1、心脏瓣膜病心脏瓣膜病 VALVULAR HEART DISEASE北京大学第一医院心内科北京大学第一医院心内科刘刘 琳琳心脏瓣膜病总论心脏瓣膜病总论（1）定义（2）病因（3）病变类型（4）病理生理学（5）临床表现（6）分类 心脏瓣膜及其附属结构心脏瓣膜及其附属结构由于由于炎症、缺血性坏死、炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天性发育畸形、退行性改变、粘液瘤样变性、先天性发育畸形、结缔组织病以及创伤结缔组织病以及创伤等原因造成的等原因造成的以瓣膜增厚、以瓣膜增厚、粘连、纤维化、缩短为主要病理改变粘连、纤维化、缩短为主要病理改变，以，以单个或单个或多个瓣膜狭窄和（或）关闭不全多个瓣膜狭窄
2、和（或）关闭不全为主要临床表现为主要临床表现的一组心脏病。的一组心脏病。最常受累的是二尖瓣，约占最常受累的是二尖瓣，约占70，二尖瓣合并主，二尖瓣合并主动脉瓣病变者占动脉瓣病变者占20-30，单纯主动脉瓣者占，单纯主动脉瓣者占2-5，三尖瓣和肺动脉瓣病变者极为少见。，三尖瓣和肺动脉瓣病变者极为少见。（1 1）瓣膜病定义）瓣膜病定义 瓣膜病并非仅指瓣叶本身的病变瓣膜病并非仅指瓣叶本身的病变,尚包括其尚包括其辅助装置的病变辅助装置的病变,如二尖瓣包括二尖瓣瓣叶、如二尖瓣包括二尖瓣瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌。瓣环、腱索及乳头肌。诊断治疗依据：病因、病变部位、病变类诊断治疗依据：病因、病变部位、病变类型
3、、病理生理学型、病理生理学/血流动力学、临床表现。血流动力学、临床表现。心脏瓣膜病心脏瓣膜病（2 2）瓣膜病病因瓣膜病病因-1 依病变部位不同，其主要致病因亦有所不同：依病变部位不同，其主要致病因亦有所不同：二尖瓣（风湿性二尖瓣（风湿性)，主动脉瓣（钙化性、先，主动脉瓣（钙化性、先天性天性)。主要病因分类如下：主要病因分类如下：1.风湿性心脏瓣膜损害风湿性心脏瓣膜损害:风湿热遗留下的瓣膜风湿热遗留下的瓣膜炎症损害、纤维化所致，部分病人无风湿热炎症损害、纤维化所致，部分病人无风湿热表现，一发病即有明显的瓣膜损害，主要累表现，一发病即有明显的瓣膜损害，主要累及二尖瓣，二尖瓣狭窄及二尖瓣，二尖瓣狭窄
4、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全。瓣膜病病因瓣膜病病因-22.瓣膜退行性变（纤维化、钙化）：主动脉瓣膜退行性变（纤维化、钙化）：主动脉瓣狭窄、二尖瓣环钙化并关闭不全、瓣膜瓣狭窄、二尖瓣环钙化并关闭不全、瓣膜粘液样变性。粘液样变性。3.先天性瓣膜病变：二叶主动脉瓣狭窄、肺先天性瓣膜病变：二叶主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、原发孔未闭并二尖瓣裂。动脉瓣狭窄、原发孔未闭并二尖瓣裂。4.感染性瓣膜疾病：通常在病损瓣膜基础上感染性瓣膜疾病：通常在病损瓣膜基础上发生，但有其特殊临床表现及诊治原则。发生，但有其特殊临床表现及诊治原则。瓣膜病病因瓣膜病病因-35.其它心脏病变影响瓣膜及其辅助装置功能所致瓣其它心脏病变
5、影响瓣膜及其辅助装置功能所致瓣膜功能不全：如高血压性心脏病或其它心脏病所膜功能不全：如高血压性心脏病或其它心脏病所致心腔扩大，瓣环扩大，造成相对性瓣膜关闭不致心腔扩大，瓣环扩大，造成相对性瓣膜关闭不全；主动脉根部扩张，主动脉瓣环扩大，引起相全；主动脉根部扩张，主动脉瓣环扩大，引起相对性主动脉瓣关闭不全。对性主动脉瓣关闭不全。6.其它系统性疾病或非心脏组织结构的影响：系统其它系统性疾病或非心脏组织结构的影响：系统性红斑狼疮（瓣环），淀粉样变（瓣膜、心肌）、性红斑狼疮（瓣环），淀粉样变（瓣膜、心肌）、含铁血黄素沉积症（瓣膜、心肌）、粘液瘤（瘤含铁血黄素沉积症（瓣膜、心肌）、粘液瘤（瘤体伸于瓣膜间、
6、瘤组织浸润瓣膜组织）。体伸于瓣膜间、瘤组织浸润瓣膜组织）。（3 3）病变类型）病变类型 病变部位病变部位:二尖瓣、主动脉瓣二尖瓣、主动脉瓣 肺动脉瓣、三尖瓣肺动脉瓣、三尖瓣 病变类型：狭窄、关闭不全、病变类型：狭窄、关闭不全、狭窄狭窄+关闭不全关闭不全心脏血流动力学示意图心脏血流动力学示意图（4 4）血流动力学及病理生理变化）血流动力学及病理生理变化 狭窄病变近端心腔压力负荷过重狭窄病变近端心腔压力负荷过重 心肌代偿心肌代偿性肥厚、心腔扩大，容量增加。性肥厚、心腔扩大，容量增加。病变远端心腔灌注不足病变远端心腔灌注不足“废用性废用性”发发育不良。育不良。关闭不全病变两端心腔容量负荷过重（尤以关
7、闭不全病变两端心腔容量负荷过重（尤以近端心腔为主近端心腔为主)心腔扩大、心肌肥厚。心腔扩大、心肌肥厚。狭窄并关闭不全综合变化，以病变重者为主。狭窄并关闭不全综合变化，以病变重者为主。（5 5）临床表现）临床表现 肺充血表现呼吸困难、频率增加、咯血、肺肺充血表现呼吸困难、频率增加、咯血、肺内罗音。内罗音。体循环淤血颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回体循环淤血颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征流征()、浮肿。、浮肿。组织灌注不足表现（心、脑、肾及末梢）血组织灌注不足表现（心、脑、肾及末梢）血压下降、心率增快、心绞痛、意识障碍、尿量及压下降、心率增快、心绞痛、意识障碍、尿量及肾功能异常、末梢循环不良。肾功能
8、异常、末梢循环不良。并发症及合并症感染、心功能不全、心律失并发症及合并症感染、心功能不全、心律失常、栓塞。常、栓塞。（6 6）瓣膜病分类）瓣膜病分类按累及瓣膜按累及瓣膜 二尖瓣狭窄和关闭不全二尖瓣狭窄和关闭不全 主动脉瓣狭窄和关闭不全主动脉瓣狭窄和关闭不全 肺动脉瓣狭窄和关闭不全肺动脉瓣狭窄和关闭不全 三尖瓣狭窄和关闭不全三尖瓣狭窄和关闭不全 联合瓣膜病联合瓣膜病按发病时间按发病时间 急性和慢性急性和慢性二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(mitral stenosis,MS)病病 因因 风湿热风湿热：多见于：多见于20-40岁青壮年，多出现于岁青壮年，多出现于首次风湿热后两年以上首次风湿热后两年以上 瓣环
9、钙化：老年人常见瓣环钙化：老年人常见 先天性发育异常先天性发育异常 结缔组织病：系统性红斑狼疮、硬皮病结缔组织病：系统性红斑狼疮、硬皮病 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤病病 理理 瓣叶纤维化、增厚、僵硬和钙化瓣叶纤维化、增厚、僵硬和钙化 交界处和瓣叶游离缘粘连融合交界处和瓣叶游离缘粘连融合 腱索或乳头肌融合、增厚和缩短腱索或乳头肌融合、增厚和缩短 左房增大伴附壁血栓左房增大伴附壁血栓 肺动脉增宽，肺动脉壁增厚肺动脉增宽，肺动脉壁增厚 右室肥厚和扩张右室肥厚和扩张二尖瓣口面积（平方厘米二尖瓣口面积（平方厘米)正常正常 4-6二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 轻度轻度 1.5-2.0 中度中度 1.0-1.5 重度
10、重度 1.0病理生理表现病理生理表现二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左房压力增高、代左房压力增高、代偿性肥厚扩张偿性肥厚扩张肺静脉、肺毛细血管压力肺静脉、肺毛细血管压力增高和肺动脉高压增高和肺动脉高压右室肥厚扩张和右心衰竭右室肥厚扩张和右心衰竭急性急性肺水肿肺水肿心房纤颤心房纤颤 左房扩大，左心排血量左房扩大，左心排血量 肺淤血肺淤血 肺动脉高压肺动脉高压 右心功能不全右心功能不全病理生理表现病理生理表现代偿期代偿期瓣口面积瓣口面积1.5-2cm2左房代偿性扩张、肥厚左房代偿性扩张、肥厚左房收缩增强左房收缩增强跨跨二尖瓣压力二尖瓣压力流速流速，以延缓左房平均压以延缓左房平均压的增加。的增加。无症状，有杂音
11、。无症状，有杂音。左房失代偿期左房失代偿期瓣口面积瓣口面积 5mmHg，重度10mmHg）左房、右室扩大肺动脉收缩压UCG诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断主要为杂音的鉴别诊断主要为杂音的鉴别诊断 相对性二尖瓣狭窄：相对性二尖瓣狭窄：血流加速：贫血、甲亢、左向右分流的先天性心脏病血流加速：贫血、甲亢、左向右分流的先天性心脏病 心腔扩大相对性瓣环缩小：扩张性心肌病心腔扩大相对性瓣环缩小：扩张性心肌病 严重的二尖瓣反流严重的二尖瓣反流 Austin-Flint 杂音杂音 系统性疾病累及瓣膜系统性疾病累及瓣膜 异物堵塞二尖瓣口：左房粘液瘤异物堵塞二尖瓣口：左房粘液瘤并发症并发症 房性心律失常（早搏、心房扑
12、动、颤动）房性心律失常（早搏、心房扑动、颤动）急性肺水肿（房颤、感染、发热、妊娠）急性肺水肿（房颤、感染、发热、妊娠）充血性心力衰竭充血性心力衰竭 血栓栓塞事件血栓栓塞事件 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 肺部感染肺部感染治治 疗疗1.预防链球菌感染、风湿活动、感染性心内膜炎预防链球菌感染、风湿活动、感染性心内膜炎 去除诱因：劳累、感染去除诱因：劳累、感染2.治疗不良的病理生理状态（体、肺循环淤血）治疗不良的病理生理状态（体、肺循环淤血）原则：休息、限盐、抗感染、吸氧原则：休息、限盐、抗感染、吸氧 利尿、扩血管、强心利尿、扩血管、强心 （注意：慎用扩张小动脉药物及洋地黄）（注意：慎用扩张小动脉药
13、物及洋地黄）3.并发症治疗并发症治疗 心律失常（房颤）：尽快控制心室率心律失常（房颤）：尽快控制心室率70-90bpm（西（西地兰、地兰、受体阻滞剂、异搏定），预防血栓栓塞受体阻滞剂、异搏定），预防血栓栓塞治治 疗疗4.病变瓣膜本身的治疗：病变瓣膜本身的治疗：药物控制感染性或非感染性炎症药物控制感染性或非感染性炎症 手术解除瓣膜的机械梗阻手术解除瓣膜的机械梗阻 导管介入性治疗（二尖瓣球囊扩张成形术）导管介入性治疗（二尖瓣球囊扩张成形术）外科手术：闭式、直视分离术外科手术：闭式、直视分离术 换瓣术生物瓣（牛心包、猪心瓣、换瓣术生物瓣（牛心包、猪心瓣、人硬脑膜人硬脑膜)、机械瓣、机械瓣经皮球囊二尖
14、瓣成形术（经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）缓解二尖瓣口机械性狭窄的首选方法缓解二尖瓣口机械性狭窄的首选方法 适应证：中重度适应证：中重度单纯性单纯性二尖瓣狭窄，瓣叶特别二尖瓣狭窄，瓣叶特别是前叶活动好，是前叶活动好，无明显钙化无明显钙化，瓣下结构无明显，瓣下结构无明显异常，心腔内无血栓，心功能异常，心腔内无血栓，心功能-级。伴二尖级。伴二尖瓣关闭不全者仅限于轻度且无左室增大者瓣关闭不全者仅限于轻度且无左室增大者PBMV外科治疗外科治疗 适应证：中重度二尖瓣狭窄的症状，心功能适应证：中重度二尖瓣狭窄的症状，心功能级及以级及以上，瓣口面积小于上，瓣口面积小于1.0c；或有体循环栓塞史者，即；或有体
15、循环栓塞史者，即使无其他症状使无其他症状 术式：术式：二尖瓣闭式二尖瓣闭式/直式分离术直式分离术 二尖瓣置换术二尖瓣置换术(机械瓣和生物瓣机械瓣和生物瓣)：重度二尖瓣狭窄，：重度二尖瓣狭窄，心功能心功能-级，合并二尖瓣关闭不全或主动脉瓣病级，合并二尖瓣关闭不全或主动脉瓣病变，瓣膜广泛中、重度钙化和腱索乳头肌明显缩短者变，瓣膜广泛中、重度钙化和腱索乳头肌明显缩短者二尖瓣人工机械瓣二尖瓣人工机械瓣预预 后后 出现症状和发生心房纤颤、慢性心力衰竭伴出现症状和发生心房纤颤、慢性心力衰竭伴心心脏扩大及有栓塞史者预后不良脏扩大及有栓塞史者预后不良 内科治疗有症状的二尖瓣狭窄内科治疗有症状的二尖瓣狭窄5年死
16、亡率为年死亡率为20，10年死亡率为年死亡率为40。预防风湿活动，减少并发症和及时外科治疗可预防风湿活动，减少并发症和及时外科治疗可以改善预后以改善预后二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）急慢性二尖瓣关闭不全的常见病因急慢性二尖瓣关闭不全的常见病因急性急性慢性慢性瓣叶病变：瓣叶病变：感染性心内膜炎感染性心内膜炎、外伤、外伤、左房粘液瘤左房粘液瘤炎症：炎症：风湿性心脏病风湿性心脏病、SLE、硬皮、硬皮病病瓣环病变：感染性心内膜炎、心脏瓣环病变：感染性心内膜炎、心脏瓣膜手术、人工瓣膜周漏瓣膜手术、人工瓣膜周漏退行性变：退行性变：Marfan syndrome、瓣
17、、瓣叶钙化、二尖瓣叶粘液性退变（叶钙化、二尖瓣叶粘液性退变（二二尖瓣脱垂尖瓣脱垂）腱索断裂：感染性心内膜炎、急性腱索断裂：感染性心内膜炎、急性风湿热、创伤、风湿性瓣膜炎、特风湿热、创伤、风湿性瓣膜炎、特发性腱索断裂发性腱索断裂感染：感染性心内膜炎感染：感染性心内膜炎乳头肌病变：冠状动脉疾病、急性乳头肌病变：冠状动脉疾病、急性左心衰竭、左心衰竭、急性心肌梗死急性心肌梗死、创伤、创伤、心肌脓肿心肌脓肿结构异常：腱索断裂、心肌梗死、结构异常：腱索断裂、心肌梗死、创伤、乳头肌断裂和功能不全、左创伤、乳头肌断裂和功能不全、左室腔扩大、二尖瓣环扩张、肥厚性室腔扩大、二尖瓣环扩张、肥厚性心肌病心肌病人工瓣膜
18、异常：动物瓣穿孔和退行人工瓣膜异常：动物瓣穿孔和退行性变、支架断裂性变、支架断裂先天性：二尖瓣裂或穿孔、心内膜先天性：二尖瓣裂或穿孔、心内膜垫缺损、心内膜弹性纤维化、左冠垫缺损、心内膜弹性纤维化、左冠脉开口畸形脉开口畸形病理生理改变病理生理改变慢性反流慢性反流左室舒张末左室舒张末容量容量心输出量心输出量晚期晚期左房压左房压左房扩大左房扩大肺淤血肺淤血肺动脉压升高和右心衰竭肺动脉压升高和右心衰竭左室代偿性左室代偿性肥厚扩大肥厚扩大急性反流急性反流左房、左室容量负荷左房、左室容量负荷心排血量心排血量左室舒张末压左室舒张末压左房压左房压肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿慢性二尖瓣关闭不全的症状及体征慢性二
19、尖瓣关闭不全的症状及体征 体征：体征：心尖抬举性搏动心尖抬举性搏动 心脏向左下移位心脏向左下移位 S1减弱减弱 心尖部全收缩期吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区、心尖部全收缩期吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区、心底部传导心底部传导 P2亢进或分裂；亢进或分裂；S3 收缩期喀喇音（二尖瓣脱垂）收缩期喀喇音（二尖瓣脱垂）症状：症状：轻度可终身无症状轻度可终身无症状 严重反流：倦怠、乏力；气短、呼吸困难严重反流：倦怠、乏力；气短、呼吸困难急性二尖瓣关闭不全的症状和体征急性二尖瓣关闭不全的症状和体征体征：体征：心尖搏动为高动力性心尖搏动为高动力性 P2亢进，亢进，S3及及S4 心尖部反流性杂音于心尖部反
20、流性杂音于S2前终止，递减性，低调前终止，递减性，低调 严重返流时心尖区短促的舒张期杂音严重返流时心尖区短促的舒张期杂音症状：症状：轻度：轻微劳力性呼吸困难轻度：轻微劳力性呼吸困难 严重：急性左心衰、肺水肿、心源性休克严重：急性左心衰、肺水肿、心源性休克辅助检查辅助检查 心电图：慢性者左房扩大、左室肥厚劳损、心电图：慢性者左房扩大、左室肥厚劳损、房颤；急性多见窦性心动过速房颤；急性多见窦性心动过速 X线检查：左房、左室扩大，肺淤血和肺水线检查：左房、左室扩大，肺淤血和肺水肿，二尖瓣环及瓣膜钙化肿，二尖瓣环及瓣膜钙化 超声心动（超声心动（UCG）核素心室造影核素心室造影 心导管检查和左室造影心导
21、管检查和左室造影胸胸 片片急性二尖瓣急性二尖瓣关闭不全关闭不全肺水肿肺水肿X线征象线征象胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主，心尖下沉。侧位（右图）示食道左心房段有明显压扩大为主，心尖下沉。侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。迹及后移。并发症并发症 呼吸道感染呼吸道感染 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 心力衰竭心力衰竭 栓塞栓塞鉴别诊断鉴别诊断 生理性杂音生理性杂音 相对性二尖瓣关闭不全：各种原因所致左室扩大相对性二尖瓣关闭不全：各种原因所致左室扩大 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 室间隔缺损室间隔缺损 主动脉
22、瓣狭窄主动脉瓣狭窄治治 疗疗 主要针对失代偿期心力衰竭的治疗主要针对失代偿期心力衰竭的治疗 限盐、利尿剂限盐、利尿剂、减轻心脏前负荷、减轻心脏前负荷、ACEI/ARB、受体阻滞剂、受体阻滞剂、洋地黄等药物治疗洋地黄等药物治疗 病变瓣膜的治疗病变瓣膜的治疗 适应证：合理药物治疗仍有左房、左室进行性扩适应证：合理药物治疗仍有左房、左室进行性扩 大及心功能不全，大及心功能不全，应手术治疗应手术治疗(修补、换瓣修补、换瓣)手术时机的选择手术时机的选择急性二尖瓣关闭不全的治疗急性二尖瓣关闭不全的治疗 内科治疗：一般为术前紧急过渡措施内科治疗：一般为术前紧急过渡措施 血管活性药物（硝普钠等血管扩张剂），正
23、性血管活性药物（硝普钠等血管扩张剂），正性 肌力药、肌力药、ACEI以及利尿剂以及利尿剂 IABP 外科手术治疗外科手术治疗预预 后后 慢性者代偿期较长，无症状期可常达慢性者代偿期较长，无症状期可常达20年以上。年以上。内科治疗内科治疗5年存活率年存活率80，10年年60。合并二尖。合并二尖瓣狭窄，内科治疗瓣狭窄，内科治疗5年存活率年存活率67，10年为年为30 劳动力严重丧失的二尖瓣关闭不全者，内科治劳动力严重丧失的二尖瓣关闭不全者，内科治疗疗5年生存率为年生存率为45，预后不佳，预后不佳 急性严重反流者伴血流动力学不稳定，如未及急性严重反流者伴血流动力学不稳定，如未及时手术，极难存活时手术
24、，极难存活主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄（aotic stenosis）病病 因因 风湿性风湿性 先天性：单叶先天性：单叶/二叶二叶/三叶三叶 退行性钙化性：常见于严重高胆固醇血症退行性钙化性：常见于严重高胆固醇血症者，为成人主动脉瓣狭窄常见原因者，为成人主动脉瓣狭窄常见原因病病 因因 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 左心室射血阻力左心室射血阻力 LV收缩期压力收缩期压力 LV射血时间延长射血时间延长 CO，BP LV向心性肥厚向心性肥厚 主动脉关闭延迟主动脉关闭延迟 冠脉灌注压降低冠脉灌注压降低 LV顺应性顺应性 心肌耗氧量心肌耗氧量 心肌供血减少心肌供血减少 LVEDP LV收缩力降低收缩力降低 LA
25、压压 LV收缩末容量收缩末容量 PCWP 呼吸困难呼吸困难 主动脉瓣狭窄的病理生理学主动脉瓣狭窄的病理生理学临床表现临床表现 呼吸困难呼吸困难 乏力乏力/头晕头晕/晕厥晕厥：常出现于劳力后或向前弯曲时：常出现于劳力后或向前弯曲时 原因：周围血管扩张，心排血量未能相应增加原因：周围血管扩张，心排血量未能相应增加 心肌缺血加重，左室收缩功能减低心肌缺血加重，左室收缩功能减低 心律失常心律失常 颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏 心绞痛心绞痛：39者伴冠心病者伴冠心病 猝死：猝死：20-25体体 征征 心尖搏动稍左下移位，呈抬举性搏动心尖搏动稍左下移位，呈抬举性搏动 主动脉瓣区主动脉瓣区收缩期震颤收缩期震颤
26、心脏稍向左下扩大心脏稍向左下扩大 A2，逆分裂，逆分裂(reversed splitting)S4 主动脉瓣听诊区收缩中期主动脉瓣听诊区收缩中期杂音杂音，喷射性，粗糙响亮，喷射性，粗糙响亮，向颈部、胸骨下及心尖传导。向颈部、胸骨下及心尖传导。严重狭窄可以产生狭窄后扩张引起相对性主动脉关闭严重狭窄可以产生狭窄后扩张引起相对性主动脉关闭不全的杂音，左室抬举样搏动，血压降低，脉压减少不全的杂音，左室抬举样搏动，血压降低，脉压减少辅助检查辅助检查 心电图：左室肥厚劳损，房室心电图：左室肥厚劳损，房室/室内传导阻滞、室内传导阻滞、心房颤动等心律失常心房颤动等心律失常 X线检查：左室轻度扩大，晚期左心腔可
27、以明显线检查：左室轻度扩大，晚期左心腔可以明显扩大，主动脉钙化影及升主动脉狭窄后扩张，肺扩大，主动脉钙化影及升主动脉狭窄后扩张，肺淤血淤血 超声心动图检查超声心动图检查 心导管：跨瓣压差心导管：跨瓣压差20mmHg可诊断，判断狭窄可诊断，判断狭窄类型，考虑冠脉病变者可同时行冠脉造影类型，考虑冠脉病变者可同时行冠脉造影心电图心电图主动脉狭窄主动脉狭窄后扩张后扩张左室增大左室增大胸胸 片片 主动脉瓣主动脉瓣狭窄程度判断狭窄程度判断-1 Peak aortic velocity Mild 4.0 m/sec主动脉瓣主动脉瓣狭窄程度判断狭窄程度判断-2 Maximum pressure gradien
28、t Mild 16 to 36 mmHg Moderate 36 to 50 mmHg Moderately severe 50 to 75 mmHg Severe 75 mmHg主动脉瓣主动脉瓣狭窄程度判断狭窄程度判断-3 Mean pressure pradient Mild 35 mmHg 主动脉瓣主动脉瓣狭窄程度判断狭窄程度判断-4 Aortic valve area Normal 3 to 5 cm2 Mild 1.1 to 1.9 cm2 Moderate 0.75 to 1.1 cm2 Severe 0.75 cm2鉴别诊断鉴别诊断 先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄 先天
29、性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄 肥厚性梗阻性心肌病肥厚性梗阻性心肌病并发症并发症 心脏性猝死心脏性猝死 心力衰竭心力衰竭 心律失常：房颤、室性心律失常及房室传导阻滞心律失常：房颤、室性心律失常及房室传导阻滞 其他：感染性心内膜炎及体循环栓塞其他：感染性心内膜炎及体循环栓塞治治 疗疗内科治疗有限，对症内科治疗有限，对症 预防感染性心内膜炎和风湿活动预防感染性心内膜炎和风湿活动 控制房颤等心律失常控制房颤等心律失常 心绞痛：心绞痛：硝酸酯类硝酸酯类和钙离子拮抗剂和钙离子拮抗剂 急性和慢性心力衰竭：急性和慢性心力衰竭：避免强力利尿避免强力利尿和血管扩张剂和血管扩张剂 定期随访和检查：轻度定期随
30、访和检查：轻度2年一次，严重狭窄者年一次，严重狭窄者6-12月月复查一次复查一次外科治疗外科治疗 人工瓣膜置换术：重度主动脉瓣狭窄尽早手术人工瓣膜置换术：重度主动脉瓣狭窄尽早手术 手术指征：反复晕厥和心绞痛，心力衰竭手术指征：反复晕厥和心绞痛，心力衰竭 重度，伴进行性左室肥厚重度，伴进行性左室肥厚/左心功能不全，跨瓣左心功能不全，跨瓣 压压50mmHg，主动脉瓣口面积，主动脉瓣口面积55ml/m2急性主动脉瓣关闭不全：急性主动脉瓣关闭不全：外科治疗为根本措施，积极内科治疗为术前过渡外科治疗为根本措施，积极内科治疗为术前过渡预预 后后 急性严重反流，早期死亡多见急性严重反流，早期死亡多见 慢性轻
31、度可长期无症状慢性轻度可长期无症状 明确诊断后明确诊断后5年存活率为年存活率为75 出现心绞痛和心力衰竭症状者，未进行外科治出现心绞痛和心力衰竭症状者，未进行外科治疗，分别于疗，分别于4年和年和2年后死亡年后死亡三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄 病因：单纯三尖瓣狭窄罕见，最常见为风湿性心脏病，病因：单纯三尖瓣狭窄罕见，最常见为风湿性心脏病，先天性三尖瓣闭锁、右心房肿瘤及心内膜炎纤维化等先天性三尖瓣闭锁、右心房肿瘤及心内膜炎纤维化等 症状：头晕、乏力、颈部搏动、右心衰症状：头晕、乏力、颈部搏动、右心衰 体征：三尖瓣区舒张期隆隆样杂音，三尖瓣开瓣音；体征：三尖瓣区舒张期隆隆样杂音，三尖瓣开瓣音；颈静脉搏动；肝
32、大，水肿和腹水颈静脉搏动；肝大，水肿和腹水 X线：右心房扩大，右室不大，无肺淤血线：右心房扩大，右室不大，无肺淤血 心电图：右房增大心电图：右房增大 超声心动图超声心动图 治疗：外科手术治疗：外科手术三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 病因：病因：功能性常见（继发于右室及三尖瓣环功能性常见（继发于右室及三尖瓣环扩大，多见于风湿性二尖瓣病、右室梗死及先扩大，多见于风湿性二尖瓣病、右室梗死及先天性肺动脉瓣狭窄）；器质性少见（天性肺动脉瓣狭窄）；器质性少见（Ebstein畸形、三尖瓣先天性病变、感染性心内膜炎和畸形、三尖瓣先天性病变、感染性心内膜炎和创伤）创伤）症状：症状：右心衰、呼吸
33、困难右心衰、呼吸困难 体征：体征：颈静脉扩张伴收缩期搏动、右室颈静脉扩张伴收缩期搏动、右室S3和和舒张早期隆隆样杂音；肝收缩期搏动；体循环舒张早期隆隆样杂音；肝收缩期搏动；体循环淤血淤血检查及治疗检查及治疗检查检查 心电图：右房、右室扩大，心电图：右房、右室扩大，RBBB和房颤和房颤 X线：右房增大、右心室、上腔静脉和奇静脉扩线：右房增大、右心室、上腔静脉和奇静脉扩大，肺动脉高压大，肺动脉高压 超声心动图超声心动图 右室造影右室造影治疗：治疗：对症治疗右心衰、处理原发病对症治疗右心衰、处理原发病三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 病因：常见的为先天性心脏病，风湿极少见，病因：
34、常见的为先天性心脏病，风湿极少见，罕见于类癌综合征罕见于类癌综合征 超声心动图检查明确超声心动图检查明确肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 病因：单纯极少见，常见于继发于肺动脉病因：单纯极少见，常见于继发于肺动脉高压或肺动脉扩张；少见的如特发性或高压或肺动脉扩张；少见的如特发性或Marfan综合征；感染性心内膜炎综合征；感染性心内膜炎 超声心动图超声心动图 治疗：肺动脉瓣关闭不全本身很少严重到治疗：肺动脉瓣关闭不全本身很少严重到需要特殊治疗，继发于肺动脉高压者，治需要特殊治疗，继发于肺动脉高压者，治疗原发病；器质性者性瓣膜置换术疗原发病；器质性者性瓣膜置换术多瓣膜病多瓣膜病病因病因 同一疾病累及多个瓣膜：风湿热、感染性心内同一疾病累及多个瓣膜：风湿热、感染性心内膜炎等膜炎等 一个瓣膜病变导致血流动力学异常致相对性狭一个瓣膜病变导致血流动力学异常致相对性狭窄和关闭不全窄和关闭不全 多种病因累及不同瓣膜：如风湿性二尖瓣病变多种病因累及不同瓣膜：如风湿性二尖瓣病变合并感染性主动脉瓣炎合并感染性主动脉瓣炎治疗治疗 内科治疗与单个瓣膜病变相同内科治疗与单个瓣膜病变相同 手术是主要的治疗措施手术是主要的治疗措施
