1、糖尿病周围神经病变诊疗规范Andrew J.M.Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报 第24卷第5期 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性有髓鞘神经纤维
2、无髓鞘神经纤维675%NaCl或500g/kg弥可保肌注治疗6周目前尚无统一诊断标准，多项RCT研究证实有效并还在进行体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy以丙烯酰胺500ppm诱导3周，建立SD大鼠的轴突变性模型。糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy05，#vs 模型组P0.排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）振动觉常用128Hz音叉进行检查。12只SD大鼠分别接受0.Brownlee,
3、Nature，2001，414（13）：813-820；控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。病检证实弥可保有效修复轴突变性 神经纤维数量增多可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。其他自主神经症状如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。局灶性单神经病变主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉
4、缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。10g单丝压力觉 温度觉映下肢深感觉的功能情况。128Hz音叉振动觉神经活检为创伤性检查，多在临床研究中采用。NCV痛觉测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应Diabetes Care 2008;31(S1):S1-s43糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy10g单丝压力觉中国药学杂志，2004，39（1）：27-30内 容Cont
5、ent检查项目包括心率变异性、Valsalva试验(最长RR间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。2004;21:114-21.痛觉测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应减少糖尿病神经病变的发生糖尿病周围神经病变的预防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral NeuropathyDiabet Med.Diabetes，2000，49：1006-1015；对低血糖反应不能正常感知等。弥可保单用或与降糖药联用，可显著提高糖尿病大鼠周围神经Na+-K+-ATP酶活性增加Na+-K+-ATP酶活性提高神经细
6、胞的血供及氧供。12只SD大鼠分别接受0.主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。度洛西汀三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等1.UKPDS.Lancet 1998;352(9131):837-853.2.DCCT.N Engl J Med 1993;329(14):977-986.3.Diabetes Care 2008;31(S1):S1-s43DPNDPN的基础治疗的基础治疗 严格、平稳的控制血糖严格、平稳的控制血糖改善微循环如前列腺素E2糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral NeuropathyHypertensi
7、on,2002,39:303-307ADA statement Diabetes care.糖尿病周围神经病变的预防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy减少糖尿病神经病变的发生(DNP/DN/DR)主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状强化治疗组（n=80）1979,10(2):247-251DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；强化降糖组(n=464)Diabet Med.病检证实弥可保有效修复轴突变性 神经完整性明显改善传统心血管病变的危险因素是DPN的独立危险因子排除其它病变（
8、如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）Diabetes，2000，49：1006-1015；（优选）糖尿病周围神经病变诊疗规范Diabet Med.弥可保单用或与降糖药联用，可显著提高糖尿病大鼠周围神经Na+-K+-ATP酶活性P=0.61新发外周神经病变发生率%强化降糖组(n=464)标准降糖组(n=498)N Engl J Med 2009;360:129-39.强化控制血糖，但强化控制血糖，但DPNDPN发生率仍高发生率仍高DPNDPN的基础治疗的基础治疗控制心血管病变的危险因素控制心血管病变的危险因素EURODIAB IDDM并发症研究；Tesfaye et al.N Engl J M
9、ed 2005;352:341-50传统心血管病变的危险因素是DPN的独立危险因子降脂、降压、控制吸烟、控制体重强化治疗组（n=80）标准治疗组（n=80）*综合干预包括降糖、降压、降脂和生活方式干预等 Gaede P,et al.N Engl J Med 2008;358(6):580591.发生率发生率综合干预，神经病变仍进展综合干预，神经病变仍进展弥可保弥可保高浓度转运进入神经细胞细胞器高浓度转运进入神经细胞细胞器 转甲基作用转甲基作用节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘轴突变性（常见）轴突变性（常见）针对节段性脱髓鞘促进髓鞘形成针对轴突变性促进轴浆转运刺激轴突再生恢复神经递质水平促进突触传递的早期
10、恢复蛋白质合成 磷脂合成 核酸合成Jpn J,Clin Pharmacol.1979,10(2):247-251 Jpn J,Clin Pharmacol.1979,10(2):247-251 神经纤维异常的比例%*vs vs 模型组模型组P0.05P0.05，#vs#vs 模型组模型组P0.01P0.01Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶活性酶活性#*molPimgmolPimg-1-1hh-1-1 弥可保单用或与降糖药联用，可显著提高糖尿病大鼠周围神经Na+-K+-ATP酶活性 封卫毅等.中国药学杂志，2004，39（1）：27-30 模型组：糖尿病大鼠对照组：正常大鼠#甲钴胺改善
11、甲钴胺改善DPNDPN症状优于其他症状优于其他Vit BVit B对照组更好 治疗组更好贾海燕,田浩明.中国循证医学杂志 2005;5(8):609-618共纳入30个随机研究的1949例DPN患者进行Meta分析甲钴胺改善运动神经传导速度优于其他甲钴胺改善运动神经传导速度优于其他VitBVitB贾海燕,田浩明.中国循证医学杂志 2005;5(8):609-618对照组更好 治疗组更好共纳入30个随机研究的1949例DPN患者进行Meta分析(GS)和亚麻酸等。Brownlee,Nature，2001，414（13）：813-820；Michael Brownlee，Diabetes 2005
12、;54:1615-1625血糖组织损伤并发症产生(DNP/DN/DR)多元醇通路AGE途径PKC途径己糖胺通路氧氧化化应应激激氧化应激氧化应激-糖尿病并发症的统一发病机制糖尿病并发症的统一发病机制保护血管内皮功能调节血管反应性舒张增加营养血管血流量增加营养血管血流量增加Na+-K+-ATP酶活性恢复周围神经恢复周围神经能量消耗通路能量消耗通路清除自由基清除自由基减少自由基形成减少自由基形成再生其他再生其他抗氧化剂抗氧化剂奥力宝奥力宝 氧化应激氧化应激改善改善DPNDPN症状体征症状体征改善神经传导速度：改善神经传导速度：恢复病变神经功能恢复病变神经功能1.Diabetes，2000，49：10
13、06-1015；2.In Vivo,2000,14:327-330；3.Hypertension,2002,39:303-307药理学药理学作用作用生物学生物学作用作用临床临床作用作用ADA statement Diabetes care.2005,28(4)956.氧化应激多项RCT研究证实有效并还在进行DPNDPN的病因治疗的病因治疗-抗氧化应激抗氧化应激-硫辛酸硫辛酸1995ALADIN1999ALADIN II1999ALADIN IIIORPILSYDNEYSYDNEY IINATHEN KEEP WALKINGDiabet Med.2004;21:114-21.目的：评价目的：评价
14、奥力宝奥力宝600 mg iv.3周用于有症状的糖尿病多神经病变周用于有症状的糖尿病多神经病变 患者的疗效和安全性患者的疗效和安全性入选标准：随机、双盲、安慰剂对照、平行试验入选标准：随机、双盲、安慰剂对照、平行试验共入选共入选4项试验（项试验（ALADIN I、ALADIN III、SYDNEY、NATHAN II）患者患者1258例（其中例（其中奥力宝奥力宝组组716例，安慰剂组例，安慰剂组542例）例）奥力宝奥力宝起效快，疗效随治疗时间递增起效快，疗效随治疗时间递增Diabet Med.2004;21:114-21.天天123456789 10 11 12 13 14 15 16 17
15、18 19 TSS 评分差异（评分差异（%）-10010203040末次随访末次随访支持奥力宝支持奥力宝支持安慰剂支持安慰剂麻木麻木感觉异常感觉异常烧灼感烧灼感疼痛疼痛支持奥力宝-1001020304050Diabet Med.2004;21:114-21.TSS=总体症状评分总体症状评分 奥力宝奥力宝显著改善神经症状显著改善神经症状05，#vs 模型组P0.2004荟萃分析奥力宝静脉用药的疗效和安全性其他自主神经症状如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能Brownlee
16、,Nature，2001，414（13）：813-820；王毅 肖海鹏 邢小平 邹大进 周智广通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复奥力宝基于统一机制，针对发病基础环节是糖尿病周围神经病变标本兼治的新策略Diabetes，2000，49：1006-1015；痛觉测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应In Vivo,2000,14:327-330；定 义Definition of DPN（优选）糖尿病周围神经病变诊疗规范05，#vs 模型组P0.脊神经根的冠位MRI疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层（23mm）扫描检查，有助于鉴别诊断
17、与确诊。硫辛酸可通过抗氧化应激，有效治疗糖尿病神经病变KEEP WALKING改善代谢紊乱如醛糖还原酶抑制剂N Engl J Med 2005;352:341-50甲钴胺 vs 其他Vit B甲钴胺改善DPN症状优于其他Vit BDM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。中国循证医学杂志 2005;5(8):609-618目前尚无统一诊断标准，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他等。改善糖尿病神经病变不仅需要优化血糖控制，还要避免极端血糖波动幅度3弥可保单用或与降糖药联用，可显著提高糖尿病大鼠周围
18、神经Na+-K+-ATP酶活性1979,10(2):247-251Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy常用药如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。Na+-K+-ATP酶活性防止糖尿病神经病变的进一步发展糖尿病周围神经病变的治疗
19、 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy痛觉测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应病检证实弥可保有效修复轴突变性 神经纤维数量增多高血糖通过过度生成氧自由基激活4条糖代谢旁路引起糖尿病并发症在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；molPimg-1h-1奥力宝起效快，疗效随治疗时间递增目前尚无统一诊断标准，Diabet Med.其他自主神经症状如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。改善代谢紊乱如醛糖还原酶抑制剂糖尿病周围神经病变的病理改变Pat
20、hology of Diabetic Peripheral NeuropathyIn Vivo,2000,14:327-330；踝反射根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。高浓度转运进入神经细胞细胞器弥可保对周围神经有显著保护作用综合干预，神经病变仍进展糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy治疗顺序甲钴胺和硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等中国循证医学杂志 2005;5(8):609-618改善糖尿病神经病变不仅需要优化血糖控制，还要避免极端血糖波动幅度3Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005踝反射踝反射触压感触压感针刺感针刺感支持奥力宝00.51.01.52.02.53.0Diabet Med.2004;21:114-21.
