1、胸腔积液 疾病护理查房 六十二病区六十二病区 郑诗婷郑诗婷 主要内容 病例介绍 概念及发病机制 临床表现 护理诊断/问题 护理措施及依据 健康教育 病例介绍 1.患者，郑传芳，女，28岁，因“胸闷胸痛2周”门诊 拟“胸腔积液：结核性可能”收住入院。 2.主诉：胸闷胸痛2周。 3.体格检查:T：37.3，P：78次/分，R：23次/分，BP： 106/67mmHg。神志清，精神稍软，浅表淋巴结未及肿 大。右下肺呼吸音低，未及干湿罗音，心率78次/分，律 齐，未及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及 反跳痛，肠鸣音无亢进及减弱，移动性浊音阴性，双下 肢无水肿。 辅助检查 CT 诊断诊断 报告报
2、告 右侧胸腔中等量积液伴右肺部分膨胀不全右侧胸腔中等量积液伴右肺部分膨胀不全 右侧胸腔积液 治疗措施 感染科护理常规，呼吸道隔离，嘱注意休息， 注意饮食卫生，陪人。 完善各项检查。如：三大常规、血生化、痰分 支杆菌培养+药敏等 患者胸腔积液性质不明，完善相关检查明确后 拟下一步治疗，予超声定位胸穿引流，了解胸水 性质。 注意病情变化，及时调整治疗。 胸腔积液：胸腔积液： 任何原因使得胸膜腔内液体形成任何原因使得胸膜腔内液体形成 过多或吸收过少时，均可导致胸液异过多或吸收过少时，均可导致胸液异 常积聚，称为胸腔积液。常积聚，称为胸腔积液。 (pleural effusion 简称胸水简称胸水)。
3、 11种健康型态评估 健康感知-健康管理形态：患者对疾病不了解。 营养-代谢形态：患者身高158cm，体重48kg，现予普食，胃纳好 。 活动-运动形态：入院后予卧床休息，生活能自理。 睡眠-休息形态：睡眠良好。 排泄形态：大便黄、畅，尿色清。 认知-感知形态：未见异常。 自我感知-自我概念形态：诉有咳嗽，无咳痰。 角色-关系形态：家庭和睦，能配合治疗。 性-生殖形态：此形态无异常。 应对-应激耐受形态：对治疗、护理操作能耐受，家属对患者的 支持有效，应对应激良好。 价值-信念形态：未见明显异常。 现在的体格检查 T：37.1，P：88次/分，R：19次/分，BP： 110/65mmHg。神志
4、清，精神尚可，右下肺呼吸音 低，未及干湿罗音，心律齐，未及病理性杂音， 腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 主要护理问题 1、气体交换功能受损 与胸腔积液压迫使 肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 2、胸痛 与胸腔穿刺术有关 4、焦虑 与担心疾病预后有关 气体交换功能受损：与胸腔积液压迫使肺不能充分 扩张，气体交换面积减少有关 卧位：可给予患侧卧位或半卧位以减轻呼吸困难。 给氧：必要时低流量吸氧。 保持呼吸道通畅：鼓励并帮助病人翻身拍背，积极排痰， 督促病人进行缓慢的腹式呼吸。 病情观察：观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及面色变化 。 胸腔置管引流术后应观察创口有无渗血、渗液及胸痛的情 况。
5、 胸痛：与胸腔穿刺术有关 1、卧位：协助病人取患侧卧位 或半卧位 2、固定：必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅 度减轻疼痛。 3、改善呼吸功能：、保持室内空气新鲜，温湿度适宜 。保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消耗。 给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。饮食：宜给 易消化、富有营养的食物；耐心喂食、防止呛咳；少量多 餐，避免过饱影响呼吸。按医嘱准确使用抗生素，以消 除肺部炎症。 焦虑：与担心疾病预后有关 提供安静、舒适的休养环境。 建立良好的护患关系，取得病人的信任。允许病人充分表 达自己的感受，以评估其焦虑的程度。 多巡视和关心病人，给予诚挚的安慰和鼓励。 向患者讲解药物的作用
6、及不良反应，以及胸腔置管失败后 的注意事项，消除顾虑，坚定信心，使其愉悦的接受配合 治疗。 耐心的解释病人提出的各种问题，消除不安情绪，做好家 属工作，共同配合给予心理支持。 护士长：还有谁补充护理诊断？ 营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸腔积液引起消耗状态有关 健康教育 1 1）. .促使治疗方案的有效执行：促使治疗方案的有效执行： 向病人及家属解释本病的特点及目前的病情向病人及家属解释本病的特点及目前的病情 2 2）. .休息与活动：休息与活动： 指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活 动量，避免过度劳累。动量，避免过度劳累。 3 3）. .加强营
7、养：加强营养： 向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗 的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能 量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体 抵抗力。抵抗力。 出院指导 1.1.活动与休息活动与休息 1 1）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累 ，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公 共场所的次数，以免因抵抗力低下而诱发感染共场所的次数，以免因抵抗力低下而诱发感染 2 2）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练
8、）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练 ，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于8 8小时小时 2.2.正确用药正确用药 1 1）请严格按医生规定的时间、给药途径、方）请严格按医生规定的时间、给药途径、方 法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及 时向您交待。时向您交待。 2 2）用药物若有异常反应请及时就诊。）用药物若有异常反应请及时就诊。 3.3.饮食与营养饮食与营养 1）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄 入，忌烟、酒。入，忌烟、酒。 2 2）进餐时，室内应整洁，空气清
9、新，食具清洁，食）进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，食 物的调制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。物的调制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。 3 3）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗，口腔）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗，口腔 或牙齿疾病。或牙齿疾病。 4.4.自我保健与复查自我保健与复查 1 1）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康。身）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康。身 体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活动体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活动 量。量。 2 2）康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。若）康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。若
10、有不适，应引起重视，及时就诊。有不适，应引起重视，及时就诊。 5.消毒隔离 1）经常开窗通风换气。 2）严禁随地吐痰，不可对着他人咳嗽或打喷嚏。 3）使用过的物品餐具与家属分开使用，注意做好清 洁消毒。 4）保持室内整洁，使用过的纸巾等及时焚烧处理， 不宜堆积处置。 护士长：请责任护士介绍下胸腔积液的相关知识。 胸膜腔胸膜腔 (pleural space) 是位于肺和胸壁是位于肺和胸壁 之间的潜在腔隙。之间的潜在腔隙。 胸液胸液 胸膜腔内的少量液体胸膜腔内的少量液体 正常：正常：1315ml 润滑作用润滑作用 胸膜腔示意图胸膜腔示意图 概念 胸腔积液：胸腔积液：任何原因使得胸膜腔内液体形成过多
11、或任何原因使得胸膜腔内液体形成过多或 吸收过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积吸收过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积 液。液。 (pleural effusion 简称胸水简称胸水)。 胸水的循环机制正常情况下：胸水的循环机制正常情况下： 产生壁层毛细血管的滤过产生壁层毛细血管的滤过 排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵） 脏层胸膜对胸水循环的作用较小脏层胸膜对胸水循环的作用较小 临床表现：临床表现：症状的轻重：取决于积液量和原发疾病症状的轻重：取决于积液量和原发疾病 呼吸困难呼吸困难 程度与积液量程度与积液量成正比成正比 胸痛胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状：伴随症状：发热、干咳结核性胸膜炎发热、干咳结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿肝区疼痛、发热肝脓肿
