1、12p代谢控制良好（血糖、血脂、糖化血红蛋白等）p不发生严重的急性并发症（酮症酸中毒、高渗综合征、乳酸性酸中毒）p延缓慢性并发症的出现，早期发现、早期治疗，将其危险性降至最低程度p治程中减少低血糖发生，避免严重低血糖p保持良好的心理状态、体能状况p生活质量优良，延长寿命3l一系列在血红蛋白和糖分子之间形成的稳定复合物，其浓度在糖尿一系列在血红蛋白和糖分子之间形成的稳定复合物，其浓度在糖尿病人的红细胞中增高病人的红细胞中增高l红细胞寿命为红细胞寿命为120120天，因此糖化血红蛋白水平反映了天，因此糖化血红蛋白水平反映了3 3个月左右的血个月左右的血糖变化糖变化lHbA1CHbA1C在正常人群的
2、水平为在正常人群的水平为4 46 6约占血红蛋白的约占血红蛋白的1010HbA1aHbA1aHbA1bHbA1bHbA1cHbA1c4lHbA-NH2+糖分子糖分子 pre A 糖化血红蛋白HbA-NH2+葡萄糖分子葡萄糖分子 pre A1c 糖化 HbA1c(60-80%的糖化血红蛋白和负电荷增加的糖化血红蛋白和负电荷增加)RBC-HbA(90%)AldimineSchiff BaseAmadoriRearrangementRBC-HbA -hornsAldimineSchiff BaseAmadoriRearrangement-horns-horns-horns-horns5l HbA1c
3、 糖化率动力学1.Tahara Y et al.Diabetes Care 1995;18:440-4470153045607590105120实验时间50%25%15%10%应用14天的平均功能和“n”次检查结果来评估在间隔期内是否存在显著的血糖动力学改变的可能性6ADA eAG计算公式网址计算公式网址 http:/professional.diabetes.org/glucosecalculator.aspxeAG mg/dL=28.7 x A1C 46.7平均血糖水平糖化血红蛋白 (mg/dl)(%)36014330133001227011240102109180815071206905
4、 MBG 估计值估计值=33.3(%HbA1c)-8678HbA1cType 1Type 2Type 2DCCTKumamotoUKPDS9.1 7.1%9 7%8 7%视网膜病变76%69%17-21%糖尿病肾病54%70%24-33%糖尿病神经病变60%-lDCCT(Diabetes Control and Complications Trial)lUKPDS（United Kingdom Prospective Diabetes Study）1.The DCCT Research Group.N Engl J Med.1993 329(14):977.2.Ohkubo Y et al.D
5、iabetes Res Clin Pract.1995 May;28(2):103-17.3.UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837UKPDS resultspresentedMean(95%CI)101.UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359中位试验后随访中位试验后随访8.5 年年 终点终点 19972007任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点RRR:12%9%P:0.029 0.040 微血管疾病微血管疾病RRR:25%24%P:0.00990.001心肌梗死心肌梗死RRR:16%15%P:0.0520.014全因死亡全因死亡RRR:
6、6%13%P:0.440.007RRR=相对风险下降11l 在试验后随访的10年间尽管血糖上的差异在早期就已消失，但仍可观察到微血管疾病风险持续下降，以及出现心肌梗死和任何原因导致的死亡风险的显著下降1.UKPDS 80.N Eng J Med 2008;35912研究目的:探讨采用强化治疗方案将HbA1c水平控制到正常范围(6.0%)，与采用常规方案将HbA1c降至7.0%-7.9%比较，强化治疗是否可以更显著减少心血管事件。试验设计:多中心、随机、对照、2个 2x2 析因设计试验，采用3种策略减少T2DM患者心血管事件。*强化组降压目标为 SBP120 mm Hg;标准组降压目标为 SBP
7、140 mm Hg.HbA1c=糖化血红蛋白;SBP=收缩压;T2DM=2型糖尿病.Gerstein HC.Oral Presentation.Presented at:68th Scientific Sessions of the American Diabetes Association;June 6-10,2008;San Francisco,CA;Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med.2008;358:2545-2559.血脂血脂(n=5518)贝特组贝特组 安慰剂组安慰剂组
8、 1383 1374 1370 1391强化降糖组强化降糖组(n=5128)(HbA1c 6%)常规降糖组常规降糖组(n=5123)(HbA1c 7.0%-7.9%)1178 1193 1184 1178血压血压*(n=4733)强化组强化组 常规组常规组主要终点主要终点:第第1次发生非致死性心肌梗死、非致死性卒中、或心血管死亡的复合终点；预期平均随访时次发生非致死性心肌梗死、非致死性卒中、或心血管死亡的复合终点；预期平均随访时间为间为 5.6 年年13强化组n(%)常规组n(%)HR (95%CI)P 值主要终点352(6.86)371(7.23)0.90(0.78-1.04)0.16 次要
9、终点 总死亡率257(5.01)203(3.96)1.22(1.01-1.46)0.04 非致死性心肌梗死186(3.63)235(4.59)0.76(0.62-0.92)0.004 非致死性卒中67(1.31)61(1.19)1.06(0.75-1.50)0.74 心血管疾病死亡135(2.63)94(1.83)1.35(1.04-1.76)0.02 充血性心力衰竭152(2.96)124(2.42)1.18(0.93-1.49)0.17CI=可信限;HR=风险比.Gerstein HC.Oral Presentation.Presented at:68th Scientific Sessi
10、ons of the American Diabetes Association;June 6-10,2008;San Francisco,CA;Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med.2008;358:2545-2559.14l 10名DSMB成员每6个月监察一次中期结果 监测主要终点，总死亡率及其他指标，以确保研究对象的安全 在对总死亡率的趋势进行数月监察后，于2008年1月8日提出提前中止强化降糖治疗的建议;这一建议被NHLBI所采纳l ACCORD研究的入组患者于2008年2月
11、5日接到强化治疗提前中止的通知，并转入常规降糖治疗组l 总死亡率(预设的次要终点及安全性指标):强化治疗组总死亡率升高 22%(HR 1.22 95%CI 1.01-1.46,P=0.04)强化治疗组主要心血管预设的主要心血管疾病终点(由非致死性心肌梗死、非致死性卒中及心血管死亡组成的复合终点):疾病终点降低 10%(HR 0.90 95%CI 0.78-1.04,P=0.16)CI=可信限;DSMB=数据及安全监察委员会;HR=风险比;NHLBI=美国心、肺、血研究所.Gerstein HC.Oral Presentation.Presented at:68th Scientific Ses
12、sions of the American Diabetes Association;June 6-10,2008;San Francisco,CA;Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med.2008;358:2545-2559.15l CVD高危的T2DM患者，基线HbA1C 7.5%，经过治疗使HbA1C 6%与 7.0%-7.9%相比 在3.5年随访期，增加总死亡率 体重增加更为明显 严重低血糖事件发生率更高(单次及多次)l 强化治疗组死亡率大约增高 20%l 研究结束时，强化降糖
13、治疗并未对主要终点产生显著影响l 后续随访及分析(流行病学分析及基于基线特征进行的亚组分析)提供了进一步的信息CVD=心血管疾病;HbA1c=糖化血红蛋白;T2DM=2型糖尿病.Gerstein HC.Oral Presentation.Presented at:68th Scientific Sessions of the American Diabetes Association;June 6-10,2008;San Francisco,CA;Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med
14、.2008;358:2545-2559.16l HbA1c升高与死亡风险增加密切相关，HbA1c平均每升高1%，全因死亡率将相应增加20%。1.Diabetes Care.2010 May;33(5):983-90.p曲线反应在HbA1c 6%9%范围内不同治疗策略的全因死亡率。p结果显示，在接受强化治疗的患者中，HbA1c7%时，ACCORD研究最初得出的“强化降糖增加死亡率”结论才成立。1.Diabetes Care.2010 May;33(5):983-90.p曲线反应在HbA1c 从基线至1年随访期内不同治疗策略的全因死亡率。p结果显示，死亡率增加出现在接受强化治疗后血糖控制仍不理想的
15、人群。p强化治疗后血糖控制良好的人群死亡率减少。uHbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%ADA（2010）IDFCDSCDS6.5%(2005)(2005)（20072007）7.0%（20102010）（20102010）说明说明个体化（正常个体化（正常4-4-6%6%）1.Diabetes Care 2004;27(Suppl.1):S1-S143.2.Diabetic Medicine 1999;16:71630.3.中国2型糖尿病防治指南（2007、2010版）20血糖控制目标的几个关键概念HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减
16、少密切相关，更严格的达标可进一步减少并发症的发生，但代价是低血糖事件的增多 HbA1c的控制目标应小于7%，血糖控制目标应个体化：病程较短、预期寿命较长、没有严重并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平（A1c6%）。儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。但是应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。211.中国2型糖尿病防治指南（2010版）目标值血糖（mmol/L)*空腹3.9-7.2（70-130 mg/dl)*毛细血管血糖非空腹1
17、0.0(180 mg/dl)HbA1c(%)7.0血压(mmHg)130/80BMI(kg/m2)1.0(40 mg/dl)女性1.3(50 mg/dl)甘油三酯TG(mmol/L)1.7(150 mg/dl)低密度脂蛋白胆固醇LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6(100 mg/dl)合并冠心病1.8(70 mg/dl)尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol)男性2.5(22 mg/g)女性3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率(g/min)20(30mg/d)主动有氧运动（分钟/周）1501.中国2型糖尿病防治指南（2010版）221.Gaede P,et al.N Engl J Med
18、2003;348:383393.01020304050607080Individuals achievingtreatment goals(%)HbA1c 6.5%Total cholesterol 175 mg/dLTriglycerides 150 mg/dLSystolic BP 130 mmHgDiastolic BP 80 mmHg15%72%46%72%58%the Steno-2 study23在在1148例例2型糖尿病病人中实施严格血压控制计划型糖尿病病人中实施严格血压控制计划(血压控制到血压控制到144/82 mmHg 以下以下)能降低以下事件发生的危险能降低以下事件发生的危
19、险 任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点 24%p=0.0046糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡 32%p=0.019脑卒中脑卒中 44%p=0.013微血管病微血管病 37%p=0.0092心力衰竭心力衰竭 56%p=0.0043视网膜病变进展视网膜病变进展 34%p=0.0038视力减退视力减退 47%p=0.003624l 成人：130/80 mmHg）一旦确诊，应该立即开始药物治疗。控制目标值是血压持续130/80 mmHg，或低于同年龄、性别、身高组的第90个百分位数。25Trial Diabetic,*nTotal N in StudyLipid-Altering Drug,mg/dC
20、HD*Risk vs Placebo in Diabetic Patients,%CARDS 2,8382,838Atorvastatin 1037(p=.001)AFCAPS1556,605Lovastatin 2040 44(NS)HPS 2,9127,150Simvastatin 4033(p=.0003)ASCOT2,53210,305Atorvastatin 1016(NS)PROSPER6235,804Pravastatin 40+27(NS)*By history Prospective trial in diabetic subjects;others are subgroup
21、 analyses Mean 30 mg/d Type 1 or 2 diabetes261,2554D 阿托伐他汀 201,2552,410505 18(NS)阿托伐他汀 10ASPEN4182,35141876923(NS)Fenofibrate 200DAIS|32(p=.004)Gemfibrozil 1,200VA-HIT97952,131 +2 (NS)Fenofibrate 200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444 4,444研究总研究总数数3,0512021,077586202483糖尿病糖尿病,n18(p=.002)辛伐他汀 40HPS 事件发生率
22、变化事件发生率变化 vs 安慰剂安慰剂%调脂药调脂药,mg/天天实验实验l47(p=.04)Fluvastatin 80LIPS 19(NS)Pravastatin 40LIPID25(p=.05)Pravastatin 40CARE55(p=.002)42(p=.001)辛伐他汀 2040 辛伐他汀 20404SReanalysis 8(NS)*在在4D and VA-HIT4D and VA-HIT中包括中风中包括中风 有既往史有既往史 有既往史或有既往史或 葡萄糖葡萄糖 126 mg/126 mg/dLdL 1 or 2 1 or 2 型糖尿病型糖尿病|血管造影研究血管造影研究 糖尿病前
23、瞻性研究糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析其余为亚群分析27l HPS，ASCOT-LLA，CARDS等研究证明他汀类药物通过降低TC和LDL-C水平可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险l 如果最大剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，使得LDL-C降低30-40也是可以接受的HDL-C(mmol/L)男性1.0(40 mg/dl)女性1.3(50 mg/dl)TG(mmol/L)1.7(150 mg/dl)L D L-C(mmol/L)未合并CVD2.6(100 mg/dl)合并CVD1.8(70 mg/dl)28一、糖尿病控制目标一、糖尿病控制目标29有关的医疗保健专业人士护士和营养
24、师糖尿病专家内科医生肾内科医生神经科医生眼科医生心血管科医生外科医生初级保健医生 患 者糖尿病控制的目标减轻症状防治糖尿病并发症自我照顾30标准团标准团队的核队的核心心医疗人医疗人员员糖尿病糖尿病教育者教育者营养师营养师患者患者31互相尊重正性互动团队协作32一、糖尿病控制目标一、糖尿病控制目标二、团队管理模式二、团队管理模式33l在糖尿病患者疾病的不同阶段给予患者相关的知识和技能34糖尿病教育应该有组织，有程序的进行糖尿病教育的内容应该由浅入深、循序渐进教育的语言应更接近生活、通俗易懂糖尿病教育的形式可以多种多样社区组织的糖尿病教育可以和专科医生合作开展一些需要特殊辅导的糖尿病患者（如接受强
25、化胰岛素治疗者和不健康的生活方式难以改变者）可以转诊到综合医院接受更个体化和针对性地糖尿病教育35l糖尿病的筛查l糖尿病前期人群的管理生活方式干预药物干预36高危人群每年接受一次空腹血糖和餐后2h血糖的检查，如有条件，可接受口服葡萄糖耐量试验（OGTT）如果血糖正常，则继续随访如为糖尿病前期（IGT,IFG)，指南主要推荐通过生活方式干预防止糖尿病前期患者发生糖尿病，有相当比例的糖尿病前期患者可以被预防或被延缓发生糖尿病，或逆转为正常血糖如果为糖尿病则应按照糖尿病进行治疗和管理37p使BMI达到或接近24kg/m2，或超重和肥胖者的体重在一年之内至少减少5%7%p肥胖和超重者至少减少每日总热量
26、400500kcalp饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下p体力活动增加到150分钟/周38l初诊的糖尿病患者，需要了解：什么是糖尿病糖尿病的症状并发症的危险性，特别是足部护理的重要性个体化的治疗目标个体的生活方式和饮食方案治疗中有规律地锻炼的重要性饮食、体育活动、口服降糖药、胰岛素或其他药物之间的相互作用血糖和尿糖如何应付患病、低血糖、紧张及外科手术等应激状态患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别的注意39l 糖尿病被诊断至少一个月以后的患者：1.更深入和全面的了解糖尿病及其相关并发症2.糖尿病控制的目标3.如何制定个体化的饮食、运动方案4.系统学习糖尿病自我管理相关知识5.糖尿病急、慢性并发症
27、的防治知识6.足部、皮肤、口腔护理7.妊娠和生病期间的对策8.与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用40每次每次常规就诊：测体重，测血压检查足部回顾血糖自我监测记录查看患者用药情况，并做必要调整评价患者自我管理能力，饮食和运动情况考虑是否进行针对性强化教育，心理测评每半年每半年一次：检测HbA1c（血糖稳定时，如血糖控制不佳，建议每季度测一次）每年每年一次：查空腹血脂查血肌酐，尿蛋白，微量白蛋白扩瞳眼底检查全面足部检查其他并发症预防检查41u防止糖尿病慢性并发症的发生和发展是糖尿病管理的主要目的u糖尿病慢性并发症：一般来讲，一旦出现，即不可逆转。早期发现并采取相应的管理措施，可以明显减
28、慢发展速度，减少致残率和致死率。管理需要社区医生和综合医院的专科医生合作进行42病史 社区医院 综合医院 检查时间和频率糖尿病发病情况 诊断时饮食习惯与糖尿病饮食计划 诊断和随诊时相关的病史 诊断时相关的家族史 诊断和随诊时每日体力活动与运动 诊断和随诊时降血糖药物 诊断和随诊时血糖监测 诊断和随诊时糖尿病并发症（微血管病变、大血管病变、其它）每12个月评估一次糖尿病并发症的危险因素 诊断和随诊时大血管病变的危险因素 诊断和随诊时治疗的副作用（低血糖、其它）随诊时43实验室检查社区医院综合医院检查时间和频率空腹和餐后血糖 诊断和随诊时，主要由患者提供自我血糖检测的记录糖化血红蛋白 诊断时、诊断
29、后每三个月血浆胆固醇，甘油三酯，LDL-c和HDL-c 诊断时、诊断后每6个月或12个月或按需要血肌酐 诊断时、诊断后每12个月或按需要尿微量白蛋白或尿蛋白 诊断时、诊断后每12个月或按需要心电图（如需要）诊断时、诊断后每12个月诊断时、诊断后每12个月或按需要检查自我监测的准确性 诊断时、诊断后每12个月或按需要44病史社区医院检查时间和频率糖尿病发病情况 诊断时饮食习惯与糖尿病饮食计划诊断和随诊时相关的病史诊断时相关的家族史诊断和随诊时每日体力活动与运动诊断和随诊时降血糖药物诊断和随诊时血糖监测诊断和随诊时糖尿病并发症（微血管病变、大血管病变、其它）每12个月评估一次糖尿病并发症的危险因素
30、诊断和随诊时大血管病变的危险因素诊断和随诊时治疗的副作用（低血糖、其它）随诊时45体格检查社区医院检查时间和频率体重、身高和体重指数诊断时，随诊时注意体重变化眼底检查诊断时、诊断后每12个月或按需要神经系统（包括电生理检查）诊断和随诊时心血管系统诊断和随诊时足诊断和随诊时其它需要做的体格检查诊断和随诊时4647u 分型、确诊后，血糖控制良好u 因严重并发症经住院治疗稳定后u 经综合会诊，确定治疗方案后社区医院 上级医院u 初诊糖尿病患者诊断与分型有困难者u 血糖控制不满意者u 急性并发症或严重慢性并发症者u 需调整胰岛素者u 糖尿病并发症的常规检查（无设备）向上级转诊 向社区转诊 48诊断方面
31、：诊断方面：新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型转诊以明确诊断、病因和分型儿童和年轻人（年龄小于儿童和年轻人（年龄小于2525岁）已经诊断糖尿病岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者但分型不明确者49治疗方面治疗方面：糖化血红蛋白8%，并且持续时间3个月 经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L 如果随机血糖16.7mmol/L(300mg/dl)或出现急性并发症，则立即转诊 需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者：血糖波动明显或出现低血糖反应的 血压经药物治疗后控制未达标16
32、0/100 mmHg 血脂经过3个月降脂治疗不满意者50随访随访：需接受每年一次的常规并发症筛查（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变等）糖尿病患者在治疗之初至少每三个月检测一次HbA1c，达到治疗目标后可每六个月检查一次 发生糖尿病急性并发症 出现糖尿病慢性并发症表现或加重51新诊断糖尿病的患者明确分型，确定治疗方案后 需要接受每日多次胰岛素治疗或者调整胰岛素治疗方案者，制订新的胰岛素治疗方案后，血糖控制稳定并接近满意时代谢情况控制改善：血糖：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L，糖化血红蛋白7%血压：130/80mmHg 血脂：TC4.7mmol/L，LDL2.6mmol/L，TG1.7mmol/L，HDL1.0mmol/L52并发症控制改善：心脑血管疾病得到有效控制，可以居家或家庭病房治疗 糖尿病肾病（包括微量白蛋白尿）：确定明确的药物治疗方案，血肌酐264mol/L（血肌酐264mol/L者定期到综合医院肾内科随诊）。糖尿病视网膜病变：明确分期，确定治疗方案后，可转回社区，但需要按照眼科医生的要求定期复查。糖尿病足：经过检查明确引起足部病变的主要病因（如血管病变或神经病变）、确定治疗方案后，经治疗后病情好转可转回社区。5354
