1、II-III期直肠癌期直肠癌 术前放化疗术前放化疗 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 胃肠肿瘤内科胃肠肿瘤内科 马马 冬冬 直肠癌单纯手术：生存率、复发率直肠癌单纯手术：生存率、复发率 分期分期 TNM分期分期 5年生存率年生存率 局部复发率局部复发率 I T1-2N0M0 90% 0.05 手术手术30-60天死亡率天死亡率 2% 2% 0.05 直肠癌同步化放疗直肠癌同步化放疗vs术前放疗术前放疗 FFCD-9203：毒副作用毒副作用 Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 2006 直肠癌术前同步化放疗直肠癌术前同步化放疗vs术前
2、放疗术前放疗 病理证实的直肠癌病理证实的直肠癌 T3-4NxM0 肿瘤位于距肛缘肿瘤位于距肛缘15cm以内以内 80岁，岁，WHO状态评分状态评分0-1 99年后建议年后建议TME手术手术 1993-2003，1011例入组例入组 EORTC-22921：入组条件：入组条件 Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005 随随 机机 分分 组组 术前术前放疗放疗(45Gy, 1.8 Gy/次次) 术前同步化术前同步化放疗放疗(5-FU+LV) 术前术前放疗放疗+术后化疗术
3、后化疗(5-FU+LV) 术前同步化术前同步化放疗放疗+术后化疗术后化疗 5-FU 350mg/m2, d1-5, IV, 28天一周期天一周期 LV 20mg/m2, d1-5, IV 99年后建议年后建议TME手术手术 45 Gy, 1.8 Gy/f 直肠癌术前同步化放疗直肠癌术前同步化放疗vs术前放疗术前放疗 EORTC-22921：随机分组随机分组 Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005 RT (n=505) RT+CT (n=506) P pCR 5.3
4、% 14% 0.005 经腹切除经腹切除 52.4% 55.6% 0.05 直肠癌术前同步化放疗直肠癌术前同步化放疗vs术前放疗术前放疗 EORTC-22921：结果结果 Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005 RT RT/CT RT + Adj CT RT/CT Adj CT P 5年局部复发率年局部复发率(%) 17.1 8.7 9.6 7.6 0.002 5年远处转移率年远处转移率(%) 38.2 33.7 35.3 30.7 0.4687 直肠癌术前同步化
5、放疗直肠癌术前同步化放疗vs术前放疗术前放疗 EORTC-22921：结果结果 Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005 局部复发率局部复发率 RT 术后辅助化疗对减少远处转移可能有术后辅助化疗对减少远处转移可能有 一定作用一定作用 RT (n=505) RT+CT (n=506) P 5年无病生存率年无病生存率 54.4% 56.1% 0.52 5年生存率年生存率 64.8% 65.8% 0.84 直肠癌术前同步化放疗直肠癌术前同步化放疗vs术前放疗术前放疗 EO
6、RTC-22921：结果结果 Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005 OS 术前短分割术前短分割 vs 常规分割放化疗常规分割放化疗 Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004 可切除直肠腺癌可切除直肠腺癌 临床分期为临床分期为T3-4 无括约肌受侵无括约肌受侵 DRE可及直肠下缘可及直肠下缘(2-10 cm) 年龄年龄 75岁岁, WHO状态评分状态评分0-2 1999年至年至2002年年, 共共316例例 P
7、oland: 入组条件入组条件 随随 机机 分分 组组 5 x 5 Gy (7d) TME （欧洲方式）（欧洲方式） 50.4 Gy, 1.8 Gy/f (同步放化疗同步放化疗) 5-FU+CF (4-6 W) TME （北美方式）（北美方式） 术前短分割术前短分割 vs 常规分割放化疗常规分割放化疗 Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004 Poland: 随机分组随机分组 Ngan SY, et al. JCO, 2012;30(31):3827-3833 TROG 01.04 随随 机机 分分 组组 5x5 Gy (7d) TME F
8、U/CF x 6 cycles (N=163) 50.4 Gy/28F+FU/CF (同步放化疗同步放化疗) TME FU/CF x 4 cycles (N=163) 同步化疗：同步化疗：FU 225 mg/m2/d CIV 辅助化疗：辅助化疗：FU 425 mg/m2/d bolus + LV 20 mg/m2, weekly 3-7d (4-6 W) 术前短分割术前短分割 vs 常规分割放化疗常规分割放化疗 波兰研究 TROG 01.04 5x5Gy (n=155) 常规CRT (n=157) P 5x5Gy (n=163) 常规 CRT+Adj (n=163) P pCR (%) 1 1
9、5 0.001 N.A N.A ypT0-2（%） 4 25 0.001 28 45 0.02 ypN0(%) 52 68 0.007 60 65 0.50 APR(%) 32 36 0.57 37 31 0.22 5年局部失败(%) 9.0 （4年） 14.2 0.17 7.5 5.7 0.51 5年DFS(%) 58.4（4年） 55.6 0.82 5年OS(%) 67.2（4年） 66.2 0.92 74 70 0.62 晚期不良反应(%) 7.1 10.1 0.36 5.8 8.2 0.53 Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004
10、 Ngan SY, et al. JCO, 2012;30(31):3827-3833 Bujko K, et al. British J Surg, 2006;93:1215-1223 术前短分割术前短分割 vs 常规分割放化疗常规分割放化疗 常规分割同期化疗在降期、常规分割同期化疗在降期、ypCR优于短分割，但远期疗效相优于短分割，但远期疗效相 似，短分割缩短治疗时间，似，短分割缩短治疗时间，同期化疗可能弥补同期化疗可能弥补ypCR的不足的不足 研究号研究号 单位单位 年度年度 N 方案方案 endpoint NCT00597311 意大利意大利 2007- 2012 150 5x5Gy,
11、 6周后手术周后手术 同步放化同步放化，6周后手术周后手术 5y OS/DFS NCT00833131 波兰波兰 2008- 2015 540 5x5Gy+3周期周期FOLFOX4+手术手术 常规分割同步放化疗常规分割同步放化疗+手术手术 R0切除率切除率 NCT01558921 （RAPIDO) 瑞典瑞典 2011- 2019 885 5x5Gy+6周期周期XELOX+手术手术 同步放化疗同步放化疗(XELOX）+手术手术 3y DFS 术前短程术前短程RT化疗化疗 vs 常规分割放化疗常规分割放化疗 Ongoing Clinicaltrials 直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗 vs 同步化放
12、疗同步化放疗 术前术前 术后术后 例数例数 pCR (%) 保肛保肛 (%) 局部复局部复 发发 (%) 5年年DFS (%) 5年年OS (%) EORTC 22921 Bosset 2006 RT RT RT/5-FU RT/5-FU 5-FU/FA 5-FU/FA 1011 5 14 P=0.001 50.5 52.8 17.1 9.6 8.7 7.6 P=0.002 54 56 65 66 FFCD 9203 Gerard 2006 RT RT/5-FU 5-FU/FA 5-FU/FA 733 3.6 11.4 P=0.001 52 53 16.5 8.1 P=0.003 56 59
13、66 67 Polish Bujko 2007 RT(5 x 5) RT/5-FU 312 0.7 15.2 P=0.001 61 58 9 14 58 (4) 55 (4) 67 (4) 66 (4) 术前同期放化疗术前同期放化疗 优于优于 单纯术前放疗单纯术前放疗 明显提高明显提高ypCR率率 明显降低局部复发率明显降低局部复发率 短程短程放疗放疗和和长程同期放化疗长程同期放化疗远期效果相似远期效果相似 短程放疗缩短治疗时间短程放疗缩短治疗时间 短程同期短程同期放化疗放化疗可能弥补可能弥补ypCR率的不足率的不足 直肠癌术前放化疗直肠癌术前放化疗 vs 术后放化疗术后放化疗 Sauer R
14、, et al. Colorectal Disease, 5:406-415, 2003 手术手术 手术手术 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT German-CAO/ARO-94：随机分组随机分组 术前化放疗术前化放疗 术后化放疗术后化放疗 (N=415) (N=384) P 认为需腹会阴联合切除术认为需腹会阴联合切除术 116 (28%) 78 (20%) 实际实际括约肌保存括约肌保存手术手术 45/116 (39%) 15/78 (19%) 0.004 194例术前外科医生认为需做腹会阴联合切除病人的保肛率例术前外科医生认为需做腹会阴联合切除病人的保肛率 术前和术后同步化放疗
15、术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/ARO-94：括约肌保存率括约肌保存率 放化疗放化疗S (n=397) S放化疗放化疗 (n=384) P 5年局部复发率年局部复发率 6% 13% 0.006 5年无病生存率年无病生存率 68% 65% 0.32 5年总生存率年总生存率 76% 74% 0.80 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/ARO-94：结果结果 术前化放疗术前化放疗
16、术后化放疗术后化放疗 P 腹泻腹泻 12% 18% 0.04 血液毒性血液毒性 6% 8% 0.27 皮肤皮肤 11% 15% 0.09 其它任何其它任何3-4度毒性度毒性 27% 40% 0.001 3 3- -4 4度急性毒性度急性毒性 胃肠道胃肠道 9% 15% 0.07 解剖部位狭窄解剖部位狭窄 4% 12% 0.003 膀胱膀胱 2% 4% 0.21 其它任何其它任何3-4度毒性度毒性 14% 24% 0.01 长期毒性长期毒性 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/A
17、RO-94： 3-4级毒副反应级毒副反应 术前化放疗术前化放疗 术后化放疗术后化放疗 (363) (355) P 术后并发症术后并发症 36% 34% 0.68 吻合口瘘吻合口瘘(任何级别任何级别) 11% 12% 0.77 伤口延迟愈合伤口延迟愈合 10% 4% 0.10 肠梗阻绞痛肠梗阻绞痛 2% 1% 0.26 术后出血术后出血 3% 2% 0.50 住院死亡率住院死亡率 0.7% 1.3% 0.41 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/ARO-94： 术后并发症术后并发
18、症 术前和术后同步放化疗比较术前和术后同步放化疗比较 显著显著降低局部复发率降低局部复发率7% 增加保肛率增加保肛率20% 毒副作用减少、未增加术后并发症毒副作用减少、未增加术后并发症 未改善总生存率未改善总生存率 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/ARO-94： 结论结论 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009 可切除直肠腺癌可切除直肠腺癌 临床分期为临床分期为II (T3-4N0)或或I
19、II期期(N+) 年龄年龄 75岁岁 未做过放疗或化疗未做过放疗或化疗 WHO 0-1 1993年至年至1999年年, 中位随访中位随访8.4年年 NSABP R-03：入组条件入组条件 放化疗放化疗S (n=123), % S放化疗放化疗 (n=131), % 4度毒副反应度毒副反应 33 23 3度毒副反应度毒副反应 41 50 括约肌保存率括约肌保存率 48 39 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009 NSABP R-03：毒副反应、保肛率：毒副反应、保肛率 放化疗放化疗S (%) S放化疗放化疗 (
20、%) P 5年总复发率年总复发率 23.9 27.5 0.0115 5年局部区域复发率年局部区域复发率 10.7 10.7 0.693 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009 NSABP R-03：结果：结果 局部复发率局部复发率 总复发率总复发率 放化疗放化疗S (%) S放化疗放化疗 (%) P 5年无病生存率年无病生存率 64.7 53.4 0.011 5年总生存率年总生存率 74.5 65.6 0.065 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Roh MS, et al. JCO, 27:5
21、124-5130, 2009 NSABP R-03：结果：结果 无病生存率无病生存率 总生存率总生存率 远处转移率远处转移率 局部复发率局部复发率 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/ARO-94：复发、转移率复发、转移率 术后辅助化疗是否对减少远处转移起一定作用？术后辅助化疗是否对减少远处转移起一定作用？ 总生存率总生存率 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/
22、ARO-94：总生存率：总生存率 术前同期放化疗术前同期放化疗 优于优于 术后同期放化疗术后同期放化疗 总体评价：同样的治疗构成，获益最大化总体评价：同样的治疗构成，获益最大化 进一步进一步降低局部复发率降低局部复发率 提高无病生存率提高无病生存率, , 并可能提高总生存率并可能提高总生存率 毒副作用较轻、没有增加手术并发症毒副作用较轻、没有增加手术并发症 保肛率增加保肛率增加 短程放疗和长程放疗远期效果相似短程放疗和长程放疗远期效果相似 同步放化疗的最佳化疗方案同步放化疗的最佳化疗方案? 腹泻腹泻 53% 44% 手足征手足征 31% 2% 疲乏疲乏 28% 16% 直肠炎直肠炎 16% 5
23、% 白细胞减少白细胞减少 35% 25% Hofheinz RD, Wenz F, et al. Chemoradiotherapy with capecitabine versus fluorouracil for locally advanced rectal cancer: a randomised, multicentre, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2012 Jun;13(6):579-88 Capecitabinebased vs 5Fu-based II-III 期直肠癌术前放化疗期直肠癌术前放化疗 ( ML166
24、46 ) 5yr OS 76% 95% CI 67-82 67% 58-74 p=0 0004 3yr DFS 75% (95% CI 68-81) 67% (59-73) p=0 07 局部复发率局部复发率 6% 7% p=0 67 远处转移远处转移 率率 19% 28% p=0 04 Capecitabinebased 5Fu-based M. S. Roh, G. A. Yothers,et al. The impact of capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patie
25、nts with carcinoma of the rectum: NSABP R-04. JCO , 2011 ASCO Annual Meeting Abstracts , Vol 29, No 15 suppl , 2011: 3503 capecitabine oxa和和5Fu oxa疗效相当疗效相当 NSABP R-04 trial capecitabine -based和5Fu based 疗效相当 在氟尿嘧啶类基础上增加OXA并没有提高疗效 N=747 FU/OXA+RT FU+RT 3 3- -4 4不良反应不良反应 24% 8% P .001 放疗剂量放疗剂量 45 Gy 9
26、1% 97% P .001 接受手术接受手术 96% 95% 经腹会阴切除经腹会阴切除 20% 18% pCR 16% 16% OR= 0.98; 95% CI, 0.66 1.44; P = .904 淋巴结阳性淋巴结阳性 26% 29% P = .447 侵犯固有肌层侵犯固有肌层 46% 44% P = .701 环周切缘阳性环周切缘阳性 7% 4% P = .239 腹腔转移腹腔转移 2.9% 0.5% P = .014 Aschele C, Cionini L,et al.JCO,2011 Jul 10;29(20):2773-80.Primary tumor response to
27、preoperative chemoradiation with or without oxaliplatin in locally advanced rectal cancer: pathologic results of the STAR-01 randomized phase III trial. 5Fu+oxaliplatin vs 5Fu STAR-01 trial 在在5Fu基础上增加基础上增加OXA并没有提高疗效反而增加不良反应并没有提高疗效反而增加不良反应 CAP 45 (n=299) CAPOP 50 (n=299) P ypCR 13.9% 19.2% 0.09 ypCR
28、+ 微小残存微小残存 28.9% 39.4% 0.008 R1 (0-2 mm) 19.3% 9.9% 0.02 Gerard JP, et al. JCO, 28:1638-1644, 2010 ACCORD 12/0405: 结果结果 术前同步放化疗的最佳化疗方案术前同步放化疗的最佳化疗方案 N=598 CAP/45-Gy RT CAPOX/50-Gy RT 局部复发局部复发 6.1% 4.4% 3yr生存生存 率率 87.6% 88.3% 无进展生存无进展生存 67.9% 72.7% Grard JP, Azria D, et al. JCO, 2012 Dec 20;30(36):45
29、58-65. The ACCORD 12 trial investigated the value of two different preoperative chemoradiotherapy (CT-RT) regimens in T3-4 Nx M0 resectable rectal cancer. ACCORD 12/0405: 结果结果 术前同步放化疗的最佳化疗方案术前同步放化疗的最佳化疗方案 CAP 45 (n=299) CAPOP 50 (n=299) P III-IV级毒副作用级毒副作用 11% 25% 0.001 III-IV度腹泻度腹泻 3.2% 12.6% 0.001
30、III-IV度血液毒性度血液毒性 3.7% 4.8% 0.53 Gerard JP, et al. JCO, 28:1638-1644, 2010 ACCORD 12/0405: 毒副反应毒副反应 术前同步放化疗的最佳化疗方案术前同步放化疗的最佳化疗方案 靶向治疗靶向治疗+同步放化疗同步放化疗I-II期临床试验期临床试验(1) 作者作者 时间时间 例数例数 入组入组 靶向药物靶向药物+化疗化疗 放疗放疗 近期疗效近期疗效 R0% Hofheinz RD 2006 20 局部晚期局部晚期 cT3-4N0-1 西妥昔西妥昔400mg/m2, d1 250mg/m2, d8,15,22,29 IRI
31、 40- 50mg/m2,d1,8,15,22,29 希罗达希罗达0.8-1.0g/m2, d1-38 45 Gy +5.4 Gy pCR 25% 95 Machiels JP 2007 40 局部晚期局部晚期 cT3-4N0-1 西妥昔西妥昔400mg/m2, 1次次,放疗前放疗前 250mg/m2, 后五周后五周(放疗中放疗中) 希罗达希罗达 1300或或1650mg/m2, 放放 疗中疗中, 剂量爬坡剂量爬坡 3D-CRT 45 Gy/25 次次/5周周 pCR 5% 降期降期 14/37 (38%) 92.5 Rodel C 2008 58 cT3-4或或N+ 或或M1 西妥昔西妥昔4
32、00mg/m2, 1次次,放疗前放疗前 250mg/m2/周周, 放疗中放疗中 希罗达希罗达 1000, 1300或或 1650mg/m2 /d, 剂量爬坡剂量爬坡 奥沙利铂奥沙利铂50mg/m2, 每周一次每周一次 50.4 Gy/28次次 pCR: 4 (19%) 中度中度: 12, 微小微小: 10 无无: 2 94 Bertolini F 2009 40 局部晚期局部晚期 cT3-4N0-1 西妥昔西妥昔400mg/m2, 3次次x3周周, 250mg/m2, 5-FU 225mg/m2, CI, 7天天/周周, 共五周共五周 50-55 Gy/25次次 /5周周 pT0N0: 3 (
33、8%) pT1N0: 1 (3%) pT2N0: 13 (34%) pT3: 19 (50%) pT4: 2 (5%) 靶向治疗靶向治疗+同步放化疗同步放化疗I-II期临床试验期临床试验(2) 作者作者 时间时间 例数例数 入组入组 靶向药物靶向药物+化疗化疗 放疗放疗 近期疗效近期疗效 R0% Horisberger K 2009 50 局部晚期局部晚期 cT3-4N0-1 西妥昔西妥昔400mg/m2, 1次次,放疗前放疗前 250mg/m2/周周, d8,15,22.29 希罗达希罗达 1000mg/m2 /d, d1-38 IRI 40mg/m2, 每周一次每周一次 45 Gy +5.
34、4 Gy pCR: 4 (8%) 降期降期: 68% Crane CH 2009 25 cT3N0- 1M0 贝伐单抗贝伐单抗5mg/kg, 每两周一次每两周一次 希罗达希罗达 1800mg/m2 /d, 放疗中放疗中 50.4 Gy pCR: 32% 靶向药物在术前同步放化疗的获益尚未有足够证据支持靶向药物在术前同步放化疗的获益尚未有足够证据支持 II-III期直肠癌术前放化疗期直肠癌术前放化疗 术前放化疗术前放化疗和和单纯术前放疗单纯术前放疗比较，进一步降低了局部区比较，进一步降低了局部区 域复发率，但两组生存率相同域复发率，但两组生存率相同(I类类) 术前放化疗术前放化疗和和术后放化疗术
35、后放化疗比较，比较，毒副作用低，显著降低毒副作用低，显著降低 了局部区域复发率，了局部区域复发率，生存率相似（可能改善）生存率相似（可能改善）(I类类) 术前放化疗术前放化疗，在，在氟尿嘧啶类氟尿嘧啶类基础上增加基础上增加OXA，未提高，未提高 远期疗效，反而远期疗效，反而增加毒副反应增加毒副反应(I类类) 术前短程放疗术前短程放疗 和和长程放化疗长程放化疗远期疗效相似，但可缩短远期疗效相似，但可缩短 治疗时间，治疗时间，术前短程同期放化疗术前短程同期放化疗 值得进一步研究值得进一步研究 N 5y LR(%) P值值 5y DM(%) P值值 德国研究德国研究 术前放化术前放化+TME 397
36、 6 0.006 36 0.84 TME+术后放化术后放化 384 13 38 MRC研究研究 术前放化术前放化+TME 674 4.7 0.0001 - TME+术后放化术后放化 626 11.5 - NSABP R03 术前放化术前放化+S 123 10.7 0.693 23.9 0.0115 S+术后放化术后放化 131 10.7 27.5 荷兰研究荷兰研究 5X5+TME 924 5(10年年) 0.001 26(10年）年） 0.03 TME 937 11 32 瑞典研究瑞典研究 5X5+S 533 9(13年）年） 0.001 12(2年）年） N.S S 557 26 29 II
37、/III期直肠癌放化疗后的主要问题期直肠癌放化疗后的主要问题：远处转移：远处转移 虽然缺乏强力的循证依据虽然缺乏强力的循证依据 推荐术后辅助化疗推荐术后辅助化疗 随随 机机 分分 组组 术前术前放疗放疗(45Gy, 1.8 Gy/次次) 术前同步化术前同步化放疗放疗(5-FU+LV) 术前术前放疗放疗+术后化疗术后化疗(5-FU+LV) 术前同步化术前同步化放疗放疗+术后化疗术后化疗 5-FU 350mg/m2, d1-5, IV, 28天一周期天一周期 LV 20mg/m2, d1-5, IV 99年后建议年后建议TME手术手术 45 Gy, 1.8 Gy/f 直肠癌术前同步化放疗直肠癌术前
38、同步化放疗vs术前放疗术前放疗 EORTC-22921：随机分组随机分组 Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005 直肠癌术前同步化放疗直肠癌术前同步化放疗vs术前放疗术前放疗 EORTC-22921：辅助化疗辅助化疗vs无辅助化疗无辅助化疗 结果结果 Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005 OS PFS 精确的术前分期精确的术前分期
39、T分期分期 敏感性敏感性 特异性特异性 超声内镜超声内镜 94% 86% MRI 94% 69% CT - - 超声内镜超声内镜 67% 78% MRI 66% 76% CT 55% 74% Bipat S,Glas AS,et al. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging-a meta-analysis. Radiology. 2004 Sep;232(3):773-83. N分期分期 敏感性敏感性 特异性特异性
40、 谢谢 谢！谢！ 直肠癌根治术后局部复发率直肠癌根治术后局部复发率 T1-2N0M0: 10% T3-4N0M0, T1N1M0: 15-30% T3-4N1-2M0: 40-50% TNM分期的生存率分期的生存率 分期分期 TNM分期分期 5年生存率年生存率 I T1-2N0M0 90% IIA T3N0M0 60-85% IIB T4N0M0 IIIA T1-2N1M0 IIIB T3-4N1M0 25-65% IIIC TanyN2M0 IV TanyNanyM1 5-7% 如 何 提 高 生 存 率 ？ 如 何 提 高 生 存 率 ？ TME的局部区域复发率的局部区域复发率 1980-
41、1996年直肠癌根治术年直肠癌根治术: 417例例 上段上段: 直肠系膜切除至瘤下直肠系膜切除至瘤下5cm 中下段中下段: 接受接受TME手术手术 未接受术前或术后放疗未接受术前或术后放疗 III期接受术后化疗期接受术后化疗 中位随访时间中位随访时间5.2年年 Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001 阿根廷研究阿根廷研究 TME的局部区域复发率的局部区域复发率 阿根廷研究阿根廷研究 5年局部区域年局部区域 复发率复发率(%) P值值 分期分期 I 3.1 0.0001 II 4.1 III 24.1 全组局部区全组局部区 域复发率
42、为域复发率为 9.7%, 中位复发时中位复发时 间为间为15个月个月. Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001 5年局部区域年局部区域 复发率复发率(%) P值值 淋巴结淋巴结 N0 4.1 0.00001 N1 12.6 N2 32.1 N3 59.3 TME的局部区域复发率的局部区域复发率 阿根廷研究阿根廷研究 Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001 5年局部区域年局部区域 复发率复发率(%) P值值 部位部位 上段上段 5.1 0.002 中段中段 7.1 下段
43、下段 17.9 TME的局部区域复发率的局部区域复发率 阿根廷研究阿根廷研究 Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001 TME的局部复发率的局部复发率 Colorectal disease, 5:471-477-211, 2003 5年局部复发率年局部复发率 全组全组 12% Dukes C 20%+ 临床分期和复发率的相关性临床分期和复发率的相关性 5年局部复发率年局部复发率 全组全组 12% R1 30%+ 穿透肠壁穿透肠壁 30%+ TME的局部复发率的局部复发率 Colorectal disease, 5:471-477-2
44、11, 2003 直肠癌直肠癌 术前放疗术前放疗 vs 单纯手术单纯手术 直肠癌术前放疗和单纯手术比较直肠癌术前放疗和单纯手术比较 荟萃分析荟萃分析: 局部复发率局部复发率 13项术前放疗项术前放疗RCT荟萃分析荟萃分析 Lancet, 358:1291-1304, 2001 BED30 Gy术前放疗术前放疗RCT荟萃分析荟萃分析 直肠癌术前放疗和单纯手术比较直肠癌术前放疗和单纯手术比较 荟萃分析荟萃分析: 死亡率死亡率(BED30Gy) Lancet, 358:1291-1304, 2001 BED 30 Gy术前放疗术前放疗RCT荟萃分析荟萃分析 直肠癌术前放疗和单纯手术比较直肠癌术前放疗
45、和单纯手术比较 荟萃分析荟萃分析: 死亡率死亡率(BED 30Gy) Lancet, 358:1291-1304, 2001 直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Swedish and Dutch Trials 可切除直肠癌可切除直肠癌, cT3-4或或N+ Swedish, NEJM, 336:980-987, 1997 Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001 随随 机机 分分 组组 术前放疗术前放疗+ +手术手术 (25Gy/5次次, 5 X 5 Gy) 手术手术 (Dutch:TME, Swedish:常规常规) R+S S P Swedish 例数例数 5年局部复发率年局部复发率 5年总生存率年总生存率 553 11% 58% 557 27% 48% 0.001 0.004 Dutch (TME) 例数例数 3年局部复发率年局部复发率 2年总生存率年总生存率 924 3.4% 82% 937 10.1% 81.8% 0.001 0.84 直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗
