1、Gamma Knife Surgery for cavemous sinus cavernous hemangiomas 伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤 徐庆生，童鹰，叶科 浙江大学附属第一医院，神经外科 背 景: 海绵窦海绵状血管瘤（cavemous sinus cavernous hemangiomas，CSCHs）是一种少见的、脑实质外的海 绵状血管瘤。 CSCHs 起病隐匿，手术难度大，出血多，术后容易遗留 脑神经麻痹，一直是神经外科手术的难点。 近年来，国内外报道采用放射外科治疗逐渐增多。 方 法和资料: 2011 年至2014 年10 例，男性3 例，女性7 例，患者中位年龄56岁
2、头痛、头晕、面部麻木、疼痛6例，复视2例，眼睑下垂3例，同侧视 力下降者2例. 肿瘤最大径为20.048.0mm，肿瘤体积3.137.6cm3，平均 9.66.4cm3； 边缘剂量1015.0Gy，中位平均剂量14Gy，中心剂量2030 Gy； 45%50%等剂量曲线包绕病灶边缘；等中心数620 个，平均13 个。 结 果： 随访624 个月，复查MRI 显示病灶几乎消失6 例，4 例 患者MRI 显示病灶显著缩小 治疗后均未出现新的颅神经功能受损症状。 患者原有头痛、头晕、面部麻木等症状均明显改善或消失， 复视、视力下降或眼睑下垂症状也有丌同程度的缓解。 讨 论： 海绵状血管瘤分为脑内型和脑
3、外型，位于脑外者绝大多数 位于海绵窦内，海绵窦海绵状血管瘤约占颅内海绵状血管 瘤的13%左右。 临 床 表 现： 海绵窦海绵状血管瘤多见于中年女性，海绵窦海绵状血管 瘤其临床表现缺乏特征，发病起初症状隐匿，进展缓慢， 出现症状时瘤体多已较大。 影 像 学 诊 断： CT为稍高密度,增强后有丌太均匀的强化,其周围骨质有受 侵犯 MR T1为稍低信号 T2为极高信号,境界清楚,边缘光滑锐利, 呈“葫芦形”, 质子像及T2 FLAIR呈高信号，增强后为明 显均匀地强化。 影 像 学 诊 断 影 像 学 诊 断 鉴 别 诊 断： 脑膜瘤 MRI T1 加权像为等或低信号，T2加权像为等或略高信号，极少
4、数肿瘤可呈高 信号（血管型脑膜瘤），增强扫描示邻近脑膜多有强化，可见脑膜尾征。海绵状血管 瘤被硬脑膜包裹，因此边缘比脑膜瘤更光滑、锐利，周围脑组织无水肿征象，而且在 T2像上表现为显著的高信号，有助于鉴别。 神经鞘瘤在 MRI在T1加权像上肿瘤为略低信号，其信号较海绵状血管瘤略高，且信号 丌均匀；虽然T2加权像为高信号，但是没有海绵状血管瘤的信号高，病灶内有混杂信 号，信号丌均匀。增强扫描表现为明显丌均匀强化， 若出现卵圆孔扩大，则倾向于神 经鞘瘤的诊断。 垂体瘤从鞍底向上生长，在冠状位上肿瘤呈上下的哑铃状，T1加权像上呈等信号，T2 加权像信号丌均匀或中等程度的高信号，没有海绵状血管瘤的信号
5、高。海绵状血管瘤 可见正常的垂体信号。 治 疗 CSCH的治疗是神经外科医师所面临的一个难题。 Eisenberg等报道的55例 海绵窦海绵状血管瘤，其中手术全切除 24 例（43.6%） 丌全切除 28 例（50.9%），活检 3 例（5.5%）。术后常见并发症是颅神经损害。 于兰冰报道了43例海绵窦海绵状血管瘤的显微外科手术治疗，全切除22例,近全切除11例,部 分切除10例。29例(67.4%)出现了颅神经并发症。 综合分析国内外报道的CSCHs手术治疗效果，无论采取何种入路，术中 出血较多，肿瘤全切率从早期的30%-近年的90%，但颅神经损伤率高达 30-83%。 伽玛刀治疗 1999
6、年Iwai等首先报道了1例术后残留的海绵窦海绵状血管瘤的伽玛刀治疗效果，伽玛 刀术后病灶缩小，无颅神经受损症状。 Peter等报道的5例中伽玛刀治疗后病灶均缩小或丌增大。周边剂量为13Gy17Gy。 王恩敏报道了14例海绵窦海绵状血管瘤的伽玛刀治疗效果：伽玛刀治疗后，3例患者的 病灶几乎消失，9例患者的病灶明显缩小，1例病灶缩小丌明显。1例在伽玛刀治疗后5 个月行开颅手术切除病灶，术中见病灶出血明显减少。 伽玛刀治疗文献对比 作者（ 年份） 病例数 平均体积（cm3） 周边剂量（GY） 随访时间 症状改善 肿瘤缩小 Iwai（1999） 1 5.3 12 20月 1 1 Tompson(200
7、0) 3 4.5 14 -19 6-24月 3 2 Peter（2004） 5 5.0 14-16 6-52 2 5 Yamamoto(2010) 30 11.5 8-17 12-138 15 29 我们的研究 10 9.6 9-15 6-24 10 10 伽玛刀的发展 EXTEND EXTEND 系统系统 case 女性 46岁 2012年7月 第一次伽玛刀，周边剂量10GY 肿瘤体积 37.6cm3 2012年12第二次伽玛刀，周边剂量10GY 肿瘤体积 7.4 cm3 2014年3月 伽玛刀治疗 从文献分析和本组伽玛刀治疗结果看，海绵窦海绵状血管 瘤对放射线敏感，伽玛刀后病灶缩小戒不增大
8、。 我们的经验：中小型肿瘤，周边剂量13-15GY,大型肿瘤 周边剂量10GY，采用分次治疗，可以控制肿瘤生长。神 经功能保存方面，伽玛刀治疗后，随着肿瘤的缩小，受损 的 神经功能得到改善。 结 论： . 伽玛刀治疗CSCHs 安全有效. . 放射外科有可能替代外科手术，成为中小型 CSCHs 的首选治疗 . 今后需要更多的的长期随访资料证实 3 3 3 Meningeal myofibroblastoma in the frontal lobe: A case report. Xu Q, Feng Y, Wu P, Zhou Y. Oncol Lett. 2014 Sep;8(3):1291
9、-1294. Epub 2014 Jun 26. Bilateral cranial hemophilic pseudotumor. Xu Q, Wu P, Feng Y. J Craniofac Surg. 2014 Jul;25(4):e369-71. doi: 10.1097/SCS.0000000000000856. Association between XRCC3 T241M polymorphism and glioma risk: a meta-analysis. Feng Y, Zeng M, Xu Q. Tumour Biol. 2014 Jun;35(6):5589-92. doi: 10.1007/s13277-014-1738-y. Epub 2014 Mar 15.
