1、脑干海绵状血管瘤及其显微手术脑干海绵状血管瘤及其显微手术 浙江大学医学院附属第二医院神经外科浙江大学医学院附属第二医院神经外科 张建民张建民 祝向东祝向东 吴群吴群 王林王林 一、背 景 脑干海绵状血管瘤脑干海绵状血管瘤 海绵状血管瘤（CM）： 没有脑实质，由薄层内皮组成的血管窦 发病率约0.4%-0.9%，神经系统血管病变的5%-13% 散发性（单发病灶）和家族性（多发，常染色体显性遗传） 脑干海绵状血管瘤（BSCM）： 占颅内海绵状血管瘤9%-35% 常与静脉畸形并存 多发生于脑桥，其次中脑，延髓部少见 具有出血和再出血倾向 多引起急性的局灶性神经功能缺失，可自行缓解 Youmans Ne
2、urological Surgery, 5th ed 自然病史自然病史 BSCM出血风险研究存在争议： 定义：卒中发作+影像学表现，忽略无症状性出血 首次出血：既往研究多将BSCM视为先天疾病计算年出血率 出血发生率： 出血率：2.33%-10.6%每人年 再出血率：5%-21.5%每人年 自限性：28月后，月出血率由2.1%降低至0.8% 出血预测因子： 女性 既往出血史 病灶周围水肿 与病灶大小无显著关联 Neurosurgery 64:805818, 2009 手术指征及时机手术指征及时机 手术指征： 1. 病灶向外部生长到达软脑膜表面 神经系统功能障碍发生率：深部（29%）vs 表浅（
3、9%） 2. 反复出血导致进行性神经功能障碍 3. 病灶包膜外急性出血 4. 导致明显占位效应 手术时机： 1. 急性期：水肿明显，病灶与周围组织粘连，损伤大 2. 亚急性期：血肿液化，与周围组织分界变清 3. 慢性期：病灶与周围组织发生粘连，易残留 Youmans Neurological Surgery, 5th ed J Neurosurg 119:9961008, 2013； 解剖结构复杂解剖结构复杂 Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010 二、显微手术 1、手术入路、手术入路 Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010 （1）、枕下后正中入
4、路）、枕下后正中入路 可达中脑后方，四脑室底，延颈交界，适于脑干背侧CM Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010 Neurosurg Rev (2010) 33:315324 Case1 男，38岁，头昏伴站立不稳10天 手术录像 术后 Case2 男，51岁，头晕4天余 手术录像 术后 （2）、乙状窦后入路）、乙状窦后入路 可达脑桥后外侧，小脑中脚外侧，延脑外上方及桥小脑角, 适用于脑桥腹侧及腹外侧CM Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010 Neurosurg Rev (2010) 33:315324 Case1 男，53岁，右侧肢体乏力伴行
5、走不稳3周 手术录像 术后 Case2 女，39岁，突发左侧肢体麻木2天 手术录像 术后 （3）、幕下小脑上入路）、幕下小脑上入路 Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010 可以从正中、旁正中和远外侧显露中脑背外侧、松果体区及桥臂处病变 J Neurosurg 97:922928, 2002 半坐位 Case 术前 术后 (4)、Poppen入路入路 Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010 利用横窦和矢状窦之间夹角，切开小脑幕，暴露四叠体池周围病变 Case 男，22岁，突发头痛、昏迷，脑室外引流术后 手术录像 术后 (5)、远外侧入路、远外侧入路
6、 可达脑桥下外侧、延髓前外侧和脊髓上颈段，适用于延髓腹外侧CM Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010 Acta Neurochir (2011) 153:24612464 (6)、翼点入路、翼点入路 Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010 可达中脑前方，适用于中脑腹侧CM Case1 术前 术后 Case2 女，11岁，突发左侧肢体麻木2天 手术录像 术后 可达中脑的前方与外侧方，脑桥-间脑交界处及三脑室后端， 暴露范围较翼点入路大，适用于中脑腹侧和腹外侧CM Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010 (7)、眶颧入路、眶
7、颧入路 Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010 (8)、Kawase 入入路路 Neurosurgery 1999 Jun;44(6):1225-34 通过颞下膜外入路到达岩骨尖，磨除Kawase三角，进入颅后窝，暴露脑干 腹侧面 Neurosurgery 2010 Sep;67: 29-37 Case 女，43岁 突发言语不利半右侧肢体乏力5天 手术录像 术后 （9）、）、经经纵裂三脑室入路纵裂三脑室入路 Case 男，23岁，突发头晕、视物重影1月余 手术录像 术后复查 2、手术要点、手术要点 精确定位 吸除血肿，扩大手术空间 沿血肿壁分离，尽量全切病灶，残留可能引
8、起复发 低电压双极电凝烧灼，减少对正常组织损伤 保留伴随的静脉畸形 3、术后并发症、术后并发症 术后神经功能障碍：III-XII组颅神经症状 共济失调，行走不稳，肌力减退，构音障碍，感觉异常等 少数因呼吸功能障碍需气管插管或气管切开 术后感染，脑梗塞，脑脊液漏，脑积水，肺炎，肺栓塞 术后再出血：0.4%每人年，与并存的静脉畸形，不完全切除 有关 暂时性神经功能障碍：约60%，可能与牵拉、水肿、微循环 改变有关 永久神经功能障碍：14% 死亡率：1.4% 预后不良因素： 50岁，多发出血灶，大病灶，脑干腹侧，术前健康水平 J Neurosurg 119:9961008, 2013 Acta Neurochir (2013) 155:20792083; 谢 谢 谢 谢
