1、浙江省台州医院浙江省台州医院 神经外科神经外科 钱卫央钱卫央 周燕飞周燕飞 章超玲章超玲 应君芳应君芳 陈萍陈萍 气囊测压表在重型颅脑损伤气管气囊测压表在重型颅脑损伤气管 切开患者中的应用切开患者中的应用 重型颅脑损伤是神经外科常见病症之一，患者常有意重型颅脑损伤是神经外科常见病症之一，患者常有意 识不清、反应迟钝，且伴有呼吸中枢受损。识不清、反应迟钝，且伴有呼吸中枢受损。 因此，导致口腔、鼻腔内分泌物无法及时排出，造成因此，导致口腔、鼻腔内分泌物无法及时排出，造成 阻塞，诱发肺部疾病，加重病情，甚至导致死亡。阻塞，诱发肺部疾病，加重病情，甚至导致死亡。 气管切开术气管切开术 是常见的一种紧急
2、抢救术，可使呼吸道通畅，及时排是常见的一种紧急抢救术，可使呼吸道通畅，及时排 出肺部分泌物，增加血氧浓度，保证全身器官供氧。出肺部分泌物，增加血氧浓度，保证全身器官供氧。 带囊气管导管带囊气管导管 在临床上应用越来越广泛，它的使用可以减少漏气，在临床上应用越来越广泛，它的使用可以减少漏气， 保证吸入正常的潮气量；保证吸入正常的潮气量； 减少误吸，从而减少呼吸机减少误吸，从而减少呼吸机 相关性肺炎（）的发生；相关性肺炎（）的发生； 此外还可以使呼吸末此外还可以使呼吸末 二氧化碳、潮气量、肺顺应性的监测更加准确。二氧化碳、潮气量、肺顺应性的监测更加准确。 目的目的 ： 探讨人工气道气囊压力监测在重
3、型颅脑损伤气管切开探讨人工气道气囊压力监测在重型颅脑损伤气管切开 患者中的应用价值患者中的应用价值。 临床资料临床资料对象对象 神经外科监护室神经外科监护室2012年年8月月2013年年11月收住重型颅脑损伤月收住重型颅脑损伤 气管切开患者气管切开患者60例；例； 其中男其中男38例，女例，女22例，年龄在例，年龄在1873岁，平均年龄岁，平均年龄57.4岁岁 ； 损伤原因与昏迷程度不等，格拉斯哥评分（损伤原因与昏迷程度不等，格拉斯哥评分（GCS）在）在3-5分分 者者35例，例，6-8分者分者25例。例。 方法方法 将将60例重型颅脑损伤气管切开患者随机分成两组，例重型颅脑损伤气管切开患者随
4、机分成两组， 实验组：应用专用气囊压力监测表注气，实验组：应用专用气囊压力监测表注气， 对照组：采用传统的手指捏感法注气；对照组：采用传统的手指捏感法注气； 用呼吸机检查漏气情况用呼吸机检查漏气情况,并比较两组病人的误吸、气囊破裂、气道并比较两组病人的误吸、气囊破裂、气道 黏膜损伤、食管气管瘘等并发症发生率。黏膜损伤、食管气管瘘等并发症发生率。 气囊测压表气囊测压表 实验组实验组 气囊测压表法气囊测压表法 病人采用专用气囊测压表测压病人采用专用气囊测压表测压( 该测压表有注气、放气、测压三该测压表有注气、放气、测压三 重功能重功能)，置管当时经最小容量，置管当时经最小容量 技术测定气囊充气量为
5、技术测定气囊充气量为6 mL8 mL,测得安全范围值为测得安全范围值为 20cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)30 cmH2O，常规首次充气，常规首次充气 至至30 cmH2O，以后，以后2 h监测监测1次次 气囊压力，低于气囊压力，低于20 cmH2O时给时给 予补充气量至予补充气量至30 cmH2O。 对照组对照组 传统的手指捏感法传统的手指捏感法 采用传统的使用采用传统的使用10ml注注 射器注气射器注气5ml-10ml，观，观 察气囊外观硬度，以“察气囊外观硬度，以“ 比鼻尖软，比口唇硬”比鼻尖软，比口唇硬” 为标准。为标准。 误吸 食管气 管瘘 并发症并发症 误吸：误吸
6、： 进食到口咽部的食物或反流进食到口咽部的食物或反流 的胃内容物不能及时咽下或的胃内容物不能及时咽下或 吐出而误入气管内或肺内。吐出而误入气管内或肺内。 1、刺激气道，引起呛咳，气、刺激气道，引起呛咳，气 喘甚至窒息。喘甚至窒息。 2、从气道内吸出胃内容物。、从气道内吸出胃内容物。 肺部肺部CT表现表现 气囊破裂：气囊破裂： 1、气囊注气后外气囊无充气、气囊注气后外气囊无充气 感。感。 2、机械通气时，气道压力低、机械通气时，气道压力低 ，潮气量小，在排除体外段，潮气量小，在排除体外段 气道漏气后，拔除导管后，气道漏气后，拔除导管后， 用注射器注气，发现漏气。用注射器注气，发现漏气。 内气囊已
7、 破裂，外 气囊充气 不足 气管黏膜损伤：气管黏膜损伤： 1、吸痰时出现长期的血性痰液。、吸痰时出现长期的血性痰液。 2、在拔除气管导管或更换气管切开套管时用纤维支气、在拔除气管导管或更换气管切开套管时用纤维支气 管镜观察气管黏膜充血水肿或黏膜发白。管镜观察气管黏膜充血水肿或黏膜发白。 食管气管瘘：食管气管瘘： 经纤维支气管镜检查发现瘘口。经纤维支气管镜检查发现瘘口。 结果结果 结果结果 因对照组的气囊充气量存在不稳定现象，当对照组气囊压力达到因对照组的气囊充气量存在不稳定现象，当对照组气囊压力达到3.923 kPa0.736 kPa(40.0cmH2O7.5 cmH2O)，超过了气管黏膜的毛
8、细血管，超过了气管黏膜的毛细血管 灌注压，导致对照组气管黏膜损伤病人明显高于实验组，这是由于气囊灌注压，导致对照组气管黏膜损伤病人明显高于实验组，这是由于气囊 压力过高也使气囊破裂发生率高于实验组。当对照组气囊压力低于压力过高也使气囊破裂发生率高于实验组。当对照组气囊压力低于 20cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)出现的误吸现象明显高于实验组，表明出现的误吸现象明显高于实验组，表明 虽然实验组气囊压力显著低于对照组，虽然实验组气囊压力显著低于对照组， 食管气管瘘两组均未发生，虽然无统计学意义，但却是严重并发症食管气管瘘两组均未发生，虽然无统计学意义，但却是严重并发症,应引应引 起
9、重视。研究结果说明，用手指捏感法注气，显然是不科学的。起重视。研究结果说明，用手指捏感法注气，显然是不科学的。 两组病人误吸、气管黏膜损伤、气囊破裂发生率比较有统计学意义两组病人误吸、气管黏膜损伤、气囊破裂发生率比较有统计学意义 (P0.05) 。 讨论讨论 在护理气管切开患者时，气管套管的气囊须保持在一在护理气管切开患者时，气管套管的气囊须保持在一 定的压力，以使气管和套管间不漏气，避免口腔分泌定的压力，以使气管和套管间不漏气，避免口腔分泌 物，胃内容物误吸入气道，预防吸入性肺炎的发生，物，胃内容物误吸入气道，预防吸入性肺炎的发生， 并能防止气体从上呼吸道泄漏，以保证有效的通气量并能防止气体
10、从上呼吸道泄漏，以保证有效的通气量 。同时气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要。同时气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要 因素。因素。 讨论讨论 国外报道，机械通气时气管套管气囊压力过高、时间国外报道，机械通气时气管套管气囊压力过高、时间 过长会引起气管黏膜受压缺血，甚至发生溃疡和炎症过长会引起气管黏膜受压缺血，甚至发生溃疡和炎症 3。 。 3 Sajedi P,Maaroffi V.The macrosoopic changes of tracheal mueosa following tight versus loose control of trachcal tubecuff p
11、ressureJ.Acta Anatesthesiol Sin,2002,40(3):117. 讨论讨论 气管黏膜受压的压力超过气管黏膜受压的压力超过0.588kPa(6 cmH2O),会使气会使气 管黏膜淋巴管受压，淋巴回流受阻，使气管黏膜水肿管黏膜淋巴管受压，淋巴回流受阻，使气管黏膜水肿 ，黏膜纤毛运动受限，黏膜纤毛运动受限4。 4 Vas D,Inwemgbu K,Pittard A.Measure-ment of tracheal tube cuff pressure in criti-cal careJ.Anaesthesia,2002,57(3):275-277. 讨论讨论 当气管
12、套管气囊内压力超过当气管套管气囊内压力超过30 cmH2O时气管黏膜血流时气管黏膜血流 开始减少，达开始减少，达40 cmH2O时可导致气管黏膜的缺血性损时可导致气管黏膜的缺血性损 伤伤5 。 5 Seegobin RD,Hasselt GLV.Endotracheal cuff pressure and trache-al mucosal blood flow,endoscopic study of effects offour large vol-ume cuffsJ.Br Med J,1984,288:965-968. 讨论讨论 当气管套管气囊内压力超过当气管套管气囊内压力超过50 cm
13、H2O时时,可导可导 致柱状上皮细胞坏死致柱状上皮细胞坏死6。 6 俞森洋俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用现代机械通气的监护和临床应用M.北京北京:中国协和医科大学出版社中国协和医科大学出版社 ,2000:390. 讨论讨论 目前推荐气管套管气囊内压力大于目前推荐气管套管气囊内压力大于20cmH2O，一般可，一般可 维持在维持在25-35cmH2O 7。 。 7 邱海波邱海波.ICU主治医师手册主治医师手册M.南京南京:江苏科学技术出版社江苏科学技术出版社,2007:226-227. 结论结论 在护理重型颅脑损伤气管切开患者中，在护理重型颅脑损伤气管切开患者中， 正常的气囊压力能有效的防止
14、并发症。正常的气囊压力能有效的防止并发症。 案例案例1 患者三捌子，男性，患者三捌子，男性，38岁，云南省，岁，云南省， 农民，白族，农民，白族， 主诉：因高处跌落致伤头部后神志不主诉：因高处跌落致伤头部后神志不 清伴流血清伴流血3小时入院。小时入院。 诊断：重型颅脑损伤、脑疝、硬膜下诊断：重型颅脑损伤、脑疝、硬膜下 血肿、脑挫裂伤血肿、脑挫裂伤 处理：急诊行颅内血肿清除处理：急诊行颅内血肿清除+颅内压颅内压 监测探头置入术，术后第监测探头置入术，术后第1天行气管天行气管 切开后气囊进行传统的手指捏感法护切开后气囊进行传统的手指捏感法护 理，术后第理，术后第3天出现恶心呕吐一次，天出现恶心呕吐
15、一次， 肺部炎症加重。肺部炎症加重。 入院当天入院当天 术后第术后第1天天 第第3天天 第第5天天 第第7天天 案例案例2： 患者女性应爱珠，患者女性应爱珠，65岁，头部外伤后神志不岁，头部外伤后神志不 清伴呕吐清伴呕吐16小时余入院。小时余入院。 诊断：重型颅脑损伤诊断：重型颅脑损伤 辅助检查示：两侧基底节区、额叶及右侧半辅助检查示：两侧基底节区、额叶及右侧半 卵圆中心、颞叶多发脑挫裂伤；脑室内积血卵圆中心、颞叶多发脑挫裂伤；脑室内积血 ；蛛网膜下腔出血；两肺下叶条片影，考虑；蛛网膜下腔出血；两肺下叶条片影，考虑 创伤性湿肺；两侧少量胸腔积液；右耻骨上创伤性湿肺；两侧少量胸腔积液；右耻骨上
16、支、骶支、骶1左侧骶骨翼骨折；左侧骶骨翼骨折； 处理：处理： 急诊行两侧颅内多发血肿清除急诊行两侧颅内多发血肿清除+去骨瓣减压去骨瓣减压+ 颅内压监测探头置入术，术后第一天行气管颅内压监测探头置入术，术后第一天行气管 切开，气管测压表使用护理。切开，气管测压表使用护理。 术后第术后第1天天 第第4天天 第第7天天 结论结论 在护理气管切开患者上，建议使用专用的气囊压力表精确测量气囊压力，而不能在护理气管切开患者上，建议使用专用的气囊压力表精确测量气囊压力，而不能 依靠传统的手指捏感法来估计气囊压力；依靠传统的手指捏感法来估计气囊压力； 气囊压力以维持在气囊压力以维持在1.961 kPa2.942 kPa(20 cmH2O30 cmH2O)为宜，能有效避免为宜，能有效避免 误吸的发生、气管黏膜的损伤和气囊破裂；误吸的发生、气管黏膜的损伤和气囊破裂； 气囊压力监测需每天测定气囊压力监测需每天测定3次或次或4次，以维持一定压力，能有效的预防气管切开并次，以维持一定压力，能有效的预防气管切开并 发症的发生，发症的发生， 缩短病人的治疗疗程，使病人早日治愈缩短病人的治疗疗程，使病人早日治愈,。
