1、1冠脉外科诊疗流程及思路张亚飞2023-1-132冠脉外科半年工作量57116参加手术参加手术OPCABGCABG复合其它2023-1-133术前篇v门诊：决定是否具有手术指征或经内科调整后有手术指征v预约住院（床位限制，分床，竞争加快周转）v病史：明确有无心梗及历史对比（不稳定性心绞痛和心肌梗死的鉴别：症状、心电图、肌钙蛋白）；合并症：慢阻肺、脑梗、肝肾功能、动脉粥样硬化v查体：合并瓣膜病，评估合并疾病轻重，决定是否同期体外做v病历：规范、及时、详细2023-1-134术前篇v术前检验：三大常规、生化、凝血五项/七项（CPB）、血型、免疫、糖化血红蛋白、肌钙蛋白、甲状腺功能、血沉、抗O、CR
2、P、CYP2C19基因型检测。动脉血气分析。术前备血时急查血常规。v术前检查：冠造、超声、胸片、心电图（室壁瘤加做24小时动态心电图）、颅脑CT、胸部CT（65岁、体外）、颈动脉、乳内动脉、股动脉（异常时加做双髂动脉）、双下肢深浅静脉、肝胆胰脾肾超声、肺功能。必要时加做左锁骨下动脉超声。v特殊：心脏磁共振（区分急性/陈旧性心梗）、核素扫描（判定心肌缺血程度）、PET-CT(低EF值，存活心肌，搭桥预后)；颅脑CTA或MRA（有脑梗或颈A异常时加做）；冠脉CTA（SBE等无法冠造）2023-1-135术前篇v术前基础用药：短效抗血小板药（低分子肝素，术前晚停用）、减慢心率（倍他乐克）、扩冠（硝酸
3、酯类）、降脂药（不用，肝功能影响）、营养心肌（极化液：5%GS250ml+KCL5ml+RI4U；心功能差者特殊极化液：10%GS250ml+50%GS40ml+KCL5ml+RI12U）、补充电解质。雾化吸入、通便。v术前其他用药：抗高血压（ACEI和ARB，心功能差或转机患者尽量不用CCB）、控制血糖（口服药、胰岛素）。v术前准备：雾化吸入及呼吸功能训练。口臭、口腔疾患用口泰漱口。2023-1-136术前篇v 手术指征：v 左主干或相当于左主干病变v 三支病变，两支病变（其中一支为前降支，心肌缺血明显）v 频发心绞痛v 其他心脏手术合并临界病变以上v 低危：冠脉1.5mm，EF50%，无心
4、梗及伴发疾病v 中危：冠脉1-1.5mm，EF40-50%v 高危：冠脉1mm，EF低于40%，心梗，室壁瘤v 相对禁忌症：v 血管条件差+心功能差v 全身动脉粥样硬化严重狭窄v 多脏器功能不全v 对于冠脉搭桥高危病人、不适合行搭桥手术者，可考虑药物、支架、心脏移植（35w+3w/y）、人工心脏2023-1-137术前篇v详细研读CAG，确定手术策略级备用方案v常规OPCABG顺序：桥血管准备（LIMA、SVG）。1.近端吻合口，LIMA/SVG-LAD，RIMA-Y/SVG-Dg-OM-PDA。吻合一支开放一支。2.传统方式先做远端吻合口，再行近端吻合口。v搭桥靶血管选择策略：近端狭窄程度、
5、靶血管粗细、供血区域、充盈快慢等；PDA选在靠近房室沟近端，血管更粗；位于房室沟附近能减少压迫，提高远期通畅率v术前心绞痛频发、左主干+右冠闭塞、心功能差、冠脉缺血严重者，术前留置IABP鞘管或放置IABPv血流动力学不稳定使用CPB2023-1-138术前篇2023-1-139术前篇v手术策略v双乳内桥及全动脉搭桥：无静脉桥血管（大隐静脉曲张或剥脱者）；年轻患者（60岁）；近端狭窄明显，远端血管通畅，临界病变有竞争血流者不适合；搭桥数量不多；如行LIMA-Y桥，LIMA血流量要够用。v全静脉桥：乳内动脉桥不能用（锁骨下动脉狭窄）；年龄70y；急诊或附加搭桥；临界病变搭桥（竞争血流）；心功能不
6、好v临界病变，尤其右冠，搭桥趋于积极（冠造低估临界病变），降低围术期风险，尤其转机患者。2023-1-1310术前篇v手术策略v内膜剥脱：粥样硬化明显或侧壁斑块无法进针，管腔细，但需要搭桥的靶血管v静脉动脉化：心中静脉回心端结扎后搭桥，侧侧吻合能起到限流，远端缝闭死腔，从心肌窦向冠脉供血。用于优势冠脉严重病变，无可搭桥的靶血管，但仍需血运重建的，以右冠多见，需要做支撑装置。但对于小右冠，有侧枝或PLA已搭桥的，不建议做，容易造成竞争血流。v复杂右冠搭桥策略选择：PDA搭桥内膜剥脱心中静脉动脉化。2023-1-1311术前篇v手术策略v 合并二尖瓣、主动脉瓣轻中度关闭不全，如心脏不大，多采用非体
7、外二尖瓣、主动脉瓣成形，对于心功能差者，术前应用极化液。对于心脏增大，瓣膜明显增厚脱垂的CPB做。v 急性心梗：V1-V2Q波等一月；V3及广泛前壁等三月；侧壁和下壁心梗等一月v 脑梗4-6月后手术。v 70%以上有症状颈动脉狭窄同期手术或分期手术。2023-1-1312术前篇v先心病、瓣膜病合并冠心病：v方案1：CPB前Mark靶血管，CPB，缝合桥血管远端吻合口，桥灌+逆灌，先心修复、瓣膜修复/置换，前降支搭桥+缝合近端吻合口。v方案2：OPCABG，CPB，先心修复、瓣膜修复/置换。减少心脏阻断时间，可能得益于心肌保护。v杂交技术（Hybrid）：LIMA-LAD，余血管不合适搭桥。如升
8、主严重钙化等。v关于微创：掌握MIDCABG后经胸可做多支病变，需特殊器械，循序渐进，确保安全和效果前提下行微创。包括胸骨下段、左胸小切口，但技术难度高，远期通畅率稍差，推广普及相对难。2023-1-1313术前篇v科室大查房，制定策略v特殊患者病例讨论v术前谈话：风险v 手术安心险v 费用2023-1-1314术中篇v穿手术衣消毒铺巾（全身）v取乳内动脉：开胸，打开心包，分离胸内筋膜，距离乳内静脉5mm电刀带蒂取乳内动脉，侧枝钛夹。罂粟碱or米力农。骨骼化乳内动脉易损伤，需超声刀或小电凝。v取大隐静脉：完全切开VS腔镜。结扎+钛夹。对于离断小侧枝及局部渗血7-0荷包缝合后钛夹。No touc
9、h理念。反复检查。v心包切开至左右心膈角膈肌、升主动脉右侧心包、左侧胸腺与左胸膜之间（乳内动脉间隙）、左侧悬吊心包两针（右侧不悬吊）v心脏冠脉暴露：心包腔斜窦垫纱布、体位（头低+右倾）2023-1-1315术中篇v大隐静脉近端吻合6-0/7-0：有脑梗、升主动脉有斑块或扩张的用近端吻合器，其他用阻断钳，升主动脉两侧适当分离，右侧垫纱布，有助升主动脉固定，钳夹或开放时控制性降压（90-100mmHg）v缝合顺序及宽度：顺时针缝合，大隐静脉宽度与主动脉壁厚度一致（内膜对内膜）v注意桥方向及位置：前降支静脉桥与升主约呈30度；序贯桥与升主呈45度。根据下一个靶血管吻合位置调整近端口或上一远端口位置和
10、方向。2023-1-1316术中篇vLIMA、Dg缝合8-0：顺时针缝合，LIMA桥局部缝线固定vOM、PLA、PDA缝合8-0。v注意方向，避免扭曲及桥血管紧张v关于冠脉支撑装置：心包内裹毡片，PDA右侧1.5cm，纵行平行于冠脉，减少膈肌对血管桥的压迫。用于心脏过大的、冠脉偏细的、大隐与冠脉不匹配侧侧吻合的、静脉偏细的、心中静脉动脉化、行PDA内膜剥脱术的病例。2023-1-1317术中篇v间断利多卡因+硝酸甘油（100mg利多+1mg硝甘）喷洒心脏表面。v术中止血：吻合口开放、排气、打结，提起牵拉检查，如出血褥式缝合或单针间断。乳内动脉钛夹夹闭。静脉桥血管全部双扎。创面结扎+电凝。v常规
11、缝起搏导线，尤其是心律失常者、右冠剥脱、右冠无法搭桥或流量差的。v关胸：放置引流管时避免侧孔离桥血管过近，引起桥血管损伤出血，可局部轻松固定一针心包于钢丝，将纵膈引流管隔与右侧。双道钢丝。间断缝合皮下和肌肉。2023-1-1318术后篇v术后6h引流不多可给予肝素抗凝，能口服后更换为双抗（阿司匹林+波立维/替格瑞洛）。v充分补充容量：CVP10-12mmHg。晶体+胶体，胶体为主。v心功能：血管活性药（多巴胺、爱倍、去甲肾上腺素、垂体后叶素等）、IABP、床旁心脏超声、胸片v术后第1天循环呼吸平稳，引流不多，脱机拔管。2023-1-1319术后篇v带动脉回病房。每天查血常规、肝肾功能、肌钙蛋白
12、；查动脉血气分析、电解质2-3次。v心电监护：HR、心律、BP、CVP、引流量，尿量，肢体温度及湿度、肺部听诊情况、精神、食欲。v术后补充容量及营养（脂肪乳、氨基酸、白蛋白）、补充电解质（k+、Mg+）、纠酸、补铁、化痰、抗感染、止吐。抗凝、扩冠、减慢心率、调脂、通便、控制血压血糖。围术期常用药物。v心肺功能维护：强心利尿扩血管。血管活动药物渐减，呼吸功能锻炼。v适度康复运动，加强饮食营养（高蛋白、维生素）v拔引流管标准：1.量小于200ml；2.颜色浅。v切口换药：避免出血、脂肪液化，及时发现，纱布渗透及时更换2023-1-1320术后篇（并发症预防）v升主动脉夹层：插管损伤，严密止血，及时
13、发现。预后差。v围术期心肌梗死及心律失常：症状、心电图、肌钙。药物、容量、IABP。v心律失常：房颤，室颤。重在预防。补充血容量及电解质，必要时应用抗心律失常药物。v围术期脑梗：可考虑全静脉桥，不用鱼精蛋白，更加彻底止血，不用乳内动脉，止血相对容易。围术期注意维持良好血压及脑灌注。2023-1-1321术后篇（并发症预防）v二次开胸止血：三类：1.小静脉及创面慢渗，造成引流量多；2.桥血管及吻合口活动性出血，造成二次开胸，延迟有可能造成缺血缺氧性脑病；3.延迟心包腔积液，症状不典型，容易丧失救治机会。措施如下：乳内动脉钛夹止血、静脉桥分支双扎、乳内血管床、心膈角脂肪、膈肌、剑突部位小血管、穿钢
14、丝部位均严密止血。及时复查胸片及超声。v胸骨哆开：避免在糖尿病病人使用双乳内，固定胸骨张力均等，间断缝合，避免过紧影响血运，术后加强营养支持。专业清创缝合。v胸腔穿刺：对于出血、气胸、感染的控制。预防活动性出血造成的低血容量性休克。2023-1-1322术后篇v出院标准：术后5-8d，切口愈合良好，血常规、生化、心肌酶肌钙、彩超胸片基本正常，心肺功能等良好。v抗血小板药物应用：对于血管条件差、内膜剥脱等高缺血风险患者，术后持续双抗，抗凝阿司匹林+替格瑞洛或波立维；其他患者应用时间至少一年。双抗患者根据指南推荐应用质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑。特殊类型：换瓣/瓣膜成形合并搭桥合并房颤，华法林+双抗。v减慢心率、降脂、扩冠药物建议终生服用。v合并高血压（ACEI和ARB）、糖尿病、高血脂等终生用药。v出院用药及注意事项2023-1-1323出院及随访v3月复查：血常规、生化、糖化血红蛋白、血小板聚集率、超声、胸片、心电图v每年定期复查：必要时复查CTA，有严重心绞痛复查冠造v定期复查肝功能
