1、重性精神疾病患者社区管理重性精神疾病患者社区管理杨树旺杨树旺湖北省疾病预防控制中心湖北省疾病预防控制中心二一四年七月二一四年七月 主要内容主要内容 一、基本概念与特征一、基本概念与特征 二、社区管理的必要性二、社区管理的必要性 三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 1、工作依据、工作依据 2、“三大措施三大措施”在社区管理中的作用在社区管理中的作用 3、社区管理的注意事项、社区管理的注意事项 4、附件：调查表与调查报告提纲、附件：调查表与调查报告提纲 四、小结四、小结一、基本概念与特征一、基本概念与特征 （二）重性精神疾病社区管理：是以（二）重性精神疾病社区管理：是以辖区内诊断辖区
2、内诊断明确明确、在家居住在家居住的的重性精神疾病患者重性精神疾病患者为对象，开展为对象，开展信信息管理、随访评估、分类干预、健康体检为主要内息管理、随访评估、分类干预、健康体检为主要内容容的管理工作。的管理工作。目前，重性精神疾病仅指精神分裂症、分裂情目前，重性精神疾病仅指精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致所致精精神障碍和精神发育迟滞神障碍和精神发育迟滞伴发伴发精神障碍精神障碍6种种精神病。精神病。一、基本概念与特征一、基本概念与特征 （三）精神卫生社区管理特征：（三）精神卫生社区管理特征：1、强调服务、管理的连续性和综合性，鼓励
3、、强调服务、管理的连续性和综合性，鼓励患者患者、家庭家庭及其及其社会社会的主动参与，重视患者的康复，极大缩短的主动参与，重视患者的康复，极大缩短住院时间，节省昂贵的住院成本；住院时间，节省昂贵的住院成本；2、由、由“疾病为中心疾病为中心”转为以转为以“患者为中心患者为中心”，采，采取社取社会、环境等有效措施，提高患者的就治率和依从性，改会、环境等有效措施，提高患者的就治率和依从性，改善患者社会功能，逐步使患者回归家庭、回归社会，维善患者社会功能，逐步使患者回归家庭、回归社会，维护家庭、社区和社会稳定；护家庭、社区和社会稳定；目前，仍然有大约目前，仍然有大约40%的病人未服药。的病人未服药。一、
4、基本概念与特征一、基本概念与特征 3、在精神卫生工作的组织和开展中，发挥社会、环、在精神卫生工作的组织和开展中，发挥社会、环境的作用，提供以患者为中心、更切合患者需要的人性化境的作用，提供以患者为中心、更切合患者需要的人性化服务管理服务管理个案管理；个案管理；4、在居家、工作场所等尽可能接近患者的地方，为、在居家、工作场所等尽可能接近患者的地方，为患者提供必要的治疗与康复训练；患者提供必要的治疗与康复训练；5、充分利用社区资源，不断扩大传统精神卫生的服、充分利用社区资源，不断扩大传统精神卫生的服务范围。如日间照料中心、阳光家园、工疗站、农疗场等。务范围。如日间照料中心、阳光家园、工疗站、农疗场
5、等。6、密切与社区居民接触，有助于减少社会对精神疾、密切与社区居民接触，有助于减少社会对精神疾病患者的歧视和患者、家庭的病耻感。病患者的歧视和患者、家庭的病耻感。二、重性精神疾病社区管理的必要性二、重性精神疾病社区管理的必要性 （一）重性精神疾病患者在其患病的若干年（一）重性精神疾病患者在其患病的若干年间，住院治疗时间约占间，住院治疗时间约占35%，居家治疗，居家治疗/康复康复时间约占时间约占9597%，因此重性精神疾病患者的，因此重性精神疾病患者的居家管理居家管理社区管理就显得尤为重要和必要。社区管理就显得尤为重要和必要。二、重性精神疾病社区管理的必要性二、重性精神疾病社区管理的必要性 （二
6、）（二）2013年年5月月1日正式实施的日正式实施的精神卫生法精神卫生法规规定：社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立定：社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立严重精神障碍患者的健康档案，对在家居住的严重精神障严重精神障碍患者的健康档案，对在家居住的严重精神障碍患者进行定期随访，指导患者服药和开展康复训练，并碍患者进行定期随访，指导患者服药和开展康复训练，并对患者的监护人进行精神卫生知识和看护知识的培训。对患者的监护人进行精神卫生知识和看护知识的培训。乡镇人民政府和街道办事处根据本地区的实际情况，乡镇人民政府和街道办事处根据本地区的实际情况，组织开展预防精神障碍发生、促进精神障
7、碍患者康复等工组织开展预防精神障碍发生、促进精神障碍患者康复等工作。作。二、重性精神疾病社区管理的必要性二、重性精神疾病社区管理的必要性 （三）重性精神疾病社区管理是基本公共卫生服务项目（三）重性精神疾病社区管理是基本公共卫生服务项目十一项十一项内容之一。内容之一。（四）（四）2013年中央综治委已将严重精神障碍患者救治年中央综治委已将严重精神障碍患者救治管理工作纳入地方政府综合治理考核内容。湖北省综治委管理工作纳入地方政府综合治理考核内容。湖北省综治委对地方政府综合治理考核中，对造成严重后果的严重精神对地方政府综合治理考核中，对造成严重后果的严重精神障碍肇事肇祸事（案）件将实行障碍肇事肇祸事
8、（案）件将实行“一票否决一票否决”，并进行，并进行“责任责任倒查倒查”。三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 （一）工作依据（一）工作依据 1、中华人民共和国精神卫生法中华人民共和国精神卫生法；2、重性精神疾病管理治疗重性精神疾病管理治疗工作规范工作规范、国家基国家基本公共卫生本公共卫生服务规范服务规范；3、“湖北省重性精神疾病管理治疗工作实施方案湖北省重性精神疾病管理治疗工作实施方案（20132015年）年）”、“湖北省湖北省20132014年重性年重性精精神疾病管理治疗项目实施方案神疾病管理治疗项目实施方案”。三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 （二）（二）“三大
9、措施三大措施”在社区管理中的作用在社区管理中的作用 重性精神疾病管理治疗中的重性精神疾病管理治疗中的“三大措施三大措施”，是指，是指“双双向转向转诊诊”、“点对点技术支持点对点技术支持”和和“关爱帮扶小组关爱帮扶小组”。是针对。是针对我省目我省目前县级精神病专科医生匮乏、乡镇卫生院没有精神病专科前县级精神病专科医生匮乏、乡镇卫生院没有精神病专科医生现状的必要补充、绝佳设计。医生现状的必要补充、绝佳设计。截止截止2013年底，全省有精神卫生医疗机构年底，全省有精神卫生医疗机构119家，家，精神科总床位精神科总床位16654张（含心理科床位张（含心理科床位1739张）。精神张）。精神科执业医生科执
10、业医生1398人（人（2.4名名/10万人）、精神科护士万人）、精神科护士3175名（名（5.6名名/10万人）。需说明的是：专业结构及执万人）。需说明的是：专业结构及执业医生多集中在业医生多集中在市州市州级，级，县级县级匮乏、匮乏、乡级乡级完全没有。完全没有。三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 1、双向转诊双向转诊：基层医疗卫生机构（社区卫生服务中：基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心心/乡镇卫生院）与精神专科医院建立的精神疾病双向转乡镇卫生院）与精神专科医院建立的精神疾病双向转诊机制。双向转诊医院，既包括卫生行政部门指定的专科诊机制。双向转诊医院，既包括卫生行政部门指定的专科医
11、院，也包括非指定的专科医院。医院，也包括非指定的专科医院。1）疑似重性精神疾病患者确诊和治疗方案确定；）疑似重性精神疾病患者确诊和治疗方案确定；2）接受病情严重病人住院治疗（如：优先安排住）接受病情严重病人住院治疗（如：优先安排住院，实行绿色通道、费用减免等优惠措施）；院，实行绿色通道、费用减免等优惠措施）；3）开展医疗应急处置；）开展医疗应急处置；4）出院重性精神疾病患者信息流转。）出院重性精神疾病患者信息流转。三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 现状：（现状：（1）上转容易；（）上转容易；（2）下传忽视，没有做到）下传忽视，没有做到“无无缝衔接缝衔接”。网络传输要注意安全保密
12、，不要在群内公开传。网络传输要注意安全保密，不要在群内公开传输，最好是文件加密后输，最好是文件加密后“点对点点对点”传输。传输。建议：（建议：（1）制定）制定“双向转诊双向转诊”制度；制度；（2）制定精神病专科医院信息流转的详细规定）制定精神病专科医院信息流转的详细规定（所有收治精神疾病的医院）；（所有收治精神疾病的医院）；（3）做到出院信息的及时、安全传输。）做到出院信息的及时、安全传输。三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 2、点对点技术支持点对点技术支持：是指县（市、区）及以上精神专科：是指县（市、区）及以上精神专科医生与基层医疗卫生机构从事精神疾病防治的医务人员之间医生与基
13、层医疗卫生机构从事精神疾病防治的医务人员之间建立的建立的“点对点技术支持点对点技术支持”关系关系；专科医生的匮乏导致；专科医生的匮乏导致“点点对对点点”成为成为难度最大的难度最大的问题。问题。针对县级精神病专科医生严重不足的现状，可以理解为针对县级精神病专科医生严重不足的现状，可以理解为一个一个“宽泛宽泛”的概念，既可以是一对一，也可以是一对的概念，既可以是一对一，也可以是一对N（一（一个医生对个医生对N个乡镇，一个乡镇对个乡镇，一个乡镇对N个医生）。迫不得已情况个医生）。迫不得已情况下，还可以把资深护士纳入进来视做下，还可以把资深护士纳入进来视做“医生医生”。1）参与疑似重性精神疾病患者确诊
14、和制定治疗方案；）参与疑似重性精神疾病患者确诊和制定治疗方案；2）接受乡镇医生随访中遇到的疑难问题咨询；）接受乡镇医生随访中遇到的疑难问题咨询；三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 3）赴乡镇进行工作督导；）赴乡镇进行工作督导；4）参与乡镇医疗应急处置；）参与乡镇医疗应急处置；5）参与病人家庭访视（主要是肇事肇祸倾向者和治）参与病人家庭访视（主要是肇事肇祸倾向者和治疗效果不佳、病情反复、伴发躯体疾病者）；疗效果不佳、病情反复、伴发躯体疾病者）；6）每半年病人治疗效果评估和治疗方案的调整；）每半年病人治疗效果评估和治疗方案的调整；7）指导病人康复训练；）指导病人康复训练；8）向）向乡
15、村医生乡村医生宣传当地医保宣传当地医保/农合报销办法、民政农合报销办法、民政/残联等救助政策；残联等救助政策；9）协助病人住院治疗（优先安排住院等）。）协助病人住院治疗（优先安排住院等）。三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 参与参与“点对点点对点”工作的精神病专科医院：工作的精神病专科医院：（1）对参与点对点工作的医生进行）对参与点对点工作的医生进行公共卫生公共卫生内容的内容的培培训训：培训内容为实施方案、服务规范和工作规范。：培训内容为实施方案、服务规范和工作规范。（2）给予参与点对点工作的医务人员）给予参与点对点工作的医务人员时间时间上的保障；上的保障；（3）给予参与点对点工
16、作的督导）给予参与点对点工作的督导费用费用保障。保障。三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 3、关爱帮扶小组：以乡镇、街道成立的由乡镇、关爱帮扶小组：以乡镇、街道成立的由乡镇/街道街道和居（村）委会和居（村）委会干部干部、社区精神疾病防治、社区精神疾病防治医生医生(护士护士)、民民警警、民政民政干事、干事、助残员助残员、村医村医、家属、家属/邻居等组成的精神邻居等组成的精神疾病患者关爱帮扶小组。疾病患者关爱帮扶小组。每个乡镇成立每个乡镇成立N个由政府、民政、民警、残联、村干个由政府、民政、民警、残联、村干部、乡医和家属、邻居组成的关爱帮扶小组。部、乡医和家属、邻居组成的关爱帮扶小组
17、。1）协助乡）协助乡/村医生对病人进行家庭随访；村医生对病人进行家庭随访；2）协助病人进行实验室化验与体检；）协助病人进行实验室化验与体检；3）协助病人住院治疗（住院途中安全等）；）协助病人住院治疗（住院途中安全等）；三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 4）参与医疗应急处置；）参与医疗应急处置；5）参与疑似病人发现、报告；）参与疑似病人发现、报告；6）向）向病人家属病人家属宣传当地医保宣传当地医保/农合报销办法、民政农合报销办法、民政/残联等救助政策；残联等救助政策；7）提供其它力所能及的帮助（如生活困难救助等）。）提供其它力所能及的帮助（如生活困难救助等）。指导指导病人家属办理
18、精神残疾证、低保证等。病人家属办理精神残疾证、低保证等。“三大措施三大措施”在社区管理中的作用在社区管理中的作用 三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 （三）（三）社区管理注意事项社区管理注意事项 1、凡涉及重性精神疾病患者信息的资料，一律专人专、凡涉及重性精神疾病患者信息的资料，一律专人专柜上锁保存（村卫生室重性精神疾病患者信息不得上墙）。柜上锁保存（村卫生室重性精神疾病患者信息不得上墙）。2、重性精神疾病患者台账，目前只能出现、重性精神疾病患者台账，目前只能出现6种疾病名种疾病名称，不得出现称，不得出现“癫痫癫痫”、“智障智障”、“精神病精神病”、“抑郁抑郁症症”、“疑疑似似”
19、等字样。等字样。3、采取、采取主动主动/被动被动发现病人方式，大力发现、登记、发现病人方式，大力发现、登记、管理病人，努力提高检出率。目前全省平均检出率已达管理病人，努力提高检出率。目前全省平均检出率已达3.09。三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 4、“三大措施三大措施”工作要有工作要有痕迹资料痕迹资料存档备查。存档备查。5、开展家庭随访时，除、开展家庭随访时，除“服务规范服务规范”要求的内容外，要求的内容外，要特别宣传重性精神疾病医保要特别宣传重性精神疾病医保/农合农合报销政策报销政策、民政民政/残联残联项目项目等，协助符合条件的重性精神疾病患者办理精神残疾等，协助符合条件的
20、重性精神疾病患者办理精神残疾证、低保证等，使之尽可能享受国家政策。此外，还要力证、低保证等，使之尽可能享受国家政策。此外，还要力所能及地帮助患者及其家属解决生活与治疗上的困难，提所能及地帮助患者及其家属解决生活与治疗上的困难，提高病人服药治疗的依从性。高病人服药治疗的依从性。6、重性精神疾病患者管理资料要符合逻辑：、重性精神疾病患者管理资料要符合逻辑：1）病情稳定患者：）病情稳定患者：3个月访视个月访视1次次，不能理解为，不能理解为1个个季度访视季度访视1次；次；2）病情基本稳定、病情不稳定患者：）病情基本稳定、病情不稳定患者：2周时访视周时访视1次次。下次预约访视时间不能出现逻辑错误。下次预
21、约访视时间不能出现逻辑错误。三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 3）药物名称不能写错别字，剂量规格不能错误。特）药物名称不能写错别字，剂量规格不能错误。特别要注意别要注意mg与与g的区别。的区别。7、健康体检：建议填写、健康体检：建议填写知情同意书知情同意书（含不同意）。（含不同意）。8、重性精神疾病信息交换、发布与利用：、重性精神疾病信息交换、发布与利用：1）信息交换：）信息交换：省、市省、市两级卫计委与公安部门进行信两级卫计委与公安部门进行信息交换与共享；仅指危险评估息交换与共享；仅指危险评估35级患者；制定有信息交级患者；制定有信息交换流程，有专人负责交换，且对交换过程进行
22、记录、备案。换流程，有专人负责交换，且对交换过程进行记录、备案。2）信息发布：卫生部和省卫计委依法发布全国或本）信息发布：卫生部和省卫计委依法发布全国或本地区重性精神疾病信息。地区重性精神疾病信息。其他部门、机构和人员无权向社其他部门、机构和人员无权向社会发布相关信息会发布相关信息。三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 3)信息利用：信息利用：（1）系统内相关机构或个人）系统内相关机构或个人工作需要工作需要使用信息时，须使用信息时，须 出示相关证明，并在同级卫生行政部门批准备案；出示相关证明，并在同级卫生行政部门批准备案；（2）系统外部门和机构）系统外部门和机构工作需要工作需要查阅
23、或使用信息时，查阅或使用信息时，须有本系统业务主管部门证明，并征得信息管理机构同级须有本系统业务主管部门证明，并征得信息管理机构同级卫生行政部门同意并备案。卫生行政部门同意并备案。三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 9、重点人群重点人群：一定要增加访视频度，及时填写有关：一定要增加访视频度，及时填写有关表格并进行文字小结表格并进行文字小结/总结，时刻保持高度的总结，时刻保持高度的“政治敏感政治敏感性性”，减少或杜绝肇事肇祸案（事）件发生。，减少或杜绝肇事肇祸案（事）件发生。1）危险评估）危险评估35级患者：易肇事肇祸者级患者：易肇事肇祸者/曾经有肇事曾经有肇事肇祸史者；肇祸史者；
24、2）外迁、失访患者：失访（死亡）患者登记表；）外迁、失访患者：失访（死亡）患者登记表；外迁外迁/失访失访患者文字总结报告；患者文字总结报告；三、如何有效开展社区管理三、如何有效开展社区管理 3）易中断治疗的贫困患者；）易中断治疗的贫困患者；4）关锁患者：辖区所有关锁病人个案调查，提出解）关锁患者：辖区所有关锁病人个案调查，提出解锁的计划或规划。锁的计划或规划。10、凡发生肇事肇祸案（事）件，均要开展个案调、凡发生肇事肇祸案（事）件，均要开展个案调查，填写肇事肇祸病人调查表，提交肇事肇祸案（事）件查，填写肇事肇祸病人调查表，提交肇事肇祸案（事）件调查报告（附件：调查表和调查报告提纲）。调查报告（
25、附件：调查表和调查报告提纲）。附件附件1：严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表附件附件1：严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表附件附件1：严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表附件附件：严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表附件附件1：严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表附件附件2：严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查报告撰写提纲o关于关于XX省（市、区、县）省（市、区、县）XXX事件的调查报告事件的调查报告o一、案（事）件经过一、案（事）件经过o要求客观、真实、完整地反映事件前后经过。内容包括：时间、地点、案（事）件发生的详细情况、调查处置过程及初步调查结果等。o二、肇事肇
26、祸人员发病及治疗管理情况二、肇事肇祸人员发病及治疗管理情况o（一）患者基本情况o包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、户籍地和现住址、婚姻状况、文化程度、家庭经济状况，以及监护人姓名、与患者关系等信息。附件附件2：严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查报告撰写提纲o（二）患者患病和管理情况o 1患病及治疗情况。包括既往病史及现病史。o 既往病史：包括初次发病时间、发病原因、诊断、诊断机构名称、首次抗精神病药治疗时间、既往门诊治疗、住院治疗及相关检查情况。同时，请说明患者治疗费用是否纳入当地医保报销范围，医保报销比例以及个人自付比例分别占多少。是否属于贫困（在当地贫困线标准以下）患者，是否享受医疗
27、救助和生活救助，如686项目、残联项目、民政项目、慈善机构或当地财政补助对象等。o 本次发病情况，包括发病时间、原因、发病经过及处置情况。附件附件2：严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查报告撰写提纲o 2管理情况。o（1）社区/乡镇管理：说明患者基本信息是否登记在国家重性精神疾病信息管理系统或当地基本公共卫生服务均等化系统，以及患者是否纳入管理。若纳入管理，应说明纳入管理时间，以及每次随访时间、危险性评级、病情、服药依从性以及是否根据病情严重程度转诊等，重点反映最后一次随访情况，如具体随访时间，危险性评级，病情稳定性，是否服药，服药依从性等，若危险性评估为3-5级，是否与当地公安部门进行信息
28、交换，社区是否建议转诊等。若未纳入管理，请说明未纳入管理的原因。o（2）家庭管理：监护人履行监护责任情况，或监护人不能履行监护责任的原因。附件附件2：严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查报告撰写提纲o（三）其他调查情况。o 三、肇事肇祸原因分析三、肇事肇祸原因分析o 总结经验教训，分析患者肇事肇祸行为产生的可能性原因，要求明确具体哪个（些）环节问题。o 四、后续处置情况四、后续处置情况o 案（事）件发生后，当地政府、各相关部门、卫生计生行政管理部门、精神卫生医疗机构或精防机构、基层卫生医疗机构主动采取的应对策略。说明对患者的处置和对整个事件的处理情况。o 五、下一步工作措施五、下一步工作措施
29、o 说明拟采取哪些措施以防此类事件的发生（提出干预措施，制定预案，预防此类事件的再次发生）。四、重性精神疾病患者社区管理小结四、重性精神疾病患者社区管理小结1、三大措施；、三大措施；2、四类人群；、四类人群；3、杜绝一个结果。、杜绝一个结果。标识释义：标识释义：绿丝带是中国精神卫生的标志。绿色代表健康，使人对健康的人绿丝带是中国精神卫生的标志。绿色代表健康，使人对健康的人生和生命的活力充满无限希望。绿丝带寓意爱心，既是社会和公众对生和生命的活力充满无限希望。绿丝带寓意爱心，既是社会和公众对精神病人的理解与爱心的表达，更是一种倾力支持精神卫生工作和不精神病人的理解与爱心的表达，更是一种倾力支持精神卫生工作和不断完善自身精神健康，共创和谐社会的行动标志；轻盈飘动的绿丝断完善自身精神健康，共创和谐社会的行动标志；轻盈飘动的绿丝带，象征着快乐和愉悦的心情，是我们实现生命价值、创造美好生活带，象征着快乐和愉悦的心情，是我们实现生命价值、创造美好生活的生生不息的源泉。的生生不息的源泉。
