1、 The treament of acute chest pain in emergency roomThe treament of acute chest pain in emergency room 急诊中急性胸痛的诊治急诊中急性胸痛的诊治 嵊州市人民医院急诊科嵊州市人民医院急诊科 邢钢邢钢急性胸痛急性胸痛胸痛的特征胸痛的特征急诊胸痛的处理原则急诊胸痛的处理原则常见高危胸痛的诊治常见高危胸痛的诊治内容内容 Acute Chest PainAcute Chest Pain急性胸痛急性胸痛 早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛 Decision-making on Acute Decision-m
2、aking on Acute Chest pain at Early StageChest pain at Early Stage 识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度,特别是威胁生命的胸痛特别是威胁生命的胸痛 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序High-risk Chest PainHigh-risk Chest Pain急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气张力性气胸胸低危胸痛低危胸痛 消化系统疾
3、病：消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等肋间神经痛等 带状疱疹带状疱疹 精神因素：精神因素：恐惧、抑郁恐惧、抑郁Diagnosis on Acute Chest PainDiagnosis on Acute Chest Pain急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（EKGEKG、胸片、酶学等）、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性或非心源性区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度判断危险度Quality of Chest Pa
4、inQuality of Chest Pain胸痛的性质胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。或窒息感。主动脉瘤：主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛：胸部闷痛 肋间神经痛：肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：肌痛：酸痛酸痛 骨痛：骨痛：酸痛或锥痛酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：食管炎、膈疝：灼痛或灼热感灼痛或灼热感Associated featuresAssociated features影响胸痛的因素影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张
5、时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧Simultaneous phen
6、omenon of chest painSimultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸椎病变 胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和 (或或)冠心病史：冠心病史：心绞痛、心肌梗心绞痛、心肌梗死死Simultaneous ph
7、enomenon of chest painSimultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸痛常伴有呼吸困难：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒
8、张：胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：提示致命性胸痛提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）Evaluation Cardiogenic Chest PainEvaluation Cardiogenic Chest Pain心源性胸痛的急诊评价方法心源性胸痛的急诊评价方法 病史、查体病史、查体 18 18导导 ECGECG(动态观察动态观察)-30%)-30%心肌缺血心肌缺血STST抬高抬高 对对ECGECG无明显变化的胸痛无明显变化的胸痛-血清标志物检查血清标志物检查 运动平板运动平板UCGUCG核素核素检查检查(
9、50%AMI(50%AMI的的ECGECG无异常无异常-观察期间观察期间20%AMI)-20%AMI)-动态观察动态观察易易误诊误诊 血清标志物检测血清标志物检测(TNT(TNT、TNITNI、心肌酶谱、心肌酶谱)核素检查核素检查可识别心肌缺血心肌可识别心肌缺血心肌 若胸痛经动态观察若胸痛经动态观察ECGECG等无变化，考虑非心源性胸痛等无变化，考虑非心源性胸痛AMI(AMI(急性心梗急性心梗)后心脏标志物的分泌后心脏标志物的分泌 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比
10、Confidential:For Internal Use Only急诊胸痛的处理原则急诊胸痛的处理原则 快速识别高危患者快速识别高危患者 迅速进入快速救治迅速进入快速救治绿色通道绿色通道 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件 国外建立国外建立疼痛中心疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序建立一系列胸痛诊疗程序急诊胸痛的处理急诊胸痛的处理 对不能明确病因的病人，建议留院观察，对不能明确病因的病人，建议留院观
11、察，每隔每隔30min30min复查一次心电图，复查一次心电图，每隔每隔2h2h复查心肌损伤标志物。复查心肌损伤标志物。心电图连续心电图连续3 3次无变化，心肌损伤标志物连续次无变化，心肌损伤标志物连续2 2次无异常者在次无异常者在6 612h12h后予出观后予出观胸痛中心（胸痛中心（CPCCPC）与快速通道的建立）与快速通道的建立 多学科联合、协同作战多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理快速的诊断与处理 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生减少或防范不良事件发生CPCCPC（危险分层，分流患者，早期处理）（危险分层，分流患者，早期处理
12、）导管室导管室CCUCCU 手术室手术室 Characters of chest pain in Characters of chest pain in emergencyemergency急诊常见高危胸痛特点急诊常见高危胸痛特点Angina PectorisAngina Pectoris心绞痛心绞痛 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 疼痛部位在胸骨上疼痛部位在胸骨上,中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样紧缩压榨感，闷胀窒
13、息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动恐惧，迫使患者立即停止活动 疼痛持续时间约疼痛持续时间约1 15 5分钟，休息或含服硝酸甘油后分钟，休息或含服硝酸甘油后1 13 3分钟内分钟内可缓解症状可缓解症状 发作时心电图检查可见发作时心电图检查可见S ST T段压低和段压低和T T波改变波改变 心肌酶学无改变心肌酶学无改变Acute myocardial infarctionAcute myocardial infarction急性心肌梗死急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间
14、达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变心电图和酶学检查有相应的特异性演变Acute inferior myocardial infarction急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 20072007年急性心肌梗死的诊断标准年急性心肌梗死的诊断标准 至少检测到至少检测到1 1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上
15、限的第或下降）超过正常范围上限的第9999百分位数，并至少伴有百分位数，并至少伴有以下以下1 1条缺血表现：条缺血表现：1 1 心肌缺血症状心肌缺血症状 2 2 心电图新发的缺血表现（新发的心电图新发的缺血表现（新发的ST-TST-T改变或新发改变或新发LBBBLBBB）3 3 心电图出现病理性心电图出现病理性Q Q波波 4 4 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常壁活动异常AMIAMI的血清心肌标记物的血清心肌标记物 肌红蛋白肌红蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白 CK-MBCK-MB cTnIcTnI cTnT cTnT 出现时间（
16、出现时间（h h）1-2 2-4 1-2 2-4 3-43-4100%100%敏感（敏感（h h）4-8 8-12 4-8 8-12 8-128-12峰值时间（峰值时间（h h）4-8 10-24 4-8 10-24 18-2418-24持续时间（持续时间（d d）0.5-1.0 5-10 5-14 0.5-1.0 5-10 5-14 2-42-4ACS诊断：不同时间段Tropnins的敏感性都优于 其他生化标记物Am Heart J 2004；148:574-581心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白T T的升高的升高 4343名马拉松选手奔跑
17、名马拉松选手奔跑3 3天后天后 219 219名水兵经过名水兵经过2929天高强度运动后天高强度运动后血液中肌钙蛋白血液中肌钙蛋白T T阳性患者证实有阳性患者证实有 心肌损伤和急性冠脉心肌损伤和急性冠脉综合征综合征Mller-Bardoff et al;Clin Chem 43;3:458-466;1997.Rifai et al;Am J Cardiol.1999 Apr 1;83(7):1085-9 Collinson et al;Clin Chem 43;3:421-423;1997肌钙蛋白肌钙蛋白T T研究研究 心脏特异性心脏特异性2007 ESC ACS Guideline2007
18、ESC ACS Guideline中中 TroponinsTroponins成为唯一推荐的生化标记物成为唯一推荐的生化标记物 Troponins Troponins对于心肌损伤对于心肌损伤,较较CK-MBCK-MB有更好的敏感性和特异性有更好的敏感性和特异性MyoglobinMyoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测TroponinsTroponins是预测是预测AMIAMI短期预后和长期预后最好的生化标记物短期预后和长期预后最好的生化标记物TroponinsTroponins更高的敏感性使得部分更高的敏感性使得部
19、分CKCKMBMB阴性的阴性的NSTEM-ACSNSTEM-ACS患者也能被检测出患者也能被检测出 两次两次间隔间隔6 61212小时小时TroponinsTroponins的阴性结果才能筛除的阴性结果才能筛除AMIAMIEuropeon Heart Journal(2007)28,1598-1660Europeon Heart Journal(2007)28,1598-1660症状症状询问病史询问病史心电图心电图生化检测生化检测危险分层危险分层诊断诊断治疗治疗胸闷，胸痛胸闷，胸痛怀疑急性冠脉综合症怀疑急性冠脉综合症持续持续STST段抬高段抬高ST/TST/T段异常段异常心电图正常心电图正常肌
20、钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阴性 高危高危 非非STST段抬高心梗段抬高心梗 高危不稳定性心绞痛高危不稳定性心绞痛 介入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗STST段抬高心梗段抬高心梗（STEMISTEMI）再灌注再灌注肌钙蛋白肌钙蛋白T T应用应用2007 ESC ACS2007 ESC ACS诊断流程诊断流程 低危低危死亡率死亡率 (%)(%)James S.Am J Med 2003;115:178-184.FRISC IIFRISC II研究研究:TroponinT TroponinT 越高越高，患者短期和长，患者短期和长期心梗死亡风险期心梗死亡风险越大越大肌钙蛋白肌钙蛋白
21、T T的临床应用的临床应用 心梗的预后评估心梗的预后评估TNT TNT 更优于更优于TNITNI 对肾脏疾病患者的风险分层对肾脏疾病患者的风险分层TNT TNT 更优于更优于TNITNI TNTTNT是是FDA FDA 认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层,而而TNI TNI 没有没有.患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高,这增加了这增加了TNTTNT的临床作用的临床作用.TNTTNT在肾脏疾病的运用已被文献证实在肾脏疾病的运用已被文献证实,超过超过4141篇文章报道篇文章报道TNTTNT有此功效有此功效.建议
22、在透析前进行建议在透析前进行TNTTNT检测而非检测而非TNITNI TNT TNT是稳定的分子相对于是稳定的分子相对于TNI.TNI.许多文章报道许多文章报道TNITNI因为干扰因素的影响而出现假阳性因为干扰因素的影响而出现假阳性,干扰因素干扰因素:风湿因子风湿因子 异嗜性抗体的出现异嗜性抗体的出现 纤维亢进纤维亢进 白蛋白白蛋白 标准化标准化 不同的不同的TNITNI试剂在不同的仪器的标准性很差试剂在不同的仪器的标准性很差,临界值也不同临界值也不同 TNITNI非常容易受蛋白质水解和酶变异非常容易受蛋白质水解和酶变异 在体内和体外在体内和体外TNITNI均会发生降解均会发生降解 发现了多种
23、发现了多种TNITNI的形式的形式急性心肌梗死急性心肌梗死急诊处理急诊处理吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、检查：血常规、TNITNI、ECGECG、血凝全套、电解质血凝全套、电解质再灌注治疗再灌注治疗静脉溶栓静脉溶栓急诊急诊PTCAPTCA静脉溶栓静脉溶栓+急诊急诊PTCAPTCA急诊冠脉搭桥急诊冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克休克病例分享病例分享 病史病史 患者，男，患者，男，5656岁，于岁，于2006-9-23 18:302006-9-23 18:30来诊来诊 主诉：胸痛主诉：胸痛2
24、 2小时余小时余 现病史：现病史：2 2小时余前于拖地中突发左胸锁关节上疼痛，持续性难忍小时余前于拖地中突发左胸锁关节上疼痛，持续性难忍受，伴大汗、乏力受，伴大汗、乏力 既往史：高血压多年，不规律服药。有胸痛病史既往史：高血压多年，不规律服药。有胸痛病史2 2年，未予重视年，未予重视 个人史：吸烟个人史：吸烟3030多年多年体格检查体格检查 T 36 P 85T 36 P 85次次/分分 R 20R 20次次/分分 Bp84/70mmHgBp84/70mmHg 神志清，急性病容。双肺闻湿啰音。心脏不大，神志清，急性病容。双肺闻湿啰音。心脏不大，心率心率100100次次/分，房颤律，各瓣膜区未闻
25、及杂音分，房颤律，各瓣膜区未闻及杂音辅助检查辅助检查来诊时心电图（来诊时心电图（1818：3030）(心房纤颤）心房纤颤）辅助检查辅助检查 19:30 19:30分分 心肌五酶心肌五酶 AST 89 u/L AST 89 u/L，CK 142 u/LCK 142 u/L，CK-MB CK-MB 27 u/L 27 u/L，LDH 300 u/L LDH 300 u/L，HBDH 154 u/LHBDH 154 u/L 19:00 19:00分分 cTNT cTNT 阴性（起病阴性（起病3 3小时）小时）20:30 20:30分分 复查复查cTNT 0.11ug/L cTNT 0.11ug/L
26、阳性（起病阳性（起病4.54.5小时）小时）辅助检查辅助检查溶栓前心电图（溶栓前心电图（20:3020:30）（急性下壁心肌梗死（急性下壁心肌梗死,频发室性早搏频发室性早搏,心房纤颤心房纤颤）IIII、IIIIII、avF STavF ST段上抬段上抬0.10.10.2mv0.2mv急诊处理急诊处理 扩冠、止痛、抗血小板、稳定血压、纠正电解质失衡扩冠、止痛、抗血小板、稳定血压、纠正电解质失衡 20:30 20:30分分 征得家属同意后予征得家属同意后予rPArPA静脉溶栓静脉溶栓 21:28 21:28分分 心电图显示血管再通心电图显示血管再通 22:30 22:30分分 收入心血管内科收入心
27、血管内科溶栓后心肌酶学结果溶栓后心肌酶学结果AST（u/L）CK（u/L）CK-MB（u/L）LDH（u/L）HBDH（u/L）溶栓后溶栓后3030分钟分钟（2121：0000）8731441259168溶栓后溶栓后6 6小时小时 2622780350609617辅助检查辅助检查溶栓后再通心电图（溶栓后再通心电图（21:2821:28）抬高的抬高的STST段下降段下降50%50%急诊急诊POCTPOCT的使用的使用 方便、迅速获知结果（能够单人份检测的定性定量仪器方便、迅速获知结果（能够单人份检测的定性定量仪器和试剂，即时检测）和试剂，即时检测）升高早，持续时间长，敏感性和特异性高升高早，持续
28、时间长，敏感性和特异性高 鉴别鉴别UAPUAP和和NSTEAMINSTEAMI（有利于急诊用药和解释病情）（有利于急诊用药和解释病情）必要时应在症状发作时必要时应在症状发作时6969小时后再复查以提高诊断敏感小时后再复查以提高诊断敏感性性Aortic dissectionAortic dissection主动脉夹层主动脉夹层 本病多见于本病多见于4040岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史硬化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射 X X线见上纵隔或主动脉影增宽线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG UCG、
29、CTCT、MRIMRI明确诊断明确诊断 主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率主动脉夹层主动脉夹层分型型：起源于升主动脉并累及腹主动脉型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 型：局限于升主动脉型：局限于升主动脉 型：起源于胸部降主动脉型：起源于胸部降主动脉 A型：未累及腹主动脉型：未累及腹主动脉 B型：累及腹主动脉型：累及腹主动脉主动脉夹层主动脉夹层 主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死 A A型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死 死亡率高，死亡率高，65-70%65-70%死于急性期，未及时治疗的病死于急性期，未及时治疗的病
30、人人2525死于死于2424h h之内之内主动脉夹层的处理 镇静、镇痛：镇静、镇痛：吗啡吗啡 控制血压：控制血压：硝普钠硝普钠 控制心率：控制心率：受体阻滞剂受体阻滞剂 介入与外科治疗：介入与外科治疗：主动脉近端（主动脉近端（Debakey Debakey 型和型和型）：型）：手术手术Debakey Debakey 型：型：介入介入Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism肺栓塞肺栓塞 主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、咯血白检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音咳嗽、咯血白检查病变部位有
31、浊音，并可听到胸膜摩擦音 D D二聚体初步筛选二聚体初步筛选,D-dimer D-dimer 500500 /L可排除可排除PE ECG ECG S SQ QT T少见，少见，V1-V1-ST-TST-T改变改变 血气分析血气分析 X X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊肺栓塞心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重急性肺动脉高压和右心负荷过重 S SQQT T肺栓塞的处理第一步处理第一步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理继续处理抗休克、纠正急性右心衰抗休克、纠正急性右心衰对因处理对因处理以抗凝为主：静脉肝素（以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5APTT 1.5-2.5）口服抗凝（口服抗凝（INR 2.0INR 2.03.03.0）溶栓治疗、溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网 Thank you！
