1、海绵窦区肿瘤的外科治疗 浙江大学附属第一医院浙江大学附属第一医院 郑郑 秀秀 珏珏 海绵窦位于颅中窝底、蝶鞍和垂体（垂体窝）的两 侧，蝶窦外侧壁的外方，前达前床突和眶上裂内侧 部，后至后床突和颞骨岩部的尖端。 海绵窦系前、后狭长的不规则的六面体结构(上下壁、 外侧壁、内侧壁、前后壁),平均长21.13.2mm,宽 8.70.7mm,外侧壁高14.73.3mm,内侧壁高 16.41.3mm。为一对重要的硬脑膜静脉窦，由硬脑 膜两层间的腔隙构成。内有许多结缔组织小梁。 海绵窦壁上的三角实际是各颅神经间的一个 区域，其划分的方法既着眼于海绵窦的外部 形态以便手术辨认，又考虑到海绵窦的内部 结构以利手
2、术中的显露，这些三角是进入海 绵窦内的手术通道。 旁内侧三角：上边是动眼神经下缘；下边是滑车神经 上缘；底边是小脑幕游离缘后份。该三角绝大多数呈 裂隙状。 Parkinson三角：上边是滑车神经下缘，下边是眼神 经及Meckels囊上缘，后边是鞍背、斜坡的硬脑膜。 Mullan三角：内上边是眼神经下缘，外下边是上颌神 经的内上缘，前边是眼神经入眶上裂处与圆孔连线。 Glasscock三角（又称为后外侧三角）：后上边是岩 浅大神经（自面神经管裂孔到岩浅大神经与下颌神 经相交处），前下边是弓状隆起到棘孔（自面神经 管裂孔到卵圆孔后缘），底是下颌神经后缘 Kawase三角（又称为后内侧三角）：后上边
3、是岩上 窦（面神经裂孔到三叉神经根与岩上窦的交点）， 前下边是岩浅大神经；底是三叉神经半月节和根的 后外缘 Dolenc把海绵窦后壁划分成2个三角：下内侧三角和 下外侧三角。 下内侧三角的内边是滑车神经入口与后床突的连线， 外边是外展神经入口与滑车神经入口的连线，底是滑 车神经入口到后床突。 下外侧三角的内边是外展神经入口与滑车神经入口的 连线，外边是外展神经入口到岩静脉，底是滑车神经 入口与岩静脉间的连线。 海绵窦的位置及断面解剖 海绵窦的静脉回流 海绵窦肿瘤的分类及分级 海绵窦肿瘤包括原发性和继发性海绵窦肿瘤 原发性海绵窦肿瘤并不多见，多为神经鞘膜瘤和脑 膜瘤； 继发性海绵窦肿瘤多为临近部
4、位肿瘤侵入海绵窦内， 以垂体瘤、脑膜瘤（蝶骨嵴内侧型、鞍上和岩-斜脑 膜瘤）多见，还包括颅咽管瘤、脊索瘤、软骨肉瘤、 鳞状细胞癌等。 根据肿瘤侵犯海绵窦的部位（海绵窦四个腔）和它与 颈内动脉海绵窦段的关系分成5级（Sekhar分级） 级别 部位 与颈内动脉海绵窦段的关系 1 海绵窦的1个腔 颈内动脉未累及 2 海绵窦的1个以上腔 颈内动脉移位，被肿瘤部分包绕 3 全部海绵窦 肿瘤完全包饶颈内动脉，但至少 有一小段为正常的颈内动脉 4 全部海绵窦 肿瘤完全包饶，颈内动脉狭窄、 闭塞或假动脉瘤形成 5 双侧海绵窦 肿瘤包饶颈内动脉 海绵窦肿瘤的影像学诊断 MRI能确认硬脑膜内肿瘤的存在、帮助鉴别病
5、 变的性质（是肿瘤或是血管性病变）、确认肿 瘤与颈内动脉的关系（用于肿瘤的分级）； CT能显示肿瘤附近的骨质改变； DSA可显示海绵窦段颈内动脉有无移位、缩窄 和闭塞，同时显示肿瘤的血供情况，还可行颈 内动脉球囊闭塞试验（BTO）。 病变基本影像学改变 海绵窦增大 海绵窦变形 两侧海绵窦不对称 Meckle，s腔变形移位 信号强度变化，出现异常强化 CT平扫 T1WI 左鞍旁皮样囊肿 CT C+ MRI T1WI C+ 垂体瘤侵犯两侧海绵窦 MRI T1WI C+ MRI T1WI C+ 垂体微腺瘤侵犯右海绵窦 CT C+ MRI T1WI 脊索瘤侵犯两侧海绵窦脊索瘤侵犯两侧海绵窦 CT 平扫
6、 MRI T1WI C+ 左眶内脑膜瘤侵犯左海绵窦 CT C+ MRI T1WI C+ 左上颌窦癌侵犯左海绵窦 CT 平扫 MRI T1WI 颈内动脉瘤 CT 平扫 MRI T1WI MRA 右侧颈内动脉海绵窦瘘 海绵窦肿瘤的手术入路 额颞眶颧入路 改良翼点经侧裂入路（包括断颧弓入路以及不断颧 弓入路） 额颞断颧弓入路（包括硬膜外入路、硬膜下入路以 及硬膜外-硬膜下联合入路） 颞下入路 经鼻内下方入路，用于切除海绵窦、颈内动脉内侧 肿瘤 手术关键和注意事项 海绵窦手术最关键的问题是控制出血 静脉性出血 动脉性出血 切除海绵窦肿瘤过程中出现静脉性出血往往 意味着已到肿瘤的边缘。静脉性出血的控制
7、方法有两种： 上半身抬高20度，头部平置，这样可使海 绵窦内静脉压接近于0，从而大大减少出血； 用明胶海绵、surgical等止血材料填塞海绵 窦腔 动脉性出血包括以下两种情况： 海绵窦段颈内动脉在海绵窦内的分支破裂出 血，这种情况电凝止血即可。 颈内动脉主干出血，如是小的裂口，可以修 补；如裂口大或肿瘤完全侵犯颈内动脉，则需 行海绵窦段颈内动脉、静脉移植搭桥术。 海绵窦肿瘤切除术后并发症 颅神经损伤 脑脊液漏：常见脑脊液漏途径包括经手术 切口、经蝶窦、经咽鼓管和经外耳道，以经 蝶窦者最多见。绝大多数术后脑脊液漏需手 术治疗。防止脑脊液漏的关键是用自身脂肪 组织、筋膜严密填塞蝶窦，封闭咽鼓管，
8、用 颞肌瓣、自体筋膜重建颅底。 病例资料 病例一 患者女性，60岁，因“双眼视力下降十余年， 前额部麻木半年”入院。 头颅CT及MRI 提示右鞍旁占位，脑膜瘤？ 术前CT 术前MRI 经右侧颞枕开颅颞下入路切除肿瘤 术后病理诊断：脑膜瘤。 术后当日CT 术后1年MRI 术后3年MRI 病例二 患者女性，40岁，因“体检发现颅内占位10 天”入院。 头颅MR提示右侧海绵窦区占位 术前CT 术前MRI 经右侧额颞断颧弓入路（硬膜下入路)切 除肿瘤 术后病理报告：海绵窦神经鞘瘤 术后当天CT 术后3天MRI 病例三 患者男性，四岁，因“视物重影1月余”入院 头颅MR平扫增强示“右侧三叉神经瘤，右 侧
9、岩尖脑膜瘤待排除” 术前CT 术前MRI 经右侧颞下经天幕入路(改良Kawase入路）切 除肿瘤 术后病理报告：（右侧颅底）脑膜瘤（微囊 型为主） 术后当日CT 病例四 患者女性，42岁，因“神经鞘瘤术后7年，左 眼视物模糊1月，伴眼睑下垂5天” 头颅MRI提示左侧岩斜区占位，三叉神经鞘瘤 复发？ 术前CT 术前MRI 经左侧Kawase入路切除肿瘤 术后病理诊断：神经鞘瘤 术后当日CT 病例五 患者女性，23岁，因“左眼不适半年，左眼 视力下降2月”入院。 头颅MRI提示左侧鞍旁占位性病变，脑膜瘤？ 术前CT 术前MRI 经左侧额颞断颧弓入路（硬膜下入路）切除 肿瘤 术后病理：（鞍旁）破碎软
10、骨组织，软骨瘤 首先考虑 术后CT 术后一个月MRI 术后4个月MRI 病例六 患者男性，37岁，因“鞍区占位术后13年， 右侧面部麻木20余天”入院。 头颅MRI提示右侧鞍旁中颅窝底占位，考虑 脑膜瘤。 术前MRI 经额颞断颧弓入路（硬膜下入路）切除肿瘤 术后病理诊断：（鞍区）软骨瘤样脊索瘤 术后CT 病例七 患者女性，79岁，因“垂体瘤术后5年，头痛 半月”入院。 头颅MRI提示鞍区及右侧鞍旁占位性病变。 术前CT 术前MRI 经改良翼点经侧裂入路（不断颧弓 ） 切除 肿瘤 术后病理诊断：垂体瘤 术后当天CT 术后第三天MRI 病例八 患者女性，55岁，因“进行性右眼眶疼痛伴 右眼视力下降1年”入院。 头颅MRI提示：右侧海绵窦旁占位性病变，脑 膜瘤首先考虑。外院行开颅探查术，术中切 开肿瘤包膜后出血汹涌，予以止血后即关颅， 无肿瘤标本。查全脑DSA提示海绵状血管瘤考 虑。 第一次术后MRI 患者拒绝再次手术治疗，选择行伽马刀治疗 伽马刀治疗2年半后MRI
