1、舒缓疗护培训舒缓疗护培训华泾镇社区卫生服务中心华泾镇社区卫生服务中心2012年年7月月政策依据：政策依据：2012年上海市人民政府实事项目年上海市人民政府实事项目 “为肿瘤晚期病人提供居家和住院相结合的临为肿瘤晚期病人提供居家和住院相结合的临终关怀服务终关怀服务”华泾镇社区卫生服务中心成为全市十八家试点华泾镇社区卫生服务中心成为全市十八家试点单位之一单位之一临终关怀含义：临终关怀含义：临终关怀是有组织化完整照顾方案的一种特殊服临终关怀是有组织化完整照顾方案的一种特殊服务，注重团队精神，为临终病人及其家属提供缓解性务，注重团队精神，为临终病人及其家属提供缓解性及支持性照顾。及支持性照顾。主要通过
2、早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗主要通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体，社会心理和宗教（心灵）其他痛苦症状，包括躯体，社会心理和宗教（心灵）困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改善面临威胁生困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改善面临威胁生命的疾病的患者和亲人的生命质量。命的疾病的患者和亲人的生命质量。人员培训：人员培训：居家舒缓疗护团队：居家舒缓疗护团队：新华医院理论培训新华医院理论培训崇明新华宁养院居家实习崇明新华宁养院居家实习 住院舒缓疗护团队：住院舒缓疗护团队：新华医院理论培训新华医院理论培训临汾社区卫生服务中心病床实习临汾社区卫生服务中心病床实习服务流程服务流程
3、：门诊随访门诊随访病人来源病人来源舒缓疗护门诊舒缓疗护门诊评估工具评估工具社区居家社区居家舒缓病房舒缓病房死亡死亡哀伤辅导哀伤辅导出院出院转上级医院转上级医院自动出院自动出院社区居家社区居家临终病人病情评价表：临终病人病情评价表：病情病情评估评估项目项目级差比例级差比例100%50%30%20%10%1摄入摄入平时正常平时正常量量 12平时半量以下平时半量以下 6少量流质少量流质 4少量缀饮少量缀饮 2 口唇微动口唇微动 12坐立行走坐立行走自主行走自主行走 10 搀扶行走搀扶行走 5大多卧床大多卧床 3卧床能坐靠卧床能坐靠 2仅有肢体徐动仅有肢体徐动 13呼吸呼吸次次/分分 正常正常 10活
4、动后气促活动后气促 5平卧时气促平卧时气促 330或或10 2张口点头样张口点头样 14脏器状况脏器状况无损伤无损伤 8非重要脏器损伤非重要脏器损伤 4一个重要脏一个重要脏器损伤器损伤 2二个重要脏二个重要脏器损伤器损伤 1.5三个以上重要脏三个以上重要脏器损伤器损伤15血压血压收缩压收缩压 正常正常 8平常值平常值20%4100mmHg 280mmHg 1.5700 3减少减少400 2少尿少尿400 1无尿无尿100或不齐或不齐 4120或或160或或50 1.5 10%5轻度消瘦体重下降轻度消瘦体重下降20%3中度消瘦体重下中度消瘦体重下降降30%1重度消瘦体重重度消瘦体重下降下降40%
5、0.511疼痛疼痛 无无 4 轻度轻度 2 中度中度 1.5 重度重度 1重度、不能缓重度、不能缓解解 0.512体温体温口腔口腔 正常正常 637.2 338 239 135.5 0.513水肿水肿 无无 4 下肢水肿下肢水肿 2 全身水肿全身水肿 1.5 伴胸、腹水伴胸、腹水 1胸、腹水伴呼胸、腹水伴呼吸限制吸限制 0.5KPS评分系统评分系统病房收治对象：病房收治对象：KPS评分评分50分以下（分以下（30分以内急需住院）分以内急需住院）晚期恶性肿瘤；晚期恶性肿瘤；预计生存期在预计生存期在3个月以内；个月以内；同意并接受舒缓疗护服务（舒缓疗护服务知情同意、同意并接受舒缓疗护服务（舒缓疗护
6、服务知情同意、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意）。麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意）。KPS评分系统评分系统居家收治对象：居家收治对象：“晚期、癌症、疼痛六字晚期、癌症、疼痛六字”方针方针KPS评分评分70分以下优先服务；分以下优先服务；晚期恶性肿瘤；晚期恶性肿瘤；1.肿瘤原发病灶无法切除肿瘤原发病灶无法切除2.肿瘤经治疗后，肿瘤经治疗后，出现复发、转移（血行、淋巴、种植）出现复发、转移（血行、淋巴、种植）3.对骨转移患者需对骨转移患者需要有相应核磁共振或要有相应核磁共振或CT证实；证实；预计生存期在预计生存期在3个月以内；个月以内；同意并接受舒缓疗护服务（舒缓疗护服务知情同意、麻醉药
7、同意并接受舒缓疗护服务（舒缓疗护服务知情同意、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意）。品、第一类精神药品使用知情同意）。服务对象资料准备服务对象资料准备患者和家属提供身份证原件、户口本复印件；患者和家属提供身份证原件、户口本复印件；II级以上医院确诊为恶性肿瘤的诊断证明原件（需有医院公级以上医院确诊为恶性肿瘤的诊断证明原件（需有医院公章）；章）；病历记录（出院小结）；病历记录（出院小结）；各种病理学、影像学、实验室检查报告；各种病理学、影像学、实验室检查报告；需要注意：需要注意：转移肿瘤的骨扫描检查存在假阳性，需进一步转移肿瘤的骨扫描检查存在假阳性，需进一步MRT检查检查证实；证实；尚在接受外
8、院化疗、放疗等治疗患者不属于收治范围。尚在接受外院化疗、放疗等治疗患者不属于收治范围。舒缓疗护是一种人文关怀舒缓疗护是一种人文关怀收治目的：提高临终患者在临终阶段的生存质量收治目的：提高临终患者在临终阶段的生存质量，达到，达到“优死优死”的目的；的目的；关注对象：患者及其家属；关注对象：患者及其家属；病房管理：家庭式、开放式；病房管理：家庭式、开放式；24小时探访，可陪小时探访，可陪伴伴医护重点：镇痛治疗，死亡教育医护重点：镇痛治疗，死亡教育麻醉药品使用：没有最高剂量，不考虑成瘾性；麻醉药品使用：没有最高剂量，不考虑成瘾性；主要干预方式：缓和医疗技术主要干预方式：缓和医疗技术姑息疗法、心理姑息
9、疗法、心理社会支持、舒适护理社会支持、舒适护理镇痛治疗镇痛治疗 规范化疼痛处理（规范化疼痛处理（GPM)原则：原则：有效消除疼痛，限制药物不良反应，把疼痛有效消除疼痛，限制药物不良反应，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活治疗；的生活治疗；科学的疼痛评估是科学的疼痛评估是GPM第一步第一步 数字分级法（数字分级法（NRS)无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 012345678910 中度 轻度 重度规范化治疗的关键：遵循用药和治疗原则：规范化治疗的关键：遵循用药和治疗原则：控制疼痛的标准：控制疼痛的标准：数
10、字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到0；24小时内爆发痛次数小时内爆发痛次数3;24小时需要解救药的次数小时需要解救药的次数3。癌痛治疗三阶梯止痛治疗原则：癌痛治疗三阶梯止痛治疗原则：口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药、注意个体细节注意个体细节 轻度疼痛：非甾体类抗炎药（阿司匹林）轻度疼痛：非甾体类抗炎药（阿司匹林）+辅助药物辅助药物 重度疼痛：弱阿片类药物（可待因）重度疼痛：弱阿片类药物（可待因）+NSAID 重度疼痛：强阿片类药物（吗啡）重度疼痛：强阿片类药物（吗啡）+NSAID+辅助药物辅助药物晚期肿瘤患者症状控制晚期肿瘤
11、患者症状控制消化不良：消胀片、抗酸药物消化不良：消胀片、抗酸药物恶心呕吐：止吐、保护胃粘膜恶心呕吐：止吐、保护胃粘膜便秘：轻泻剂、促胃动力药物便秘：轻泻剂、促胃动力药物肠梗阻：高渗糖水及激素的补液、吗啡止痛肠梗阻：高渗糖水及激素的补液、吗啡止痛腹水：第腹水：第1天开始安体舒通天开始安体舒通100-200mg/日服用日服用1周未缓周未缓解，第解，第7天开始安体舒通天开始安体舒通200-300mg/日，加用速尿日，加用速尿40mg/日，治疗有效日，治疗有效水肿（淋巴水肿、非凹陷）弹力绷带，安体舒通水肿（淋巴水肿、非凹陷）弹力绷带，安体舒通100-200 mg/日日+速尿速尿20-40mg/日日+地
12、塞米松地塞米松4-8mg/日日 1周疗程有效周疗程有效水肿（低蛋白血症引起，凹陷性）抬高患肢，下肢伸展运水肿（低蛋白血症引起，凹陷性）抬高患肢，下肢伸展运动，乳膏外涂，远端向近端抚触动，乳膏外涂，远端向近端抚触临终病人的社会心理评估临终病人的社会心理评估角色：角色危机与孤立；角色：角色危机与孤立；反应：患者的心理情绪反应极其重要家庭成员的反应：患者的心理情绪反应极其重要家庭成员的反应；反应；情绪状况：抑郁、绝望、哀伤、无助、内疚、不情绪状况：抑郁、绝望、哀伤、无助、内疚、不舍舍认知状况、行为状况：态度、信念、非自觉的身认知状况、行为状况：态度、信念、非自觉的身体反应（依赖、哭泣、烦躁不安等）；
13、体反应（依赖、哭泣、烦躁不安等）；社会经济状况：收入来源，医疗保险等；社会经济状况：收入来源，医疗保险等；生理状况：功能、睡眠、情绪的影响。生理状况：功能、睡眠、情绪的影响。服务团队提供安宁照顾服务团队提供安宁照顾基本原则：舒服（通过解除病痛）、关心和信赖、基本原则：舒服（通过解除病痛）、关心和信赖、沟通、继续（保持生活的连续性）沟通、继续（保持生活的连续性）尊重生命及生命价值，注重生命质量；尊重生命及生命价值，注重生命质量；尊重死亡是一个自然过程，既不加速也不延迟死尊重死亡是一个自然过程，既不加速也不延迟死亡的到来；亡的到来；关注减轻患者心理、社会和精神上的痛苦；关注减轻患者心理、社会和精神
14、上的痛苦；重视家属的需求，提供帮助和支持；重视家属的需求，提供帮助和支持；照顾范围包括危机处理、情绪反应舒缓、社会关照顾范围包括危机处理、情绪反应舒缓、社会关系处理沟通、灵性关怀、帮助家庭决策等；系处理沟通、灵性关怀、帮助家庭决策等；医务人员自我探索医务人员自我探索SWOT分析：分析：S（优势）（优势）3年晚期肿瘤病房工作经验与体会，良好年晚期肿瘤病房工作经验与体会，良好的沟通能力，同理心、乐于奉献；的沟通能力，同理心、乐于奉献；O（弱项）心理上承受能力、预期结果的无成就感；（弱项）心理上承受能力、预期结果的无成就感；W（机会）团队内心理咨询师、结合课题的开展；（机会）团队内心理咨询师、结合课
15、题的开展；T（挑战）上海率先社区实践务实、个人能力的提高（挑战）上海率先社区实践务实、个人能力的提高，通过舒缓疗护的安宁照顾提升医德心。，通过舒缓疗护的安宁照顾提升医德心。我们的工作为了我们的工作为了-1.减轻患者疼痛，缓解压力；减轻患者疼痛，缓解压力；2.对患者进行心理和灵性的照顾；对患者进行心理和灵性的照顾；3.提供一个支持系统，让患者尽可能积极的活着直提供一个支持系统，让患者尽可能积极的活着直至死亡，让家属度过患者致病到死亡的时期；至死亡，让家属度过患者致病到死亡的时期；4.利用团队的力量为患者及家属提供帮助，包括哀利用团队的力量为患者及家属提供帮助，包括哀伤辅导；伤辅导；5.提高生命的
16、质量，让生死两无憾。提高生命的质量，让生死两无憾。做好工作还需要做好工作还需要-良好的沟通技巧：要有爱心、温柔的心，并要有诚良好的沟通技巧：要有爱心、温柔的心，并要有诚意、敬意意、敬意1.同感心（同理心）：主动的聆听，了解内心世界同感心（同理心）：主动的聆听，了解内心世界，设身处地的感同身受，建立互信关系；，设身处地的感同身受，建立互信关系；2.真挚坦诚：开放的态度与当事人接触，勿先入为真挚坦诚：开放的态度与当事人接触，勿先入为主观念；主观念；3.亲切和尊重：不要批评、论断对方，让当事人在亲切和尊重：不要批评、论断对方，让当事人在很安全的气氛下积极面对问题。很安全的气氛下积极面对问题。培训收获
17、培训收获 做好舒缓疗护工作，我们需要心灵的净化，做好舒缓疗护工作，我们需要心灵的净化，用爱用爱心与汗水投入这份工作。心与汗水投入这份工作。诚如李嘉诚先生的美好宿愿诚如李嘉诚先生的美好宿愿“宁养工作好比宁养工作好比一杯凉水。一道清泉，为贫困、绝望、黑暗中呻一杯凉水。一道清泉，为贫困、绝望、黑暗中呻吟的病人舒缓身心痛楚吟的病人舒缓身心痛楚”。v8.转诊转诊v1）重症肺炎）重症肺炎v2）肺炎出现倂发征）肺炎出现倂发征v3）小年龄儿肺炎）小年龄儿肺炎v4）迁延性及慢性肺炎）迁延性及慢性肺炎v5）营养不良，先心，低出生体重及免疫缺陷）营养不良，先心，低出生体重及免疫缺陷v等患儿的肺炎等患儿的肺炎v6）凝有气管异物或肺结核的患儿）凝有气管异物或肺结核的患儿Parting is such sweet sorrow 今天，我们执着信念、已然迈出步伐；今天，我们执着信念、已然迈出步伐；明天，我们播撒爱心，必将收获感动！明天，我们播撒爱心，必将收获感动！
