1、手术室风险管理手术室风险管理医疗风险管理理念的导入医疗风险管理理念的导入l直接关系直接关系患者的安全患者的安全l影响到影响到医院和医务人员的安全医院和医务人员的安全l导致的安全问题引起导致的安全问题引起不良社会效应不良社会效应及时防范风险及时防范风险正确处理风险正确处理风险化解医疗危机化解医疗危机应成为医务人应成为医务人员和医院管理员和医院管理者的者的必备能力必备能力医疗风险医疗风险l医疗风险医疗风险是指医疗过程中可能发生是指医疗过程中可能发生医疗目的之外医疗目的之外的危险因素，是一种的危险因素，是一种遭受损害的可能性遭受损害的可能性。l主要包括以下三个方面的风险：主要包括以下三个方面的风险：
2、医务人员医务人员 -医院资产医院资产 -病人病人 -手术室风险管理手术室风险管理 目标：目标：病人病人预防预防 工作人员工作人员 的损害的损害 资产资产通过手术室工作流程的监控通过手术室工作流程的监控 防止意外事件的发生防止意外事件的发生提高医护质量提高医护质量手术室风险管理手术室风险管理l手术室管理者从医学科学角度手术室管理者从医学科学角度来探讨，安全问题的来探讨，安全问题的发生规律发生规律及及预防问题预防问题发生。发生。l手术室管理者通过手术室管理者通过降低风险的过程。降低风险的过程。风险鉴别风险鉴别风险评估风险评估控制风险控制风险再次评估再次评估质量持续改进质量持续改进 病人医务人员资产
3、安全质量再次评估控制风险持续的质量改进风险鉴别风险评估手术室风险管理手术室风险管理（以病人为例）（以病人为例）l收集手术过程中病人收集手术过程中病人 现在和过去现在和过去信息信息l鉴别可能对病人造成鉴别可能对病人造成 潜在损害的潜在损害的因素因素 手术病人所面临手术病人所面临的风险的风险错误病人错误手术方式错误部位异物遗留体内 烧伤或灼伤 用错药物及血液制品 手术体位损伤 手术切口部位感染 术中低体温麻醉风险严严重重性性发生率发生率手术室风险管理手术室风险管理 风险等级风险等级=事件的严重性事件的严重性发生的概率发生的概率手术室风险管理手术室风险管理事件的严重性（事件的严重性（1-51-5分分
4、）l 无关紧无关紧要要（无关紧要的结果或没有造成伤害）（无关紧要的结果或没有造成伤害）l 次要的次要的 （次要或短时损伤）（次要或短时损伤）l 中等重要中等重要（短期疾病，中长期的损伤）（短期疾病，中长期的损伤）l 主要主要 （严重损伤或长期疾病）严重损伤或长期疾病）极度重要极度重要（死亡）（死亡）手术室风险管理手术室风险管理事件发生的概率（事件发生的概率（1-51-5分分）l 可能性极小（可能每五年或更长时间发生）可能性极小（可能每五年或更长时间发生）l 不太可能不太可能 （可能在（可能在2 2至至5 5年内发生）年内发生）l 可能可能 （可能每（可能每1 1至至2 2年发生）年发生）l 很
5、可能很可能 （可能每几个月发生）（可能每几个月发生）几乎确定几乎确定 （可能每月发生或更（可能每月发生或更多多）风险等级风险等级手术室风险管理手术室风险管理 l高风险事件高风险事件 15152525分分l中度风险事件中度风险事件 6 61414分分低风险事件低风险事件 1 1 5 5分分手术室风险管理手术室风险管理第三步：控制风险第三步：控制风险l高风险：高风险：1 1个月内行动，个月内行动，3 3个月内复查个月内复查l中等风险：中等风险：1 1个月内行动，个月内行动，6 6个月内复查个月内复查l低风险：如有必要，在低风险：如有必要，在6 61212个月内个月内 行动并复查。行动并复查。手术室
6、风险管理手术室风险管理第四步：再次评估第四步：再次评估l评定实施措施是否有效评定实施措施是否有效持续评估风险管理程序是否有效持续评估风险管理程序是否有效 手术室风险管理手术室风险管理第五步：持续的质量改进第五步：持续的质量改进监监测测评评估估改改进进工作质量的提高工作质量的提高手术病人所面临手术病人所面临的风险的风险错误病人错误手术方式错误部位异物遗留体内 烧伤或灼伤 用错药物及血液制品 手术体位损伤 手术切口部位感染 术中低体温麻醉风险严严重重性性发生率发生率一一.手术切口部位感染手术切口部位感染事件的严重性事件的严重性中等重要中等重要 （短期疾病，中长期的损伤）（短期疾病，中长期的损伤）3
7、 3分分主要主要 （严重损伤或长期疾病）严重损伤或长期疾病）4 4分分 极度重要极度重要 （死亡）（死亡）5 5分分事事件件发生的概率发生的概率很可能很可能 （可能每数个月发生）（可能每数个月发生）4 4分分几乎确定几乎确定 （可能每月发生或更（可能每月发生或更多多）5 5分分风险评分风险评分 12122525分分高风险事件高风险事件美国美国SSISSI现状现状发生率发生率每年每年3 3千万例手术中千万例手术中,据估计其中据估计其中2.6%2.6%会发会发生生SSISSI 据报道，某些手术的发生率会上升到据报道，某些手术的发生率会上升到11 11 死亡率死亡率每年直接导致每年直接导致 20,0
8、0020,000人死亡人死亡间接导致间接导致70,00070,000死亡死亡治疗费用治疗费用每年用于治疗每年用于治疗SSISSI的费用超过的费用超过1515亿美元亿美元 40406060的的SSISSI是可以预防的！是可以预防的！Compiled From:SHEA,APIC,CDC Recommendations Guidelines国内国内SSISSI的现状的现状吴安华，任南，文细毛等，吴安华，任南，文细毛等，159159所医院医院感染现患率调查结果与分析所医院医院感染现患率调查结果与分析.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志,2005,4(1):12-17,2005,4(1):12-17
9、院内感染调查院内感染调查 曾经震惊国内外的深圳市妇女儿童医院院内感染事件曾经震惊国内外的深圳市妇女儿童医院院内感染事件又起波澜。又起波澜。168168名被感染者中名被感染者中4646名比较严重的，以名比较严重的，以“院内院内感染损害赔偿纠纷感染损害赔偿纠纷”为由提起诉讼，向被告深圳市妇女儿童为由提起诉讼，向被告深圳市妇女儿童医院、深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司索赔总额达医院、深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司索赔总额达26812681万元。万元。19981998年年4 4月至月至5 5月，深圳市妇儿医院接连不断发生术后月，深圳市妇儿医院接连不断发生术后感染事件。两个月中，感染的人数达到感染
10、事件。两个月中，感染的人数达到168168个，个，5 5月底该院月底该院不得不被迫停止了手术。不得不被迫停止了手术。19981998年年6 6月上旬，感染病源被判定为龟分支杆菌。后来月上旬，感染病源被判定为龟分支杆菌。后来查明，引起这一后果的原因是，查明，引起这一后果的原因是，该院错误地配制消毒剂，将该院错误地配制消毒剂，将惠泽公司生产的供直接使用浓度为惠泽公司生产的供直接使用浓度为1%1%的戊二醛，当作浓度为的戊二醛，当作浓度为20%20%的戊二醛稀释的戊二醛稀释2020倍，用于浸泡手术器械倍，用于浸泡手术器械。这样，不仅不这样，不仅不能灭菌消毒，还使多种细菌得以滋生繁殖能灭菌消毒，还使多种
11、细菌得以滋生繁殖 .医院造成患者感染医院造成患者感染 4646人人要求要求26002600万元万元赔偿赔偿这是被摘除眼球的患者这是被摘除眼球的患者（1212月月2222日摄）。月日摄）。月日，宿州市立医院违日，宿州市立医院违规和非医疗机构合作，为规和非医疗机构合作，为名患者做白内障手术。名患者做白内障手术。结果名患者均出现感结果名患者均出现感染情况，其中人的单眼染情况，其中人的单眼眼球被摘除。安徽省卫生眼球被摘除。安徽省卫生厅经初步调查认为：这一厅经初步调查认为：这一事件是宿州市立医院管理事件是宿州市立医院管理混乱，混乱，与非医疗机构违法、与非医疗机构违法、违规合作，严重违反诊疗违规合作，严重
12、违反诊疗技术规范并造成严重后果技术规范并造成严重后果、社会影响极坏的医源性感社会影响极坏的医源性感染事件。安徽省卫生厅已染事件。安徽省卫生厅已经取消宿州市立医院二级经取消宿州市立医院二级甲等医院称号。甲等医院称号。宿宿州州眼眼球球感感染染事事件件=手术部位手术部位感染危险感染危险度度 患者对感染的抵抗力患者对感染的抵抗力 毒力毒力细菌污染剂量细菌污染剂量手术部位感染的危险度手术部位感染的危险度SSISSI的危险因素的危险因素切口分类切口分类无无菌菌技技术术灭灭菌菌规规范范环环境境监监控控物物 品品 管理管理细菌毒力细菌毒力 病人抵抗力病人抵抗力感染控制感染控制l观念的转变：观念的转变：预防为主
13、预防为主l全方位控制：全方位控制：环境监控、工作流程、环境监控、工作流程、物品管理、操作技术物品管理、操作技术l全员参与：全员参与：手术团队的每一位成员手术团队的每一位成员l加强监测、追踪和上报制度加强监测、追踪和上报制度简单的方法可以挽救生命简单的方法可以挽救生命 世界卫生组织手部卫生指南世界卫生组织手部卫生指南VREMRSAPSAE二二.术中低体温、麻醉风险术中低体温、麻醉风险l 手术间的低温环境手术间的低温环境l 病人输入大量与手术间等温的液体病人输入大量与手术间等温的液体l 手术时间手术时间l 麻醉会抑制正常的精确体核温度调节麻醉会抑制正常的精确体核温度调节术中低体温普遍存在生命体征变
14、化生命体征变化麻醉苏醒延迟麻醉苏醒延迟抑制凝血功能抑制凝血功能伤口感染率增加伤口感染率增加 风风险险三三.手术体位损伤手术体位损伤l13%13%40%40%手术病人的损伤是手手术病人的损伤是手术体位引起的损伤。术体位引起的损伤。lAORNAORN曾经调查显示，因手术体曾经调查显示，因手术体位引起的压疮占手术室安全隐患位引起的压疮占手术室安全隐患的的第第4 4位。位。危险因素危险因素l手术体位摆放不当，受力点不均匀手术体位摆放不当，受力点不均匀l手术时间过长手术时间过长l病人年老或年幼、营养状况差病人年老或年幼、营养状况差l外周血液循环不足外周血液循环不足体位安全管理体位安全管理以确保安全舒适、
15、充分显露为原则以确保安全舒适、充分显露为原则l体位查对制度体位查对制度l确保呼吸道通畅、维持正常确保呼吸道通畅、维持正常l循环功能循环功能l防止局部受压防止局部受压l最大限度符合生理构造和功能最大限度符合生理构造和功能避免不必要的暴露避免不必要的暴露四四.病人烧伤、灼伤病人烧伤、灼伤l烧伤烧伤 止血电刀止血电刀 68%68%激光激光 13%13%l常见位置常见位置 气道气道 34%34%头颈头颈 28%28%其它位置其它位置 38%38%手术室危险因素手术室危险因素l支气管、肺富含氧气、肠道富含氨气支气管、肺富含氧气、肠道富含氨气l皮肤消毒脱碘的酒精未完全干燥，皮肤消毒脱碘的酒精未完全干燥，l
16、电刀头绝缘层破损电刀头绝缘层破损l负极板使用不正确负极板使用不正确l电刀笔意外触发电刀笔意外触发l使用热水袋不当使用热水袋不当l激光误按操作按钮激光误按操作按钮五五.用错药物及血液制品用错药物及血液制品l肿瘤切除术中化疗方案增多肿瘤切除术中化疗方案增多l药品外包装相似药品外包装相似l紧急抢救紧急抢救灭菌用水灭菌用水5%5%葡萄糖葡萄糖乳酸林格乳酸林格六六.异物留于体内异物留于体内l急诊手术急诊手术,风险风险9 9倍倍l手术中出现突发情况手术中出现突发情况,如大量出血如大量出血,风险风险4 4倍倍l较高体重指数的病人较高体重指数的病人l压力和时间紧迫压力和时间紧迫l手术团队成员换班手术团队成员换
17、班l多个部位进行手术多个部位进行手术建立手术物品查对制度建立手术物品查对制度l查对责任人查对责任人：主刀医生，洗手护士，巡回护主刀医生，洗手护士，巡回护士士l查对时间查对时间：l查对内容查对内容：无菌台上所有物品（无菌台上所有物品（器械、纱布、器械、纱布、纱垫、缝针、特殊物品）；注意（数量纱垫、缝针、特殊物品）；注意（数量+完整性）完整性）建立手术物品查对制度建立手术物品查对制度l查对方法查对方法：l 共同唱点；共同唱点；l 原位清点，不少于两遍；原位清点，不少于两遍；l 即刻清点、准确记录即刻清点、准确记录l查对要求查对要求：l 进入体腔，必须使用显影标记进入体腔，必须使用显影标记l 严禁随
18、意拿入、拿出、剪开严禁随意拿入、拿出、剪开l 不止一个切口时不止一个切口时l“手术室没有无头案手术室没有无头案”七七.错误手术错误手术手术病人错误手术病人错误 Wrong person Wrong person手术部位错误手术部位错误 Wrong side Wrong side手术实施错误手术实施错误 Wrong procedure Wrong procedureAre Are yoyou u?典型案例一典型案例一lWrong patientWrong patientl 不太懂汉语不太懂汉语l 年龄相仿年龄相仿7 7岁，岁，8 8岁岁l 姓名相似姓名相似l 手术部位相反手术部位相反左侧开颅，右
19、侧开颅左侧开颅，右侧开颅l 手术间临近手术间临近安排在安排在1717、1818室室l 接病人过程中卫生员把病历放反了接病人过程中卫生员把病历放反了l 病人接错手术间病人接错手术间娜木西娜木西娜木瓦尔娜木瓦尔典型案例二典型案例二lWrong sideWrong side 某幼儿双侧腹股沟斜疝，拟某幼儿双侧腹股沟斜疝，拟行右侧疝气修补手术，行右侧疝气修补手术，基础麻醉后基础麻醉后抱入手术间，主刀大夫未核对抱入手术间，主刀大夫未核对情况情况下，给患儿行左侧疝气修补。下，给患儿行左侧疝气修补。典型案例三典型案例三lWrong procedureWrong procedure 某泌尿科病人，拟局麻下行输
20、某泌尿科病人，拟局麻下行输精管结扎手术，手术当日，主刀大夫精管结扎手术，手术当日，主刀大夫看到此病人包皮过长，看到此病人包皮过长，没有仔细翻看没有仔细翻看病例病例，而给病人做了包皮环切手术。，而给病人做了包皮环切手术。嘿，你要负嘿，你要负全责！全责！“手术患者安全查对规定手术患者安全查对规定”的建的建立立在发达国家中，影响医院患者的所有有害事件在发达国家中，影响医院患者的所有有害事件（比如，交流不当、用错药，以及技术错误）比如，交流不当、用错药，以及技术错误）几乎半数都与外科治疗和服务有关。几乎半数都与外科治疗和服务有关。证据表明，如果遵守治疗规范并证据表明，如果遵守治疗规范并使用核对表之类的
21、安全工具，这使用核对表之类的安全工具，这类事件至少有一半是可以预防的。类事件至少有一半是可以预防的。AORNAORN报道美国手术室位居第一的差报道美国手术室位居第一的差错是病人错误。错是病人错误。20042004年位居第一的差错是手术不正确年位居第一的差错是手术不正确 20082008年年6 6月月2525日在华盛顿特区，日在华盛顿特区，世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）通过）通过其其“全球病人安全联盟全球病人安全联盟”发起发起了主题为了主题为“加强手术管理加强手术管理.确保确保手术安全手术安全”的第二届全球病人的第二届全球病人安全挑战活动。安全挑战活动。“手术患者安全查对规定手术患者
22、安全查对规定”的建立的建立“手术患者安全查对规定手术患者安全查对规定”的建的建立立London,UK EUROEMROWPRO ISEAROAFROPAHO IAmman,JordanToronto,CanadaNew Delhi,IndiaManila,PhilippinesIfakara,TanzaniaWPRO IIAuckland,NZPAHO IISeattle,USA8 8个测试地点个测试地点研究发现：术后并发症发生率和死亡率降低超过1/3！N Engl J Med 2009;360:491-9.“手术患者安全查对规定手术患者安全查对规定”的建立的建立20082008年北京协和医院
23、麻醉科手术室将核对年北京协和医院麻醉科手术室将核对表及相关材料翻译成中文发表在中国麻醉表及相关材料翻译成中文发表在中国麻醉医师协会的官方通讯医师协会的官方通讯“News LetterNews Letter”上。上。“手术患者安全查对规定手术患者安全查对规定”的建的建立立20092009年年2 2月在北京协月在北京协和医院开始运行；和医院开始运行；执行执行三方三方手术安全核手术安全核对；对；麻醉医生根据核对表提问；麻醉医生根据核对表提问；手术医师回答；手术医师回答；巡回护士对照病历逐项核对回答。巡回护士对照病历逐项核对回答。Time out锐器损伤心理压力过重辐射、放射、激光危害生物危害麻醉废气
24、体力操作损伤工作人员的风险工作人员的风险锐器损伤锐器损伤l针刺伤、刀割伤、骨折端刺伤、针刺伤、刀割伤、骨折端刺伤、安瓿割伤安瓿割伤l手术过程中存在大量血液和体液手术过程中存在大量血液和体液 l污染的利器造成的损伤是血源性污染的利器造成的损伤是血源性传染病最可能的传播方式传染病最可能的传播方式 l乙肝病毒（乙肝病毒（HBVHBV）丙肝病毒）丙肝病毒（HCVHCV）艾滋病病毒（）艾滋病病毒（HIVHIV）无防范被艾滋病人针头刺伤无防范被艾滋病人针头刺伤 一线护士直面病人常遭暴力侵犯一线护士直面病人常遭暴力侵犯(图图)针头是护士最亲密的“工作伙伴”，但也是对她们伤害最深的锐器。一项调查统计，全国有8
25、0%的护士曾受过针刺伤，抽查100名手术室护士针刺伤发生率为96%。其中，缝针刺伤95%，刀剪刺伤24%，注射或整理器械等刺伤78%。而健康的医务人员患血液传播疾病80%90%是由针刺伤所致，经血液传播疾病主要包括病毒性肝炎、艾滋病、疟疾等。记者了解到，医院的确发生过护士在给艾滋病人打针时，不小心刺伤划破皮肤，引起感染的事件。类似的意外在临床时有发生，去年在越秀区一家专科医院，实习护士在给一位梅毒病人注射时发生针刺伤，验血结果抗体呈阳性，证明体内感染了梅毒病毒，要接受治疗。心理压力心理压力l 处理危急情况处理危急情况l 针刺伤等职业危害针刺伤等职业危害l 面对病人突然死亡面对病人突然死亡l 急
26、救技能与急救知急救技能与急救知识的缺乏识的缺乏l 害怕发生差错和事害怕发生差错和事故故l 心理不平衡，有心理不平衡，有自卑、沮丧和失自卑、沮丧和失望心理望心理l 容易产生疲劳、容易产生疲劳、压抑、焦虑及情压抑、焦虑及情绪低落等不良心绪低落等不良心理反应理反应体力操作损伤体力操作损伤l重量重量l距离距离l操作姿势操作姿势l风险任务风险任务l其他因素：操作空间不足、其他因素：操作空间不足、l 人力不够、频繁的人力搬移人力不够、频繁的人力搬移l 工作带来的疲劳、改变位置工作带来的疲劳、改变位置l 时的推拉动作等时的推拉动作等火灾电路短路气体泄漏资产的风险资产的风险 2005年12月16日，辽源市中心
27、医院门诊大楼在火灾后屋顶已经坍塌。截止到16日21点，辽源市中心医院火灾已造成39人遇难。其中，火灾现场发现24人遗体，15人在转院救治过程中抢救无效死亡。新华社记者摄记者在吉林省辽源市今日十一时召开的新闻通报会上获悉，目前，吉林省辽源市“一二一五”大火事故已经进入善后补偿处理阶段，针对在大火中受伤人员的补偿方案已经出台，但具体赔偿标准并未透露。辽源市委书记赵振起在通报会上介绍，十五日晚，消防官兵及参与抢救的干警从火场中抢救出二十八位重病患者，目前已有四名重病患者脱离危险，其余患者已被妥善安置治疗，病情平稳。同时，赵振起表示，目前在火灾事故中受伤的患者家属对赔偿问题较为关注，因此辽源市委、市政
28、府出台了针对这场大火中受伤人员的补偿方案。据介绍，补偿方案体现了“合规合法、合情合理、优先优待”的原则，但具体赔偿标准等相关事宜并未向媒体通报。吉吉林林辽辽源源市市一一二二.一一五五火火灾灾 2010年年12月月04日四川宜宾二医院门诊部日四川宜宾二医院门诊部10楼发楼发生火灾，火势已经开始蔓延，怀疑有人员被困。生火灾，火势已经开始蔓延，怀疑有人员被困。消防支队立即调集翠屏区、特勤、江北三个中消防支队立即调集翠屏区、特勤、江北三个中队队7台车台车44名消防官兵奔赴现场实施救援。所幸名消防官兵奔赴现场实施救援。所幸无人员伤亡。无人员伤亡。资产风险管理资产风险管理控制风险的措施控制风险的措施l 预
29、防预防l 纠正纠正 记录记录资产风险管理资产风险管理预防预防l 引入服务规范和标准，使工作人员了解引入服务规范和标准，使工作人员了解危险因素和安全措施危险因素和安全措施l 在新设备投入运行前，先教会工作人员在新设备投入运行前，先教会工作人员如何使用和维护，并定期在职培训如何使用和维护，并定期在职培训l 对所有存在潜在危险因素的设备进行维对所有存在潜在危险因素的设备进行维护和检查，使其处于正常的功能状态护和检查，使其处于正常的功能状态提供相关的医疗信息提供相关的医疗信息资产风险管理资产风险管理纠正纠正l运行不良或有故障的设备应该立即运行不良或有故障的设备应该立即停止使用停止使用l任何损伤和医疗事
30、故都应尽快上报任何损伤和医疗事故都应尽快上报上报不安全因素上报不安全因素资产风险管理资产风险管理记录记录l及时客观记录风险因素、及时客观记录风险因素、损伤和医疗事故损伤和医疗事故 l全体人员承诺以病人安全为先全体人员承诺以病人安全为先l管理人员对风险与失误机会的认识管理人员对风险与失误机会的认识l强调以改善系统和程序作为降低风强调以改善系统和程序作为降低风险的策略险的策略l学习型意外事件上报系统：鼓励呈学习型意外事件上报系统：鼓励呈报错误，并从中汲取教训报错误，并从中汲取教训 手术室风险管理手术室风险管理 创建科室安全文化创建科室安全文化l鼓励公开讨论错误，为制定预防及改善鼓励公开讨论错误，为
31、制定预防及改善措施，集思广义措施，集思广义l不以追究责任为主，却不忘保持问责不以追究责任为主，却不忘保持问责l以正面和非惩罚性的方法处理临床失误以正面和非惩罚性的方法处理临床失误（除外恶意、不诚实、违规等）（除外恶意、不诚实、违规等）香港医院管理局香港医院管理局 手术室风险管理手术室风险管理 创建科室安全文化创建科室安全文化安全隐患和不良事件上报制度安全隐患和不良事件上报制度学习型上报学习型上报l第一时间寻求最佳解决方式：第一时间寻求最佳解决方式：最大限度降低损失最大限度降低损失l规章制度或工作程序的改进规章制度或工作程序的改进错误信息分享错误信息分享l本人对发生的问题进行陈述本人对发生的问题进行陈述l大家讨论找到问题的根源大家讨论找到问题的根源l讨论解决办法讨论解决办法l管理者总结管理者总结 （认真执行、改进完善制度流程）（认真执行、改进完善制度流程）感谢聆听！
