1、全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPN）的护理）的护理 主要内容主要内容 概念 适应症 并发症 护 理 输注 配制 病情 观察 禁忌症 一、概一、概 念念 全胃肠外营养（全胃肠外营养（Total parenteral Total parenteral nutritionnutrition，TPNTPN），即不经口也不经胃管或胃），即不经口也不经胃管或胃 肠造口，而是经静脉输注营养液来供给病人所肠造口，而是经静脉输注营养液来供给病人所 需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、 脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、
2、 电解质及微量元素、水电解质及微量元素、水 TPN中营养素的组成TPN中营养素的组成 热能热能 氨基酸氨基酸 维生素维生素微量元素微量元素 电解质电解质 碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪 LCTLCT MCT/LCTMCT/LCT TPNTPN的组成的组成-碳水化合物碳水化合物 葡萄糖葡萄糖 主要能量来源(4kcal/g) ，供能达50-60% 为促进合成代谢和葡萄糖的利用，可按比例增加 胰岛素，一般为：3-4g糖+1U胰岛素 经周围静脉输入时浓度20%，以防静脉炎 TPNTPN的组成的组成-脂肪乳脂肪乳 高能物质(9.3kcal/g)，提供2030的非蛋白热 量，应激状态可达50 脂肪乳剂最大用
3、量为2g/kg/d 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂 肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；一般主张采用 双能源系统（脂肪乳葡萄糖） 总热量总热量 一般原则至少供应30kcal/kg/24hr 营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以达到较 好的正氮平衡 高分解代谢时则应达5060kcal/kg/24hr TPNTPN的组成的组成-氨基酸氨基酸 是肠外营养的唯一氮源 TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d 热量与氮之比为100-150:1 ，此时氨基酸利 用最佳。单独输注氨基酸，起不到促进蛋白 合成的作用 TPN TPN 组成组成 水、电解质和微量元素水
4、、电解质和微量元素 是组织和体液的重要成分 维持机体内环境的稳定和营养代谢 维护各种酶的活性 水份占成人体重的50-70，一般成人 每日生理需要量为30-40ml/kg/d 每日电解质需要量每日电解质需要量 电解质电解质 肠内给予量肠内给予量 肠外给予量肠外给予量 钠钠 500mg(22mmol/kg)500mg(22mmol/kg) 1 1- -2mmol/kg2mmol/kg 钾钾 2g(51mmol/kg)2g(51mmol/kg) 1 1- -2mmol/kg2mmol/kg 氯氯 750mg(21mmol/kg)750mg(21mmol/kg) 满足维持酸碱平衡的量满足维持酸碱平衡的
5、量 钙钙 1200mg(30mmol/kg)1200mg(30mmol/kg) 5 5- -7.5umol/kg7.5umol/kg 镁镁 420mg(17mmol/kg)420mg(17mmol/kg) 4 4- -10umol /kg10umol /kg 磷磷 700mg(23mmol/kg)700mg(23mmol/kg) 2020- -40umol/kg40umol/kg TPN TPN 组成组成 维生素维生素 水溶性、脂溶性 机体无水溶性维生素储备 短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏 TPN中营养素的组成TPN中营养素的组成 热能热能 氨基酸氨基酸 维生素维生素微量元素微量元
6、素 电解质电解质 碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪 LCTLCT MCT/LCTMCT/LCT 二、二、TPNTPN适应症适应症 1 无法经胃肠道正常摄食无法经胃肠道正常摄食 2 对肠内营养的补充对肠内营养的补充 三、三、TPNTPN禁忌证（相对禁忌）禁忌证（相对禁忌） 1.胃肠道功能正常，适应肠内营养 2.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者 3.需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间 4.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷 病人 四、四、TPNTPN并发症并发症 导管并发症导管并发症 中心静脉置管并发症 空气栓塞、气胸血胸、心包填塞等 中心静脉导管留置阶段并发症 空气栓塞、心脏穿孔、心内膜炎、
7、静脉内血栓 形成、导管栓塞、乳糜胸等 四、四、TPNTPN并发症并发症 感染并发症感染并发症 导管败血症 营养液污染 四、四、TPNTPN并发症并发症 代谢性并发症代谢性并发症 低血糖 高血糖、高渗性非酮性昏迷 肝功能损害 必需脂肪酸缺乏 四、四、TPNTPN并发症并发症 电解质紊乱，微量元素缺乏 血清氨基酸谱不平衡 肠屏障功能减退 胆汁淤积、结石 护 理 输注护理 配 制 病情观察 五、护理五、护理- -TPNTPN的配制要求的配制要求 环境要求 配制间应设有温度、湿度、气压 等监测设备及通风换气设施，保证配制间温度 20-25，相对湿度70以下，保持空气流通 无菌操无菌操 作作 洁净宽洁净
8、宽 敞的工敞的工 作区作区 设备设备 静脉药物配置中心 符合国际标准，依据药物特性设计的工作环境。洁净洁净 层流台层流台是配制中心的最重要的净化设备。它是通过加压 风机将室内空气经高效过滤后送到净化工作台内的区域， 最终达到局部百级的操作环境 五、护理五、护理- -TPNTPN的配制要求的配制要求 五、护理五、护理- -TPNTPN的配制要求的配制要求 操作操作 专人负责-药剂师 营养液必需专人专人按照无菌操作无菌操作要求在洁净台上配制，配制 前后必需做室内清洁消毒清洁消毒工作，保持室内无菌环境，每月进 行空气培养及洁净台培养，配制前20 min启动洁净台，入 室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩
9、帽子，配制前洗手，戴 手套，配制时严格按无菌操作及配制程序进行 1. 1. 配制前准备：配制前准备： 根据医嘱单准备所需药品及用品；检查药物的有效期，有无 浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配方，包括床号、姓 名、年龄、性别等-查对 配制前要求操作人员按规定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻， 穿防尘、防静电、非透过性的连体工作服，帽子遮住头发和 耳朵，戴无粉乳胶手套，工作服袖口应卷在手套内。 五、护理五、护理-TPN配制程序配制程序 配制流程配制流程 先将电解质、微量元素、水溶性维生素注入葡萄糖或氨 基酸液中；磷酸盐注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中 脂溶性维生素注入脂肪乳中，然后将上述葡萄糖和氨基 酸注入
10、一次性静脉营养液袋中，并检查有无浑浊与杂质， 如混合液清亮无杂质，再将肪乳注入营养袋中，充分混 合再次检查 五、护理五、护理- -TPNTPN配制程序配制程序 操作细节操作细节 在配制过程中随时擦净操作台上的安剖碎屑，以免将营 养袋扎漏。随时用75酒精消毒手套和操作台 配制中应按每位患者用药标签顺序逐一进行配制，每完 成一份配制工作，应立即清理干净 如果配制过程中发现浑浊、沉淀、结晶、变色等异常现 象，应立即停止配制，及时与药师联系，查明原因，必 要时应重新配制 五、护理五、护理- -TPNTPN配制注意事项配制注意事项 1 1.注意药物配伍禁忌 钙与磷制剂混合后形成磷酸钙沉淀-先用磷制剂与液
11、体混合后， 再加入钙制剂并适当振摇则不产生沉淀 硫酸镁不能与氯化钙配伍 微量元素不能和维生素加在一起 电解质不应直接加到脂肪乳中 抗生素、血浆制品、白蛋白等不能加入肠外全营养混合液中，应单 独输注 五、护理五、护理- -TPNTPN配制注意事项配制注意事项 2.胰岛素与维生素C并用 维生素C在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致 胰岛素失活，可降低胰岛素的效价，由于维生素C注射液 稳定，PH值为6.0-6.2之间，接近中性，因此可以把维生 素C注入脂肪乳中，胰岛素注入葡萄糖注射液中，分别导 入营养袋中，避免直接接触 3.配好的TPN每袋应标记患者的姓名、床号、科室、配 制时间以及配制者签名
12、4.配好的TPN应在24小时内用完。如暂时不用可放置于 4-10冷藏柜中。储存时间不能超过48小时 放置时间长，脂肪乳剂稳定性丧失，易产生水油分离现象不能输注。使用放置时间长，脂肪乳剂稳定性丧失，易产生水油分离现象不能输注。使用 前前1 12 h2 h取出置于室温下取出置于室温下 五、护理五、护理- -TPNTPN配制注意事项配制注意事项 配配 制制 过过 程程 成 品 成 品 1.1.经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC) 2.2.经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC) 3.3.经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICC） 五、护理五、护理- -输入途径输入途径 五、护理五、护
13、理- -输液速度输液速度 按计划匀速输入营养液有利于营养成分的吸收和利用 过快输入过快输入可产生高渗性利尿，高渗性非酮性昏迷； 过慢输注过慢输注，不能完成当日的输入量，可引起低血糖反 应，达不到病人当日的热量； 时快时慢时快时慢可影响能量的利用。 匀速输入中断时间2 min(导管阻塞及低血糖反应导管阻塞及低血糖反应) 关键词关键词 均匀均匀 输液泵输液泵 五、护理五、护理- -输入导管的护理输入导管的护理 观察：观察：穿刺点有无渗血，红肿 患者有无呼吸困难等症状 中心静脉的长度 换药：换药：定时更换敷料，保持局部清洁干燥 封管：封管：输液完毕-先用NS冲洗-25U/ml肝素液5ml封管 气胸
14、空气栓塞 感 染 导管脱出 通畅VS堵塞 五、护理五、护理- -输入导管的护理输入导管的护理 注意：注意：静脉输液管每天更换，接连处用无菌 敷料包好保持无菌 注意：注意：中心静脉导管不能用于抽取血标本 五、护理五、护理- - 病情观察病情观察 定期对病人进行营养评估 观察并记录24h液体出入量 监测血糖水平、血清电解质水平、血气分 析、肝肾功能等 五、护理五、护理- - 病情观察病情观察 电解质电解质 血脂、血气血脂、血气 全身情况全身情况 营养指标营养指标 血糖血糖 肝肾功能肝肾功能 TPN 总结总结- -合理运用合理运用TPNTPN 符合个体的生理需求 个体化营养评估，调整营养成份配比 制剂间的配伍及配制顺序 肠功能恢复，及早肠内营养
