1、小儿心肺复苏 孙跃玉内容CPR简史心肺复苏新进展小儿心肺复苏基本流程第一部分CPR简史CPR CPR 指南的证据水平指南的证据水平证据水平证据水平定义定义水平水平 1有显著疗效的随机临床实验或多个临床实验荟萃分析有显著疗效的随机临床实验或多个临床实验荟萃分析水平水平 2有较小或较少显著疗效的随机临床实验有较小或较少显著疗效的随机临床实验水平水平 3前瞻性、对照和非随机性研究前瞻性、对照和非随机性研究水平水平 4回顾性、非随机性病例集群或病例对照研究回顾性、非随机性病例集群或病例对照研究水平水平 5一系列符合相关条件的患者，无对照组一系列符合相关条件的患者，无对照组水平水平 6动物实验或机械模型
2、研究动物实验或机械模型研究水平水平 7为其他目的而收集的资料推理所得或理论分析为其他目的而收集的资料推理所得或理论分析水平水平 8在以循证医学为基础的指南实施前，在以循证医学为基础的指南实施前，已被临床实践接受的逻辑推理（共识）已被临床实践接受的逻辑推理（共识）CPR CPR 指南的推荐级别指南的推荐级别I 级级II a级级II b级级III级级益处益处风险风险益处益处风险风险益处益处=风险风险风险风险益处益处推荐的措施、诊推荐的措施、诊断或治疗方法应断或治疗方法应该实施该实施采用所推荐的诊采用所推荐的诊断或治疗方法是断或治疗方法是合理的合理的可以考虑采用可以考虑采用 所所列措施无益处列措施无
3、益处 可能有害可能有害第三部分小儿心肺复苏流程复苏方法(BLS)先叫再救先叫再救 Call-CPR-AED(先求救再急救先求救再急救 Call first-CPR fast)：l任何年龄病患被目击当任何年龄病患被目击当场场昏迷倒地昏迷倒地,最有可能是由心脏最有可能是由心脏病因引起病因引起，医医护人员应先去求救以护人员应先去求救以尽尽速取得速取得 AED,返回現返回現场场 CPR 尽尽速使用速使用 AED先救再叫先救再叫 CPR-Call-AED(先急救再求救先急救再求救 CPR first-Call fast)：l任何年龄可能任何年龄可能发发生缺氧性心跳停止生缺氧性心跳停止(hypoxic a
4、rrest)的病的病况，医况，医护人员应先护人员应先 CPR 2 分钟分钟(5次次,30:2),再去求救并再去求救并尽尽速使用速使用 AED小儿心肺复苏流程一、基本生命支持复苏程序1 检查反应2开放呼吸道(airway，A)3人工呼吸4 心脏按压心脏按压新指南更强调持续有效的胸外按压（新指南更强调持续有效的胸外按压（I I级推荐）级推荐）药物药物剂量剂量注意事项注意事项腺苷腺苷Adenosine0.1mg/kg(最大最大6mg)重复：重复：0.2 mg/kg(最大最大12 mg)监测心电图监测心电图快速静脉快速静脉/骨髓注射骨髓注射胺碘酮胺碘酮Amiodarone5 mg/kg IV/IO；可
5、重复至总量为可重复至总量为 15 mg/kg；最大最大 300mg监测测心电图和血压；监测测心电图和血压；注意注射速度（当出现灌注节律时更注意注射速度（当出现灌注节律时更应减慢速度）；应减慢速度）；当与其它引起当与其它引起QT间期延长的药物同时间期延长的药物同时使用时，应咨询心脏专家的意见。使用时，应咨询心脏专家的意见。阿托品阿托品Atropine0.02 mg/kg IV/IO;0.03 mg/kg ET如果需要如果需要,可重复一次可重复一次最小剂量最小剂量:0.1 mg最大单一剂量最大单一剂量:0.5 mg(儿童儿童)1 mg(青少年青少年)氯化钙氯化钙(10%)Calcium chior
6、ide（10%）20 mg/kg IV/IO(0.2 ml/kg)缓慢注射缓慢注射成人剂量成人剂量:5-10 ml肾上腺素肾上腺素Epinehprine0.01 mg/kg IV/IO (0.1 ml/kg 1:10000);0.1 mg/kg ET (0.1 ml/kg 1:1000);最大剂量最大剂量:1 mg IV/IO;10 mg ET3-5分钟可以重复使用分钟可以重复使用葡萄糖葡萄糖Glucose0.5-1 g/kg IV/IO10%葡萄糖葡萄糖:5-10 ml/kg25%葡萄糖葡萄糖:2-4 ml/kg50%葡萄糖葡萄糖:1-2 ml/kg利多卡因利多卡因Lidocaine负荷量负
7、荷量:1mg/kg IV/IO 最大剂量最大剂量:100 mg维持量维持量:20-50 ug/kg/minET:2-3 mg 硫酸镁硫酸镁Magnesium sulfate25-50 mg/kg IV/IO(10-20分钟内注射分钟内注射)最大剂量最大剂量:2 g 纳洛酮纳洛酮Naloxone5岁或岁或20 kg:0.1 mg IV/IO/ET5 岁或岁或20 kg:2 mg IV/IO/ET使用小剂量使用小剂量,与治疗剂量的阿片与治疗剂量的阿片(1-15 ug/kg)一同使用纠正呼吸抑制一同使用纠正呼吸抑制 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺Procainamide15 mg/kg IV/IO(30-
8、60分钟内注射分钟内注射)成人剂量成人剂量:20 mg/min IV 注射至最大总注射至最大总量量17 mg/kg监测测心电图和血压监测测心电图和血压当与其它引起当与其它引起QT间期延长的药物同时间期延长的药物同时使用时，应咨询心脏专家的意见。使用时，应咨询心脏专家的意见。碳酸氢钠碳酸氢钠Sodium bicarbonate1 mEq/kg/dose IV/IO 缓慢注射缓慢注射在保证通气下使用在保证通气下使用有机磷中毒时可以用更大的剂量有机磷中毒时可以用更大的剂量Adenosine（腺苷）l0.1 mg/kg(maximum 6 mg)lRepeat:0.2 mg/kg(maximum 12
9、 mg)lWidely safety margin-short half-lifelMonitor ECGAV nodal conduction blocklRapid IV/IO bolus二、高级生命支持 药物Amiodarone l5 mg/kg IV/IO;repeat up to 15 mg/kglMaximum:300 mglMonitor ECG and blood pressurelAdjust administration rate to urgency(give more slowly when perfusing rhythm present)lUse caution w
10、hen administering with other drugs that prolong QT(consider expert consultation)二、高级生命支持 药物二、高级生命支持 药物阿托品l对恢复自主循环方面没有显示出有益。但在缓慢心率时每隔3-5 mln静注1 nag可能有效Atropinel 0.02 mg/kg IV/IO 0.03 mg/kg ET*lRepeat once if neededlHigher doses may be used with organophosphatelpoisoninglMinimum dose:0.1 mgSmall dose(
11、0.1 mg)may produce paradoxical bradycardialMaximum single dose:Child 0.5 mgAdolescent 1 mg二、高级生命支持 药物碳酸氢钠曾被第1版指南列为心肺复苏抢救的第一线药物。1986年在对该指南进行修订时，考虑到碳酸氢钠在低血流状态下的代谢特点，对其在复苏时的使用进行了重新评估，不再推荐使用碳酸氢钠，而由医师根据情况酌情使用。2005年会议认为，在CPR时，没有足够的证据支持使用碱性药缓冲剂。在高级生命支持时，使用碳酸氢钠是安全的。对高钾血症所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾，应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗抑郁药导敛
12、的心脏毒性(低血压、心律失常)，使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。（IIb级)二、高级生命支持 药物Sodium bicarbonate 1 mEq/kg per dose IV/IO slowly After adequate ventilation and chest compression and adminstered epinephine目的l保护脑功能l预防继发器官损害l诊断及治疗原发病三 持续生命支持三 持续生命支持呼吸系统l给氧，有效通气，血气分析，X-Ray心血管系统l检测心率，血压，SPO2，尿量，X-Rayl药物多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素米力农去甲肾上腺素硝普钠三 持续生命支持
13、神经系统不常规使用过度通气不常规使用过度通气 导致心输出量和脑灌注下降导致心输出量和脑灌注下降 对神经系统预后的弊大于利对神经系统预后的弊大于利出现脑疝的症状过度通气可作为临时救急方法出现脑疝的症状过度通气可作为临时救急方法 如颅内压数值突然增高，瞳孔散大对光反射消失如颅内压数值突然增高，瞳孔散大对光反射消失 心率减慢或高血压心率减慢或高血压 强调复苏后体温升高的危害以及对昏迷病人强调复苏后体温升高的危害以及对昏迷病人 实施控制性低体温的潜在益处（实施控制性低体温的潜在益处（bb）（32323434，并维持，并维持12122424小时）小时）l降温与复温的方法、持续时间不清楚降温与复温的方法、
14、持续时间不清楚l低体温可导致许多合并症低体温可导致许多合并症 心输出量下降、心律失常、胰腺炎、凝血障碍心输出量下降、心律失常、胰腺炎、凝血障碍 血小板减少、低磷及低镁血症血小板减少、低磷及低镁血症l复苏后应密切监测体温，积极处理发热（复苏后应密切监测体温，积极处理发热（bb）三 持续生命支持三 持续生命支持积极治疗缺血后的惊厥发作，不预防性的用药积极治疗缺血后的惊厥发作，不预防性的用药 寻找引发惊厥的其它可纠正的代谢原因低血糖寻找引发惊厥的其它可纠正的代谢原因低血糖或电解质紊乱）或电解质紊乱）新指南还指出新指南还指出 血管活性药物对复苏后心功能不全的治疗价值血管活性药物对复苏后心功能不全的治疗
15、价值附表:成人 1-8岁儿童 婴儿开放气道 仰头举颏法 仰头举颏法 仰头举颏法人工呼吸 2次有效呼吸 2 次有效呼吸 2次有效呼吸 (每次持续1秒钟以上)(每次持续1秒钟以上)(每次持续1秒钟以上)呼吸频率 10-12次/分钟 10-20次/分钟 10-20次/分钟 (约5-6秒钟吹气一次)(约3-5秒钟吹气一次)(约3-5秒钟吹气一次)检查循环 颈动脉 股动脉 肱动脉按压位置 胸部胸骨下切迹（胸口剑突处）上两指胸骨正中部位 乳头连线水平乳头 或胸部正中 连线下一横指按压方式 两只手掌根重叠 两只手掌根重叠/一只手掌根 2指（以环绕胸部 双手的拇指，二人fa）按压深度 4-5cm 2-3cm
16、1-2cm按压频率 100次/分 100次/分 100次/分按压通气比 30：2（单人或双人）30：2/单人或15：2/双人 30：2/单人或15：2/双人潮气量比500ml-600ml 每公斤/8ml(约150ml-200ml)30ml-50mlCPR周期 2次有效吹气，再按压与通气五个循环周期CPRAED有AED设备条件情况下，请先使用AED除颤一次，然后进行5个周期CPR 不推荐使用新指南对不同心律失常，如无脉停搏（新指南对不同心律失常，如无脉停搏（Pulseless Arrest）心动过缓及心动过速均制定了诊治流程图）心动过缓及心动过速均制定了诊治流程图新生儿心肺复苏新生儿心肺复苏还纳
17、入了一些特殊情况的复苏（如创伤、中毒）气管切开还纳入了一些特殊情况的复苏（如创伤、中毒）气管切开术术/造瘘后的人工通气方法等造瘘后的人工通气方法等院内、院外的转运院内、院外的转运与复苏相关的伦理问题与复苏相关的伦理问题新指南的其他内容新指南的其他内容回顾CPR的发展ABC仍是心肺复苏中的基本步骤。更多机器的使用，使急救程序更为简化、迅速、准确。如自动除颤器的使用，使急救时省却调试参数的时问。为挽救患儿生命提供了宝贵的时间。呼吸机的普及使CPR的成功率大大提高。儿童急救的药物虽经过了几版验证、修定，虽有进展，但对儿童研究的尚少，仍有待商榷，如在心脏方面，成人心律失常的药物已趋于成熟，而儿童在这方面只是借鉴成人的药物，专门应用于儿童心律失常的药物目前还在探索中
