1、咽瘘研究咽瘘研究 定义喉癌治疗的主要手段是喉全切除术，效果显著，然而同时会导致很多并发症，咽瘘是其最常见最棘手的并发症之一。咽瘘又称咽皮瘘（pharyngocutaneous fistula，PCF），是头颈恶性肿瘤的严重并发症，最常发生于喉癌与下咽癌全喉切除术后，其发生率为923（3%to 65%）主要表现：下咽吻合口未能正常愈合，唾液和分泌物蓄积于皮下组织，由于感染或其他原因与皮外相通，形成瘘口。患者进食时，唾液、水和食物可以通过瘘口流出皮肤外。危害：唾液或食管返流的消化液中含有各种酶类，能分解并粘附于创面，致使瘘管周围组织无法快速修复、愈合。咽瘘的形成严重影响了术后伤口的愈合及功能恢复，
2、延误了恶性肿瘤患者的最佳放疗时机；延长住院时间增加医疗费用。危险因素肿瘤位置（声门上型），T分期（T3-4），术前放疗，术后血红蛋白12.5克/升，手术切缘阳性均为PCF形成的危险因素。未发现“吸烟、饮酒、性别、年龄；系统性疾病如糖尿病，心脏疾病，肝脏疾病；营养不良，术前白蛋白水平，术中有无输血；肿瘤分化程度，有无淋巴结转移；术中有无使用肌皮瓣（重建缝合材料），颈部淋巴结清扫及术前气管切开”对咽瘘有影响。危险因素咽瘘的产生与很多因素有关，总结为以下3点：1、全身因素2、肿瘤位置及分期3、医源性处理。危险因素1：全身因素营养不良（定义？）术后患者血红蛋白低于12.5 g/dL，将会使咽瘘发生率增
3、加9倍以上（但是未发现输血与咽瘘发生率有关）。甲状腺功能减低系统性疾病:糖尿病，心脏疾病，肝脏疾病，外周血管疾病，慢性阻塞性肺病，水电解质紊乱，免疫抑制剂的使用。年龄较大：一般认为年龄60岁与60岁有差异。危险因素2：肿瘤位置及分期肿瘤位置：在声门上型喉癌术后发生咽瘘的概率高于声门型喉癌（声门下型呢？）肿瘤T分期：在T12阶段（11.7%）和T3-T4阶段（16.5%）病变范围大,手术切除范围广手术时间长,增加感染的机会。危险因素3：医源性处理术前处理:a.术前气管切开可增加全喉切除术时的感染机会，可能因为对象多为晚期肿瘤，有争议。b.术前放疗（21.2%VS 11.6%）可造成术区血供不良，
4、局部抵抗力下降，创伤愈合时间延长。间隔时间3个月是危险因素。放射剂量超过5000 cGy作为危险因素随着放射治疗技术的进步，咽瘘率有所降低。危险因素3：医源性处理术中处理:a.粘膜切除过多b.修复下咽时缝线过密（间隔2-3mm）、过紧c.皮瓣与缝合后的咽壁之间留有死腔术中止血不彻底，引流管放置位置不当（正确位置？），或者是局部加压包扎不到位（应该如何？），术中避免过度游离正常组织防止术后组织缺血坏死。危险因素3：医源性处理术中处理:d.同期行颈淋巴结清扫可增加咽瘘发生机会。注意：可用胸锁乳突肌将颈动脉包裹缝合，使之与下咽 吻合口隔离(避免颈动脉因感染致破裂大出血)。不同说法：1、全喉切除同期行
5、颈淋巴结清扫，咽瘘发生率由11.3%升至 17.5%；2、术前曾行放疗的患者术中同期行颈淋巴结清扫才会导 致咽瘘增加；3、咽瘘与颈淋巴结清扫无关。危险因素3：医源性处理术后处理:a.术后进食不当过早进食，进食粗糙、坚硬，或食物过于刺激可影响伤粘膜愈合，引起咽瘘（术后一周经口进食，仍无定论）;b.术后引流管拔除过早c.抗生素应用不合理。合理的预防术后感染用药方法应是手术开始前0.5-2.0 h内静脉给药，药物应具备以下特点:杀菌性药物，半衰期长，抗菌谱广，组织穿透力强，结合上述要求及药敏试验结果普遍认为氟呱酸、丁胺卡那、环丙沙星对G杆菌、肺炎双球菌、葡萄球菌有较高敏感率。d.同步放化疗（34.9
6、%vs 18.8%）咽瘘预防关注危险因素，积极做好术前准备，降低咽瘘风险2015年：质子泵抑制剂PPI（奥美拉唑 20mg qd 1），全喉术前一天开始使用，疗程14天，预防咽瘘发生（4.8%VS 31.6%）咽瘘处理一旦发现有痰液或者脓性分泌物聚集，及时切开缝线暴露，取分泌物行细菌培养及药敏试验根据咽瘘有无伴发感染，痰口的大小和部位，以及患者全身状况选择相应的处理方法。主要有保守治疗（多数有效）和手术干预2种。咽瘘处理:换药换药原则:保持创面清洁，促进新鲜肉芽生长换药方法:1、分泌物较多的感染创面要先清除分泌物，再用双氧水或生理盐水反复冲洗，刮匙探查瘘口部位，搔刮窦道周围粘膜使形成新鲜创面，
7、抗生素纱条(庆大霉素)填塞窦腔，加压包扎。2、分泌物明显减少后可着重于促进创面肉芽生长。清洁创面后可用碘仿纱条填塞窦腔，此时换药间隔可适当延长。咽瘘处理:换药注意：老年人的组织再生能力差，根据情况可拔除患者胃管，嘱经口进食，每餐后换药。三氯醋酸进行瘘道烧灼，其目的是去除表层的坏死组织及胶原纤维，杀死粘膜表面细菌，人为的制造一个新鲜创面，为肉芽组织再生创造条件。湿润烧伤膏促进肉芽生长的能力非常强，还能引起细菌的生物学特性变异，降低其毒性。康复新、细胞生长因子咽瘘处理：局部加强缝合操作如下:敞开瘘口，拆除缝合线，去除坏死组织，换药待瘘口创面出现健康的肉芽组织后，于局部麻醉下行瘘口缝合。局部用7-0
8、或10-0丝线，用大角针缝合，进针点距创口约1 cm，针距视具体情况而定，采用外翻褥式缝合。同时给予鼻饲，710 d后拆线。拆线后2-4 d进食。咽瘘处理：留置唾液引流管该处置目的是分流咽瘘患者的唾液，促进瘘口愈合，所制作的涎液分流管材料多采用聚乙烯、聚氯乙烯、硅胶等。用胆道分流的 T 形管，一端接上负压吸引器。另有报道使用单根引流管，该管的近端置入瘘管内，并固定(助手用绳带固定于患者颈部)，远端较为柔软，通向一个易于携带及隐藏的造疾袋(收集食物)，从而患者可以正常进食，但此管需要经常清洗并且需要终生带管？咽瘘处理：局部注射A型肉毒毒素最新研究表明，A型肉毒毒素（BTX）对普通的腺体如唾液腺减
9、少分泌有效。为防止食物及唾液反复刺激瘘口使瘘口感染或不断扩大，大多数咽痰患者禁止经口进食而采用鼻饲的方法。然而唾液的不断分泌仍是一个问题，食物对视觉及嗅觉的刺激也会不断增加唾液的分泌，部分唾液可被患者有意识地吐出，但仍有很大一部分在无意中被咽下，并聚集在瘘口或窦道内。操作：在B超引导下用BTX对局部的神经进行阻滞，通过去神经化阻滞颌下腺及腮腺分泌唾液，减少了唾液对咽瘘管内壁的冲刷，通过换药及全身支持治疗后使咽瘘在2-4周之内自然愈合。4-9周后，唾液腺会重新恢复分泌唾液功能。适用于：顽固性咽瘘患者，因其不良反应小而疗效显著目前已受到人们重视。咽瘘处理：手术修补小的咽瘘通过换药、引流等方法一般能
10、自行愈合，较大的瘘口需要进行手术干预。咽瘘修补术不仅需要技巧，还需要选择皮瓣及修补方式。目前主要的修复皮瓣有:胸大肌、胸三角肌肌皮瓣、颈阔肌皮瓣、游离前臂皮瓣;视咽瘘情况还可采用颏下带动脉皮瓣修复、游离空肠修复、胃上提术、结肠移植术等。胸大肌、颈阔肌、游离前臂皮瓣的修复在国内外较为常见，它们广泛适用于修复咽瘘伴发乳糜瘘、双侧或单侧根治性颈清扫术后、皮下脂肪少、瘘口或感染接近颈内动脉等较大面积的瘘口。咽瘘处理：文献学习1、Sadigh PL；Wu CJ；Feng WJ；Hsieh CH；Jeng SF.New double-layer design for 1-stage repair of o
11、rocutaneous and pharyngocutaneous fistulae in patients with postoperative irradiated head and neck cancer.Head Neck 2015.双层皮瓣修复咽瘘2、Neubauer P；Canadas K；Sasaki CT.Delayed platysma myocutaneous turnover flap for repair of pharyngocutaneous fistula.Am J Otolaryngol 2015.颈阔肌翻转皮瓣修复咽瘘3、Lee；DW；Chung；S；Lee；
12、WJ；Choi；EC；Lew；DH.Use of a collagen patch for management of pharyngocutaneous fistula after hypopharyngeal reconstruction.J Craniofac Surg 2010.胶原蛋白补片可以有效地预防和治疗术后咽瘘4、Kao HK；Abdelrahman M；Chang KP；Wu CM；Hung SY；Shyu VB.Choice of flap affects fistula rate after salvage laryngopharyngectomy.Sci Rep 201
13、5.喉全切术后皮瓣的选择影响咽瘘发生率：前臂桡侧皮瓣股前外侧皮瓣=与筋膜嵌合的股前外侧皮瓣5、Kucur C；Durmus K；Gun R；Old MO；Agrawal A；Teknos TN；Ozer E.Safety and efficacy of concurrent neck dissection and transoral robotic surgery.Head Neck 2015.经口腔机器人全喉切除术并颈淋巴结清扫术可避免咽瘘发生（较颈外切除）咽瘘处理：颏下带动脉皮瓣修补优点：由于位置临近，方便易取，并且具有与受区肤色相近，并发症较少，术后大多数患者都能恢复吞咽功能等。文献报道
14、，颏下移植皮瓣最大为6 cm X 3cm,最小为4 cm X 2 cm(平均为4.8 cmX2.7 cm)通常，颏下带动脉皮瓣修复术在局部麻醉和全身麻醉下均可进行。操作方法：首先修复咽瘘部位。以痰口为中心在其周围取一椭圆形皮瓣，分离皮瓣与皮下组织直到瘘口中心部位，将此皮瓣的两外侧边缘同时向瘘口中心反转，并与瘘口及其周围组织固定缝合。使瘘口正上方以内植的鳞状上皮覆盖。严密缝合后可嘱患者吞咽亚甲兰或者葡萄汁来判断窦道是否被完全封闭。确定窦道已被完全闭死后再根据颈前皮肤缺损范围考虑行颏下皮瓣修复。取颏下皮瓣的时候要注意:取皮部位尽量位于颏下或下颌骨内侧不太明显的地方。取皮时要尽量保留面神经的下颌缘支
15、，将下颌骨下缘的颏下动脉血管一同取下。咽瘘处理：游离空肠修复适用于：全喉切除术中对于下咽粘膜缺损较大的病例，预防术后发生咽瘘。修补常规头颈部手术后出现的大范围的食管或下咽粘膜损伤导致的咽瘘。优点:术中游离空肠可较快速的修复部分或环咽缺损，甚至更为复杂的情况;术后吞咽功能恢复较快(术前未进行放疗的患者，术后第7天可以进行消化道钡餐检查，若无异常，可开始进流食;放疗过的则推迟到12-14 d）。缺点：需要太多的肠道准备且影响肠道功能恢复。咽瘘处理：胃上提术优点：较结肠移植术可靠，而且它不需要太多的肠道准备也不影响肠道功能恢复。缺点：死亡率很高，可以达到10%-20%。空肠在较长段的移植中是很难实现
16、的。结肠移植则通常用于胃上提术失败或难以进行的病例。病例分享陈灿威，男，陈灿威，男，65岁，因岁，因“声嘶声嘶3月月”入院。入院。既往史：有高血压，服安利博治疗，无糖尿病史。既往史：有高血压，服安利博治疗，无糖尿病史。辅助检查：辅助检查：肺通气功能肺通气功能及及心脏彩色超声心脏彩色超声+心功能心功能,二维二维:大致正常大致正常喉部喉部,平扫平扫+增强增强+三维重建三维重建:声门区肿物，考虑喉癌。声门区肿物，考虑喉癌。全麻支撑喉镜下活检：喉高分化鳞状细胞癌，浸润深度难以评估。全麻支撑喉镜下活检：喉高分化鳞状细胞癌，浸润深度难以评估。入院检查：入院检查：活检活检:（全喉）喉高分化鳞状细胞癌。（全喉
17、）喉高分化鳞状细胞癌。肿瘤长径肿瘤长径2.5cm；肿瘤侵犯甲状软骨；肿瘤侵犯甲状软骨；前联合、室带、喉室及声带均可见癌。前联合、室带、喉室及声带均可见癌。会厌软骨、环状软骨缘均未见癌。会厌软骨、环状软骨缘均未见癌。T4期期 7 7月月16 16日日全麻下行全喉切除全麻下行全喉切除+气管造瘘术，气管造瘘术，术后停留负压引流瓶，并予加压术后停留负压引流瓶，并予加压包扎，予左克术前预防、术后抗包扎，予左克术前预防、术后抗感染治疗，静滴白蛋白治疗，胃感染治疗，静滴白蛋白治疗，胃管营养治疗。管营养治疗。7 7月月17 17日日术后第一天，无气促，昨日术后第一天，无气促，昨日2424小时负压引流小时负压引
18、流15ml15ml，查体：术口辅料少许陈旧性血迹查体：术口辅料少许陈旧性血迹 7 7月月18 18日日 术后第二天，昨日术后第二天，昨日 2424小时负压引小时负压引流流7ml7ml，查体：术口辅料干洁，术，查体：术口辅料干洁，术口红肿，第一缝合线处少许黄色口红肿，第一缝合线处少许黄色渗液，局部换药渗液，局部换药 7 7月月19 19日日术后第三天，诉口腔及鼻腔黄色分泌物较多（考术后第三天，诉口腔及鼻腔黄色分泌物较多（考虑鼻饲返流所致），昨日虑鼻饲返流所致），昨日2424小时引流量小时引流量8ml8ml。查体。查体：术口辅料干洁，术口红肿，术口第一针缝线处：术口辅料干洁，术口红肿，术口第一针缝
19、线处少许黄色渗液，检查见引流管赌塞，拔除引流管少许黄色渗液，检查见引流管赌塞，拔除引流管，局部酒精纱块稍加压，治疗上加用拜复乐抗感，局部酒精纱块稍加压，治疗上加用拜复乐抗感染，调整鼻饲时体位为坐位。染，调整鼻饲时体位为坐位。7 7月月31 31日日 白蛋白白蛋白:40.8g/L:40.8g/L，恢复术前水平，停用白蛋白，恢复术前水平，停用白蛋白 7 7月月2 21 1日日 咽瘘明显，局部切开缝线双氧水咽瘘明显，局部切开缝线双氧水、生理盐水清创，碘仿纱填塞，、生理盐水清创，碘仿纱填塞，拔除一次性气管套管，加用奥硝拔除一次性气管套管，加用奥硝唑注射液唑注射液bidbid抗感染，静脉护肝，抗感染，静脉护肝，静脉加口服补钾，静滴白蛋白静脉加口服补钾，静滴白蛋白 8 8月月7 7日日咽瘘口缩小，肉芽形成咽瘘口缩小，肉芽形成
