1、泌尿婦科手術的進展泌尿婦科手術的進展應力性失禁應力性失禁張偉麗醫生張偉麗醫生/廖宇新醫生廖宇新醫生香港伊利沙伯醫院婦產科香港伊利沙伯醫院婦產科1應力性失禁應力性失禁(USI)的治療的治療 藥物治療 骨盆底肌運動 功能性電刺激 外科手術2外外 科科 手手 術術(多於多於150種種)陰道前壁修補術 膀胱頸懸吊術 吊床帶手術,TVT 充填物注射 人造閉鎖陰道針線式懸吊術恥骨後懸吊術3外外 科科 手手 術術益益 處處風風 險險最好長期功效最好長期功效最小併發症最小併發症4陰陰 道道 前前 壁壁 修修 補補 術術優點 低風險適合年老 併發症少體弱病者 技術要求不高缺點 治愈率低(60%)基本上和骨盆底肌
2、肉運動差不多5陰道前壁陰道前壁修補術修補術6陰道前壁修補術的主觀成功率陰道前壁修補術的主觀成功率7陰道前壁修補術的客觀成功率陰道前壁修補術的客觀成功率8膀膀 胱胱 頸頸 懸懸 吊吊 術術利用陰道前壁作為吊床對膀胱頸進行懸吊，來改善尿道過度位移 陰道針線式懸吊術 恥骨後懸吊術 -腹式 -腹腔鏡式9針針 線線 式式 懸懸 吊吊 術術 Pereyra氏 Stamey氏針線式膀胱頸懸吊術 Raz氏10PereyraRazStamey11針針 線線 式式 懸懸 吊吊 術術成功率 Pereyra47 88%Stamey32 90%Raz35 96%12Pereyra針線式懸吊術的主觀成功率針線式懸吊術的主
3、觀成功率13Pereyra針線式懸吊術的客觀成功率針線式懸吊術的客觀成功率14針針 線線 式式 懸懸 吊吊 術術併發症 膀胱損傷 尿道損傷 膀胱不穩 7 30%尿液滯留 2%15恥恥 骨骨 後後 懸懸 吊吊 術術 Burch 布區氏 MMK16MMK 氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術 Marshall,Marchetti,Krants 利用線把陰道前壁懸吊到恥骨骨膜17MMK 氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術18MMK 氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術併發症和成功率 類似 Burch 氏手術 併發骨髓炎 5%19MMK手術的客觀成功率手術的客觀成功率20Burch 氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術利用線把陰道
4、前壁懸吊到恥骨韌帶上（Coopers ligament）腹式 腹腔鏡式21腹式腹式Burch氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術22Burch 氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術2324Burch 氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術成功率 短期90%五年80%十年75%患有尿道閉鎖壓低的病者，成功率較低25Burch恥骨後恥骨後陰道懸吊術的主觀成功率陰道懸吊術的主觀成功率26Burch恥骨後恥骨後陰道懸吊術的客觀成功率陰道懸吊術的客觀成功率27Burch 氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術併發症 膀胱不穩 5 10%排尿不順 10 15%直腸垂脫 5 17%28腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術基本上和腹式手術一樣
5、有微創手術的好處 失血少 傷口復原快 術後復原快29腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術缺點 成功率稍低 手術時間較長 費用較多30腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術 由Vancaillie及Schuesslar於1991年首先報告 保留膀胱頸及底部之提升原理，但不需恥骨後上切口31腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術手術步驟 低截石位(lithotomy position)尿導管引流 經腹腔/腹腔外式 4進口 進入恥骨後腔 將膀胱外側2公分的陰道旁組織，以2對縫線，與Cooper氏韌帶縫合32腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術33343536373839404142腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔
6、鏡式陰道懸吊術優點 視野良好 失血量減少 腹部傷口細少，復原較快 較佳之即時術後復原 更早回復正常活動，?病人及醫生的期望，?膀胱頸支持更為持久 較少排尿困難(?更少疼痛，?膀胱頸提升不足)43腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術缺點 學習時間較長?同樣成功率 價錢較貴 手術時間增加 平均為92分鐘(30-300)44腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術缺點 膀胱受損增加 大量出血/輸血 0.5%膀胱受損 3.7%輸尿管受損/摺曲 0.1%排尿功能障礙 5%迫尿肌不穩(Detrusor instability)5%脫垂(Prolapse)3%切口疝(Incisional hernia)0.1%
7、改為開腹手術 2%45腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術結果 至今為止未有長時間跟進的大型調查報告 Javis氏於1998年關於傳統式的陰道懸吊術調查指出，約69 90%的病人，在超過5年跟進中，並沒有復發46腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術(1)Lobal&Sand(1996)25 病例回溯性分析3 個月主觀性治愈率為 89%1 年主觀性治愈率為 86%2 年主觀性治愈率為 69%(2)Ross(1996)40 病例回溯性分析6 星期治愈率為 98%2 年治愈率為 90%47腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術(3)Burton(1997)60病例之隨機予期性分析 手術時間較長，惟膀胱
8、受損機會相同 復原時間較快 12月治愈率為74%(傳統式為 93%)3年治愈率為60%(傳統式為 94%)但此研究由於病例較少及術者之內視鏡手術經驗不足而被人垢病48腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術(4)Tsung Hsien Su et al(1997)92病例之隨機予期性分析 傳統式1年治愈率為 96%內視鏡式1年治愈率為 80%49吊吊 床床 帶帶 手手 術術 陰式 恥骨後陰道吊床術 腹式 腹腔鏡手術 TVT50吊吊 床床 帶帶 手手 術術利用膀胱頸或尿道底的吊床帶 改善膀胱頸過度位移 增加尿道的閉鎖壓力51吊吊 床床 帶帶 手手 術術52吊吊 床床 帶帶 手手 術術自體 腹直肌膜
9、腹闊筋膜他體 人類捐出 豬隻組織 合成物質-硅膠-Gortex-Prolene53吊吊 床床 帶帶 手手 術術吊床帶可固定於 恥骨後 恥骨上緣韌帶 腹直肌54吊吊 床床 手手 術術 的的 成成 功功 率率55TVT(無張力陰道懸帶無張力陰道懸帶)首先由瑞典的尤涅斯汀(Ulmsten)於1995年發表 學習時間較短 手術時間較短(平均值30分鐘)可於局部麻醉下進行 日間手術 適用於膀胱頸及尿道括約肌閉鎖不全和尿道高移動性56TVT(無張力陰道懸帶無張力陰道懸帶)程序 局部或腰椎麻醉 低截石位 流空膀胱 兩個皮膚切口(每個約半公分)在恥骨聯合之上57TVT(無張力陰道懸帶無張力陰道懸帶)陰道切口(
10、約1公分)於尿道口近端之1公分 把陰道壁和尿道分開，並在尿道兩旁發展出空間 用堅固的導管使膀胱和尿道轉向 將引入器插進尿道旁之空間，並貫穿盆筋膜 將引入器在恥骨後腔推進和腹部切口連接(引入器需保持與恥骨接觸以減少血管及器官之創傷)58TVT(無張力陰道懸帶無張力陰道懸帶)進行膀胱鏡檢查有否刺穿膀胱 調校懸帶至尿道中段之水平，並平放於尿道下 調校張力 不需把懸帶縫合，因身體組織和普羅綸(Prolene)網之間的磨擦力可將懸帶保持其位置，同時給尿道維持足夠的支持 於術後6星期避免劇烈運動、性行為及棉條59TVT(無張力陰道懸帶無張力陰道懸帶)機機 理理假設-懸帶的質料於尿道中模擬恥骨尿道韌帶的支撐
11、-合成懸帶促使尿道周的膠原質改變其性質60TVT(無張力陰道懸帶無張力陰道懸帶)併併 發發 症症 總共約百分之三 例如:尿液滯留、失血過多、血腫、刺穿膀胱、感染 未發現有懸帶排斥/侵蝕/廔管61TVT(無張力陰道懸帶無張力陰道懸帶)成成 功功 率率 尤涅斯汀於2001文憲中發表五年客觀性治癒均達97%，沒有惡化的跡象62Skin over anterior pubisBack of pubisAnterior vaginal wall Lateral vaginal wall 631cm suprapubic incisionsbilaterally at upper margin of sy
12、mphysis pubis 1.5cm midline incision1cm below the meatus64A mezenbaum scissor is used to mobilized a flap of vaginal mucosa(1-2cm)65Insertion of rigid catheter guide through Foley catheterInsertion of TVT needle into the urethrovaginal spaceLeft index finger is placed below the end of needle with up
13、ward pressure appliedAiming the needle toward abdominal wound close to the posterior aspect of symphysis6667300ml saline in bladder and ask patient to coughAdjust tape until only a few drops of urine leakCut off the tape from needle and withdraw the plastic sheath applying counter pressure using the
14、 long Mayo scissor68充充 填填 物物 注注 射射利用充填物撐漲膀胱頸和尿道去增加尿道閉鎖壓69充充 填填 物物 注注 射射可用物料 自體脂肪 骨膠原 硅膠70充充 填填 物物 注注 射射好處 安全缺點 成功率低 25 60%昂貴 須不時重覆(如一至兩年)71727374注射充填物的成功率注射充填物的成功率75注射充填物的成功率注射充填物的成功率76人人 造造 閉閉 鎖鎖 最後一著 用於其他手術失敗之後77人人 造造 閉閉 鎖鎖78人人 造造 閉閉 鎖鎖 的的 成成 功功 率率79總結總結各種手術的成功率各種手術的成功率注射充填物45.5陰道前壁修補67.8針線式懸吊70.2MMK89.5Burch89.8吊床手術包括(TVT)93.9恥骨後懸吊808182
