1、2023-2-41中南大学附二院肾内科段绍斌 博士 副教授2023-2-42lKidneyslBlood supply:Renal arteries and veinslUreterlUrinary bladderlUrethra2023-2-432023-2-442023-2-452023-2-46BowmansCapsuleGlomerulusProximal ConvolutedTubuleDistal ConvolutedTubuleLoop of Henle CortexMedullaArteryVeinPeritubular CapillariesCollectingDuct202
2、3-2-47GFTRTAUrine ExcretedEfferent ArterioleAfferentArterioleGlomerulusKidneyTubulePeritubular Capillary2023-2-48Glomerular CapillaryBlood Pressure+55Plasma Colloid Osmotic Pressure-301510Bowmans CapsuleHydrostatic Pressure-Net Filtration Pressure+2023-2-492023-2-410一、概述(Summary)(一一)定义定义(definition)
3、(definition)血液Glo滤过肾小管吸收排泄代谢产物(二二)意义意义(significance)significance)1.泌尿系统疾病首选项目 2.有助于其它疾病诊断 3.安全用药监护(三三)尿液检验分类尿液检验分类(classify)(classify)尿常规、尿沉渣、24h尿2023-2-4111.容器干净：新鲜尿2.月经干净3天3.无菌留尿4.24h留尿：防腐剂(甲苯、甲醛、盐酸等)2023-2-412 (一一)尿尿 量量 正常尿量正常尿量10002000ml/24h，平均平均1500ml/24hl多尿多尿(polyuria)：经常2500ml/日，主要见于慢性肾炎(chro
4、nic glomerulonephritis)、ATN(acute tubular necrosis)l少尿少尿(oliguria)：400ml/日 见于ARF(acute renal failure)l无尿无尿(anuria)：3/HP;肉眼血尿(macroscopic hematuria)1ml/L 肾小球血尿肾小球血尿(glomerular hematuria)：异形红细胞为主l非肾小球血尿非肾小球血尿(postglomerular hematuria)：均一形RBC为主2023-2-414l血红蛋白尿血红蛋白尿(hemoglobinuria)：浓茶、酱油色、OB(+)、镜检无RBC、见
5、于蚕豆病、PNH、血型不合l脓尿和菌尿脓尿和菌尿(pyuria and bacteriuria)：静置不沉淀,见于尿道感染 l 鉴别鉴别(distinguish)：脓(菌)尿加热混浊 结晶尿加酸(碱)变清l胆红素尿胆红素尿(Bilirubinuria)：深黄色,见于阻塞性/肝细胞性黄疸l乳糜尿乳糜尿(chyluria)：白色乳样，见于丝虫病、TB、肿瘤s2023-2-415 (三三)气味气味(smell)smell)1.正常尿正常尿(normal urine)：酸味、久置氨味2.病理气味病理气味(pathologic odor)：苹果尿气味，见糖尿病酮症酸中毒 (四四)比重比重(Specifi
6、c gravity)Specific gravity)l正常比重(1.0151.025)l比重增高，见于心衰高热、脱水、急性肾炎l比重降低，见于CRF、尿崩症2023-2-416 (五五)PHPH1.1.正常正常(normal)normal)：PH 6.52.PH2.PH：酸中毒、发热3.3.PHPH：碱中毒、肾小管性酸中毒4.4.治疗监测：治疗监测：碱化尿液，血型不合，磺胺2023-2-417 (一一)蛋白尿蛋白尿(proteinuria(proteinuria)正常尿蛋白正常尿蛋白:定性(-),定量080mg/24h,上限150mg/24h120mg/24hr,轻度120150mg/24h
7、，l 中度0.54.0g/24h,重度4g/24h.组成组成(compose):40%白蛋白(albumin)、15%免疫球蛋白(immunity globulin)、40%组织蛋白(organise albumen)、5%其他2023-2-4181.肾小球蛋白尿肾小球蛋白尿(glomerular proteinuriaglomerular proteinuria)(1)机理和特征机理和特征(principle and characteristic)principle and characteristic)：肾小球滤膜损伤，屏障破坏，蛋白1g/24h，白蛋白占7080%(2)临床意义临床意义(
8、clinical significance)clinical significance)：l功能性功能性(functional)：呈短暂性，定性(+)，定量(+)，定量1g/24h，见于原发、继发肾小球肾炎。肾炎综合征(一般)3.5g/日2023-2-4192.肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿(tubular proteinuria)：(1)机理和特征机理和特征(principle and characteristic)：小球正常、小管损害滤过的小分子蛋白不能重吸收蛋白尿。2、2-MG为主，少量白蛋白。定性(+)(+)，定量一般(+)，定量1g/24h，常可达3.5g/24h(2)临床意义临床意义
9、(clinical significance)：l肾小球疾病：小球小管 慢性肾炎l肾小管间质病变：小管小球 慢性肾盂肾炎l全身性疾病累及肾脏：SLE、糖尿病肾病2023-2-4214.溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿(overflow proteinuria)(1)特征(character)：小球、小管正常小球、小管正常血中异常小分子蛋白超过小管重吸收阈值lIg轻链，游离Hbl定性(+)(+)，B-J蛋白4060凝固，100溶解。含铁血黄素阳性(2)临床意义(clinical significance)：浆细胞病和急性溶血性疾病2023-2-4225.组织性蛋白尿组织性蛋白尿(histic prote
10、inuria)l特征(character)：肾小管代谢，肾组织破坏，炎症或药物刺激泌尿系统分泌蛋白质l正常人：20mg24h，小分子蛋白、肽l病理：定性+，0.51.0g/24h。肾炎、中毒排出6.偶然性蛋白尿偶然性蛋白尿(accidental proteinuria)特征：下尿路炎症导致尿液混有脓血、粘液等。意义：下尿路炎症2023-2-4231.正常人：定性(-),定量8.88mmol/L，尿糖，尿糖阳性3.暂时性糖尿暂时性糖尿(provisionality glucosuria)：l生理性(physiologic)：静注葡萄糖l应激性(irritability)：颅脑外伤、AMI、脑血管
11、意外 肾上腺素、胰高血糖素2023-2-4244.血糖增高性糖尿：l机理：糖代谢异常机理：糖代谢异常超过肾糖阈超过肾糖阈l胰岛素血糖生长激素、胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇l常见疾病：糖尿病、甲亢、肢端肥大症2023-2-4255.血糖正常性糖尿(肾性糖尿renal glucosuria)l机制：肾小管重吸收葡萄糖机制：肾小管重吸收葡萄糖，血糖正常，糖，血糖正常，糖耐量试验正常耐量试验正常l意义：肾病综合征肾小管功能受损家族性糖尿 先天性近曲小管吸收功能缺损2023-2-4266.假性糖尿：尿中还原性物质如Vit C，使班替试剂中氧化高铜还原成氧低铜假阳性。7.其它糖尿：l肝功能障碍果糖尿、半乳
12、糖尿l哺乳期乳糖尿2023-2-427l机理机理(principle)：饥饿，剧吐等脂肪动员加速肝脏对脂肪氧化不全酮体l意义意义(significance)：糖尿病酮症酸中毒，剧吐、饥饿、消化道吸收障碍2023-2-428l Ordinary Light MicroscopylPhase Contrast Microscopy2023-2-4292023-2-4302023-2-431lEpithelial cells from the urinary tractl Urinary Tubular cells 2023-2-4321.概述(Summary)(1)定义(definition)：蛋
13、白质在肾小管集中管中凝固而形成蛋白聚体(2)形成管型的条件形成管型的条件(conditions)：尿中少量白蛋白和肾小管上皮产生的TH蛋白构成管型基质。脓缩和酸化能力。有足够停留时间(3)命名(naming)：所含物质超过基质1/3，称之为某物质管型2023-2-433lRed cell castslHemoglobin casts2023-2-434lGranular castslTubular epithelial cell casts2023-2-435lHayline cast(Ordinary LM)lHayline casts(Phase-contrast Microscopy)2
14、023-2-4362023-2-4372.临床意义(clinical significance)(1)细胞管型细胞管型(cellular casts)：l上皮细胞管型(renal tubular cell casts)急性肾炎,间质性肾炎,中毒lRBC管型(erythrocyte casts)肾小球肾炎lWBC管型(leukocyte casts)肾盂肾炎(2)颗粒管型颗粒管型(granular casts)：粗、细颗粒管型肾小球肾炎，肾小管损伤(3)透明管型透明管型(hyaline casts)：正常人0偶见/HP 急性肾炎、肾盂肾炎，心功能不全2023-2-438(4)脂肪管型脂肪管型(f
15、atty casts)：管型基质中嵌入含脂肪滴肾小管上皮细胞NS，中毒性肾病。(5)腊样管型腊样管型(waxy casts)：细管型长期滞留在肾小管CRF。与肾小管炎症相关，局部单位阻塞，少尿、无尿。(6)肾衰管型肾衰管型(renal failure casts)：由损坏的肾小管上皮细胞破裂后，在集合管内凝集而成。ARF多尿早期，CFR预后不良。(7)易误认为管型的物体：类园柱体、粘液丝。2023-2-4391.盐类结晶伴有RBC，考虑结石可能l酸性结晶(acidic crystal)：如尿酸结晶,一般无临床意义l碱性结晶碱性结晶(alkalescent crystal)：如磷酸盐结晶(结石)
16、l磺胺结晶磺胺结晶(sulfa crystal)：磺胺结晶+RBC结石或尿闭可能停药2023-2-440lCalcium carbonate lPhosphate2023-2-441lCystine lUric acid2023-2-442l直接涂片l细菌培养(germiculture)：普通培养、特殊培养l抗酸染色TB G-染色淋球菌2023-2-443(一一)Addis)Addis计数计数(12h(12h尿尿)l正常值：RBC50万，WBC100万，透明管型5000l意义：肾炎RBC及管型，尿感：WBC(二二)一小时细胞排泄率一小时细胞排泄率(3h(3h尿尿)l正常值：男：RBC3万/h，
17、WBC7万/h女：RBC4万/h，WBC1.5g/日肾小球病l大量RBC+RBC管型炎症性肾小球肾病l无RBC管型，尿蛋白1.5g/日非炎症肾病lWBC+WBC管型，尿蛋白1.5g/日炎症小管间质性疾病l大量畸形RBC尿蛋白阳性肾小球病2023-2-445(一一)尿酶的测定及意义尿酶的测定及意义1.N-乙酰基乙酰基-胺基葡萄糖苷酶胺基葡萄糖苷酶l(-N-acetyglocosamidase,NAG)l原理：溶酶体酶，来源于肾小管上皮细胞l临床意义：监测药物肾毒性，肾移植监测，急性肾小管坏死2.谷氨酰精肽酶谷氨酰精肽酶(-GT)l原理：近端小管上皮细胞刷状缘l意义：肾小管损伤(造影剂肾病)，肾移
18、植排斥反应，急性肾炎2023-2-446l原理：尿蛋白成分聚丙烯酰分子筛按分子量大小将尿蛋白分离MW大，泳动慢；MW小，泳动快。l临床意义：l低分子蛋白尿肾小管间质病变肾盂肾炎，中毒性肾病l中、高分子蛋白尿肾小球病变l混合性蛋白尿肾小球+肾小管CRF2023-2-4472023-2-448(一一)内生肌酐清除率内生肌酐清除率(Serum Serum Creatinine,CcrCreatinine,Ccr)1.原理(principle)：血浆内源性肌苷小球滤过小管不重吸收，很少排泄(排除外源性Cr)l肾单位时间内，把若干ml血浆中的内生肌酐全部清除出去Ccr2.方法(mathod)：l低蛋白饮
19、食3天，禁肉，避免剧烈运动l第4天留24h尿，甲苯防腐、采血l记录尿量，测血尿Cr浓度，计算 2023-2-449l常用公式：Ccr(ml/m)=尿Cr/血Cr每分钟尿量(ml)l(每分钟尿量=24h尿量24 60)l参考值：80120ml/min1.73m2l另一个公式：男性Ccr=140-年龄(岁)体重kg/SCr(mg/dl)72；女性Ccr=140-年龄(岁)体重kg/SCr(mg/dl)85。l短正清除率=实际清除率标准面积1.73m2/受试体表面积2023-2-450l3.临床意义(clinical significance)l能较早反映肾小球滤过功能l肾功能分期及初步估价l705
20、1ml/m轻 2011ml/m早期RIl5031ml/m中 106ml/m晚期RIl30ml/m重 5ml/m终未期RIl指导治疗：Ccr3040ml/m限制蛋白摄入Ccr30ml/m噻嗪类利尿剂无效Ccr90%CKD危险性1已有肾病GFR正常902GFR轻度下降60-893GFR中度下降30-594GFR重度下降15-295ESRD（肾衰竭）15美国ESRD人数大于30万；CRF总数大于100万。近6年每年新发生ESRD大于20万。CRF透析患者例数达到500-1300/100万人口。2023-2-4521.机理：肾损GFR血BUN，SCr2.正常值：BUN：3.27.1mmol/Ll全血肌
21、酐9mmol/L，Scr176.8mol/L氮质血症lBUN20mmol/L，Scr445mmol/L尿毒症lARF：BUN，Scr l影响因素：高蛋白饮食，大手术，消化道大出血等BUN lBUN:Cr=10:12023-2-454(一一)酚红排泄试验酚红排泄试验(PSP)(PSP)1.原理：酚红血浆蛋白结合，肝脏清除，胆道排出(20%)；绝大部分近曲小管主动排泄判断近曲小管排泄功能2.方法：l试验前30分钟饮水300400ml，20分钟排空残余尿lIv酚红0.6%1mll每15m、30m、60m、120m四次尿l测定每次尿中酚红含量2023-2-4553.正常值：1525%，12055%4.
22、临床意义：l最重要的是15l了解肾功能不全的程度l判断肾病变程度，但不是最敏感的，肾功能损害50%，其排泄量才降低lPSP降低，见于肾小球疾病，心功能不全、休克，尿路硬阻lPSP增高，见于肝胆病变、甲亢2023-2-456(二二)尿尿2 2M M测定测定(2 2-microglobulin-microglobulin),),1.原理：MW 11800Da，血2M99.9%近端肾小管重吸收2.临床意义：l反应近端小管敏感和特异指标l监别上下尿路感染l肾移植监测l监测蛋白尿l肝肾综合征与肝病合并肾衰2023-2-457l(三三)尿氨基酸测定尿氨基酸测定：血中氨基酸经肾小球滤过，在近端小管绝大部分被
23、重吸收。如在同样饮食情况下，尿中氨基酸排出异常增多，考虑近端小管重吸收功能障碍，如Fanconi综合征(四四)其它；尿其它；尿NAGNAG、溶菌酶、溶菌酶、1 1-MG-MG ；视黄醇结；视黄醇结合蛋白（合蛋白（RBPRBP）等）等2023-2-458(一一)浓缩稀释试验浓缩稀释试验(Concentration dilution test)1.定义：在日常或特定饮食条件下，观察病人尿量和尿比重变化，借以判断肾浓缩稀释功能的方法浓缩稀释试验。2.方法：正常进食，每餐饮水量1.020，最高低差0.009，夜尿(12h)750ml，昼:夜=34:14.临床意义l肾小球疾病：慢性肾炎，晚期固定在1.0
24、10l肾小管病变：肾盂肾炎l其他：如高血压(肾小A硬化)2023-2-460（二）尿渗量（尿渗透压）测定（二）尿渗量（尿渗透压）测定尿渗量（urine osmol,Uosm）和尿比重都是反应尿中溶质含量，但尿比重易受溶质微粒大小和分子量大小的影响，尿渗量与之相比更能真正反映肾浓缩和稀释功能方法：禁饮尿渗量测定：用于尿量基本正常的病人。令晚饭后禁饮8小时，清晨一次送尿检查；同时静脉取血后分离血清，作检查2023-2-461l对氨马尿酸对氨马尿酸(PAH)清除试验清除试验1.定义：单位时间内流经肾脏的血浆量2.原理：PAH注入人体肾脏循环20%Glo滤过，80%肾小管排泄，几乎完全被清除，CcPAH代表肾血流量lPAH对人体无害3.公式：CcPAH=尿液PAH/血浆PAH尿量=ml/min4.参考值：RPF 600800ml/min2023-2-462对氨马尿酸对氨马尿酸(PAH)清除试验清除试验5.临床意义：l急性肾炎早期 RPF正常或升高l慢性肾炎降低l高血压病早期降低l休克心力衰竭降低2023-2-463
