗生 素 3.指导有效咳嗽，鼓励 自主咳痰，协助电动排痰机 按时予雾化吸入 4.温水擦浴，注意保护切 口敷料干燥 5.加强营养，增强机体免 疫力 患者体温升高与术后肺不张 吻合口瘘有关1/21/20231.出血：一般发生在术后24h-48h之间，严密观察生命体征的变化，引流液量 及性质，腹部伤口的情况，倾听患者的倾诉。遵医嘱给止血药，仍继续出血,应采取纱布填塞（0.9%冰盐水+凝血酶）止血方法，若出血量大可行手术探查止血。2 吻合口瘘：一般发生在术后5-6天，严密注意观察引流夜的性质、颜色、量、气味；腹部体征；生命体征的变化；血常规的变化 3.感染：有切口感染的危险、肺部
16、感染、腹腔感染、尿路感染 切口感染:观察腹部切口愈合状况，敷料渗出的颜色气味，体温 血象变化，应用抗生素，经常换药，保持伤口清洁 4.有皮肤完整性受损的危险：协助翻身，保持受压部位清洁干燥，床单元干净整洁，必要时贴减压贴铺气垫床 5下肢静脉血栓 6 坠积性肺炎、肺不张：术后早期活动，给予氧化雾化，协助电动排痰机排痰 7 口腔炎：遵医嘱给予口腔护理一日两次，鼓励患者多漱口，及时清理口腔分泌物 8尿储留：遵医嘱给予尿道口护理一日两次，观察尿量及性质，保持尿管通畅，防止尿路感染，做好定时夹放，予训练膀胱肌张力 9阴道瘘：给予会阴部护理一日两次，必要时（0.9%生理盐水+20ml洁尔阴和甲硝唑）阴道冲
17、洗，动作轻柔，压力不可过大，观察冲洗液有无粪质，保持会阴部皮肤干燥v 1/21/2023v吻合口瘘是直肠癌术后最常见的也是最严重的并发症，吻合口瘘是直肠癌术后最常见的也是最严重的并发症，v引起该并发症的因素主要有：引起该并发症的因素主要有：v1、全身因素:包括患者高龄、体质弱、营养不良、低蛋白血症、糖尿病、血液病等基础疾病、长期应用激素等，此类患者组织修复能力差，术后容易发生吻合口瘘；v2、吻合口张力过大:主要是由于低位吻合或患者肥胖，使得吻合口张力过大，血管产生痉挛或撕裂，吻合口周围组织缺血坏死；v3、慢性肠梗阻患者:肠梗阻患者多伴有营养状况不良、肠壁严重水肿、近端肠管明显扩张等，使得吻合口
18、两端肠管口径不对称，无法可靠吻合。另外，肠梗阻的存在，也增加吻合口感染的可能；v4、性别:男性吻合口瘘的发生率比女性患者高，可能与男性骨盆狭窄、骨盆腔相对较深，从而难以获得最佳术野有关；v5、肿瘤与肛门的距离:肿瘤位置越低，手术难度越大，发生吻合口瘘的机率越大。v处理：吻合口瘘重在预防，首先应该进行充分的术前准备，纠正低蛋白血症及贫血，控制肠道感染，改善患者全身症状。而精细的手术操作和熟练的使用吻合器是防止吻合口瘘的重要因素。通过精细的手术操作，可以避免吻合口血供不足、吻合口张力过大等一系列问题；熟练的使用吻合器可以避免对吻合口的医源性损伤。引流管放置到位，充分彻底引流。如发生吻合口瘘，应及时
19、准确判断瘘口大小，采取相应措施以达治愈目的。一般对于吻合口瘘较小者，通过局部引流，甲硝唑局部冲洗，保持大便通畅，均可治愈。如考虑吻合口瘘较大，行骶前冲洗（0.9%生理盐水+阿米卡星4ml)引流，亦可治愈。术后合理使用抗生素及应用肠外营养支持治疗。此外，对直肠癌前切除术患者进行研究，具有吻合口瘘风险的患者进行了预防性造瘘术，预防性造瘘术可显著降低吻合口瘘及相应的剖腹探查手术风险，且造瘘口还纳术安全可靠，推荐在高危患者中进行预防性造瘘术。吻合口漏一经诊断，应积极给予有效引流、肠外营养支持和抗感染治疗，若有腹膜刺激征和感染中毒症状应果断开腹行造瘘手术。1/21/2023深静脉血栓深静脉血栓v深静脉血
20、栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞，两者合称为静脉血栓栓塞症。病因：静脉破损、血流缓慢、高凝状态v临床表现：急性期，患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。v发病1 2 周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和Neuhof 征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans 征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。v股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快
21、。v股青肿：是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血，患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。v慢性DVT可能会导致PTS：下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。v血栓脱落可能会导致血栓脱落可能会导致PEPE：呼吸困难、心悸、晕厥、咳：呼吸困难、心悸、晕厥、咳嗽、咳血、胸痛等。典型的三联症为嗽、咳血、胸痛等。典型的三联症为“胸痛、略血、胸痛、略血
22、、呼吸困难呼吸困难”,非典型者为其中一种或两种。非典型者为其中一种或两种。v体征体征:低血氧、低血压低血氧、低血压(收缩压收缩压90mmHg)90mmHg)、紫绀、颈静、紫绀、颈静脉怒张、肺部啰音、下肢水肿等。脉怒张、肺部啰音、下肢水肿等。1/21/2023治疗治疗v 早期治疗：v 1.抗凝：抗凝是DVT 的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE 发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS 发生率。注：早期包括急性期（14天内）、亚急性期（15-30天），长期指慢性期（30天以后）v 1）普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，
23、一般采用静脉持续给药。起始剂量为80 100 U/kg 静脉推注，之后以l0 20 U/（kgh）静脉泵入，以后每4 6 小时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）再作调整，使APTT 的国际标准化比值（INR）保持在1.5 2.5。在使用的第3 6 天应复查血小板计数，若血小板减少症诊断成立，应停用。v 2）低分子肝素：出血性不良反应少，血小板减少症发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体重给药，每次100 U/kg，（依诺肝素钠）每12 小时1 次，皮下注射，肾功能不全者慎用。v（3）直接 a 因子抑制剂（如阿加曲班）：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑
24、制能力强于普通肝素。血小板减少症及存在血小板减少风险的患者更适合使用。v 4）维生素K 拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5 6.0 mg/d，2 3天后开始测定INR，当INR 稳定在2.0 3.0 并持续24 小时后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。v 5）间接a因子抑制剂（磺达肝癸钠）、直接a因子抑制剂（利伐沙班）1/21/2023治疗治疗v2.（溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内
25、，溶栓药物直接作用于血栓；系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。v溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG1.0 g/L 应停药，TT的INR 应控制在2.0 3.0。v3.手术方法：手术取栓 是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty 导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。v出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7天以内的中央型或混合型DVT 患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。v4.下腔静脉滤器置入：适应症：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术
26、者；（3）具有PE 高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。v下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。v对多数DVT 患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE 者，建议置入下腔静脉滤器。v长期治疗：抗凝治疗、物理治疗、中药治疗。1/21/2023v 1.心理护理：安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重并保护病人隐私，在更换造口袋时注意用屏风遮挡v 2.造口观察：造口于术后23d，肠蠕动恢复开放，注意观察肠粘膜情况，有无肠管坏死，感染等现象。肠管坏死颜色变暗，发紫变黑
27、等。造口感染可有脓性渗出物，病人体温往往升高v3.保护腹壁切口及造口周围皮肤v 造口开放前处于钳闭状态，造口外须用凡士林纱布或生理盐水覆盖，注意及时更换渗湿的敷料。开放造口后，使用康乐保造口袋防止造口流出物 污染周围皮肤。每天用生理盐水清洁造口。v 4.饮食指导v 注意饮食卫生，避免引起腹泻，腹胀或便秘食物的摄入。如：生冷，腐败食物以及豆制品等，也须控制过多粗纤维食物的摄入。1/21/20235.5.造口并发症的护理造口并发症的护理v(1)造口狭窄 术后瘢痕挛缩所致，可有停止排便，排气等症状v（2）造口肠管坏死 注意观察造口肠管粘膜v（3）便秘 可予以缓泻剂或低压灌肠处理，注意饮食预防。1/2
28、1/2023健康宣教健康宣教v1、告知术后要定期复查，近1-2年3-6个月复查一次，后6个月-1年复 v 查一次。如有不适，及时来院就诊v2、告知饮食的注意事项，如：进行高蛋白高维生素的饮食结构；遵v 循荤素搭配的原则。v3、告知服药的注意事项；注意休息，活动以不劳累为宜。讨论：探讨直肠癌术后近期术后并发症的防治为避免吻合口瘘的形成，我们认为应注意几个问题1/21/2023参考文献参考文献v1，张荣义.腹部外科诊疗借鉴.第一版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1998.137138.v2，沈立荣.中国外科专家经验文集.第一版.沈阳：沈阳出版社，1993.540541.v3，黄志强.外科手术学.第二版.北京：人民卫生出版社，1996.915917.v 4，董小牛，何庄建，胡小明，等.低位直肠癌保肛手术32例分析.中国中西医结合外科杂志，2006，12（6）：547.http:/
