1、典型事故案例分析典型事故案例分析v事故经过事故经过v事故原因分析事故原因分析v事故性质、责任和处理事故性质、责任和处理v事故整改措施与对策事故整改措施与对策v基本要求：检验应考人员基本要求：检验应考人员v对典型事故案例的报告、调查、取证、分析、性质认定、责任划分与处理、整改措施与总结的熟悉程度。v对安全生产事故的分析、处理有关知识和预防事故再次发生方法的熟悉程度。v考试内容：考试内容：1.熟悉典型安全生产事故案例；2.掌握典型安全生产事故的调查、分析和处理方法；3.掌握事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识。第一部分：违章作业事故案例第一部分：违章作业事故案例 一次次人为的事
2、故造成的深重灾难，一次次人为的事故造成的深重灾难，击碎了一个又一个的家庭，击碎了一个又一个的家庭，父母妻儿在失去亲人的痛中煎熬。父母妻儿在失去亲人的痛中煎熬。为了悲剧不再重演，为了不可重来的生命，为了悲剧不再重演，为了不可重来的生命，请您注意安全！请您注意安全！乖巧可爱的女儿从此没有了爸爸！乖巧可爱的女儿从此没有了爸爸！失去儿子的母亲悲痛欲绝！失去儿子的母亲悲痛欲绝！年迈的母亲失去儿子时的悲痛年迈的母亲失去儿子时的悲痛瞬间失去丈夫时疼彻心扉瞬间失去丈夫时疼彻心扉!1 1、坠落物坠落物伤人事故案例伤人事故案例 女工被从天降落的钢筋穿透身体女工被从天降落的钢筋穿透身体(组图组图)一起惨不忍睹的起重
3、起故：青年被集装箱压扁！何某在配合塔吊进行脚手管倒运作何某在配合塔吊进行脚手管倒运作业时，头部直接钻入钢管堆放架（搭业时，头部直接钻入钢管堆放架（搭设不符合规范）底部穿钢丝绳，此时设不符合规范）底部穿钢丝绳，此时钢管堆放架倾斜倒塌，将何某头部砸钢管堆放架倾斜倒塌，将何某头部砸在钢管下，导致当场死亡。在钢管下，导致当场死亡。家人在现场痛哭家人在现场痛哭家人在现场痛哭家人在现场痛哭施工人员在卸最后一捆管材时，王某施工人员在卸最后一捆管材时，王某从车尾撬管材，管材从车上滑落将王某从车尾撬管材，管材从车上滑落将王某压在下面，后经抢救无效身亡。麻痹大压在下面，后经抢救无效身亡。麻痹大意是最危险的，是最易
4、导致事故的隐患。意是最危险的，是最易导致事故的隐患。管材将王某压在下管材将王某压在下面，后被救出，经面，后被救出，经抢救无效身亡。抢救无效身亡。滑落的管材滑落的管材施工人员王某（未带安全帽）饭后施工人员王某（未带安全帽）饭后上厕所的路上，被从楼上落下的上厕所的路上，被从楼上落下的3米长米长的的木方（的的木方（10cm*10cm）砸中，脑部）砸中，脑部受伤，经抢救无效死亡。受伤，经抢救无效死亡。砸中王某的木方，木方砸中王某的木方，木方正好掉在防护栏杆外，正好掉在防护栏杆外，防护栏距离楼防护栏距离楼6米远米远（6 6）重物坠落伤人事故）重物坠落伤人事故 2 2、触电事故案例、触电事故案例 一起带电
5、作业造成的电击事故一起带电作业造成的电击事故触电身亡事故触电身亡事故 触电身亡事故触电身亡事故 触电重伤事故触电重伤事故触电伤亡事故触电伤亡事故 触电伤亡事故触电伤亡事故 5 5名工人从高空坠落死亡名工人从高空坠落死亡 3 3、高空坠落死亡事故高空坠落死亡事故20122012年年 3 3月月1919日下午日下午14:0014:00时左右，在河时左右，在河南洛栾高速洛嵩段瓦西大桥施工现场，工南洛栾高速洛嵩段瓦西大桥施工现场，工程负责人安排程负责人安排5 5名民工乘吊车执行高空作名民工乘吊车执行高空作业任务，工人们乘坐吊篮在被拉往高空的业任务，工人们乘坐吊篮在被拉往高空的过程中，钢索突然断裂，吊篮
6、从过程中，钢索突然断裂，吊篮从5050米高空米高空坠落，坠落，4 4名工人当场死亡，名工人当场死亡，1 1名工人送院后名工人送院后经抢救无效死亡。经抢救无效死亡。塔吊司机无操作证。塔吊司机无操作证。工人侯喜刚说，他是看着工人侯喜刚说，他是看着哥哥从哥哥从5050米高空掉下来的。米高空掉下来的。工人工人模拟模拟事发时工友就是这事发时工友就是这样被吊离地面的样被吊离地面的。v2 2名工人从桥上坠落死亡名工人从桥上坠落死亡 v距第一起事故发生距第一起事故发生仅仅仅仅1010个小时之后个小时之后，悲剧再次在，悲剧再次在洛栾高洛栾高速速工地上演：工地上演：3 3月月2020日凌晨日凌晨1 1时左右，在洛
7、栾高速东湾时左右，在洛栾高速东湾2 2号号桥处，两名工人在浇灌桥墩过程中，因模板倒塌从桥上坠桥处，两名工人在浇灌桥墩过程中，因模板倒塌从桥上坠落，两人经抢救无效死亡。落，两人经抢救无效死亡。案例（案例（1 1）施工人员张某从楼顶找施工人员张某从楼顶找来一个稀料桶（高来一个稀料桶（高25CM25CM、直径、直径18.5CM18.5CM）准备当盛水的器具，请正在做电焊工准备当盛水的器具，请正在做电焊工作的何某用电焊切割小桶，切割时桶作的何某用电焊切割小桶，切割时桶内残存的稀料爆燃，将何某烧伤至死。内残存的稀料爆燃，将何某烧伤至死。肇事稀料桶肇事稀料桶爆燃造成稀爆燃造成稀料桶变形料桶变形何某被烧的现
8、场何某被烧的现场4 4、违章动火安全事故、违章动火安全事故案例（案例（2 2）上海教师公寓特大火灾事故上海教师公寓特大火灾事故v20102010年年1111月月1515日日上海市静安区胶州路上海市静安区胶州路728728号胶州教师公寓号胶州教师公寓(共共2828层）正在进行外墙整体节能保温改造，约在层）正在进行外墙整体节能保温改造，约在1414时时1414分，大楼中部发生火灾，随后火灾外部通过引燃楼梯表面分，大楼中部发生火灾，随后火灾外部通过引燃楼梯表面的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片，内部在烟囱效应的作的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片，内部在烟囱效应的作用下迅速蔓延，最终包围并烧毁了整栋大厦。消
9、防部门全用下迅速蔓延，最终包围并烧毁了整栋大厦。消防部门全力进行救援，火灾持续了力进行救援，火灾持续了4 4个小时个小时1515分，至分，至1818点点3030分大火分大火基本被扑灭；最终导致基本被扑灭；最终导致5858人在火灾中遇难，人在火灾中遇难，7171人受伤。人受伤。v电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现。大火后逃离现。(违章作业）违章作业）v事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延。导致大火迅速蔓延。（安全措施没有落实）（安全措施没有
10、落实）v安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，项目安全管理不到位。岗，项目安全管理不到位。（施工安全管理不到位）（施工安全管理不到位）案例（案例（3 3）洛阳东都商厦特大火灾事故洛阳东都商厦特大火灾事故v20002000年年1111月底，东都商厦在装修时，将地下一层大厅中间通往地下二月底，东都商厦在装修时，将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有二个小层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有二个小方孔。方孔。20002000年年1212月月2525日，为封闭小方孔，东都分店
11、负责人王子亮指使日，为封闭小方孔，东都分店负责人王子亮指使店员王成太和宋龙、丁晓东进行电焊作业，未作任何安全方面的交代。店员王成太和宋龙、丁晓东进行电焊作业，未作任何安全方面的交代。20002000年年1212月月2525日晚日晚9 9时左右，王成太等四名电焊工，在洛阳东都商厦时左右，王成太等四名电焊工，在洛阳东都商厦地下一层焊接该层与地下二层分隔铁板时，电焊火渣溅落地下二层的地下一层焊接该层与地下二层分隔铁板时，电焊火渣溅落地下二层的可燃物上引发火灾，王成太等人用水扑救无效后未报警，即逃离现场，可燃物上引发火灾，王成太等人用水扑救无效后未报警，即逃离现场，并订立攻守同盟。事故造成并订立攻守同
12、盟。事故造成309309人遇难，人遇难，7 7人受伤。王成太因重大责任人受伤。王成太因重大责任致人死亡判有期徒刑致人死亡判有期徒刑1313年，公安、消防、文化、工商和建设部门年，公安、消防、文化、工商和建设部门2222名名责任领导被判刑。责任领导被判刑。v四名电焊工均无焊工证，为无证上岗。四名电焊工均无焊工证，为无证上岗。v施工现场监管不到位，作业前没有做好防火措施。施工现场监管不到位，作业前没有做好防火措施。v施工安全管理不到位施工安全管理不到位案例（案例（4 4）辽宁本钢冷轧厂特大火灾辽宁本钢冷轧厂特大火灾v20082008年年4 4月月 辽宁本溪钢铁集团板材公司的冷轧厂发生火灾辽宁本溪钢
13、铁集团板材公司的冷轧厂发生火灾,起火点在轧机主电机附近起火点在轧机主电机附近,主电机主电机(二二手进口设备手进口设备)已经完已经完全烧毁全烧毁.电缆、液压系统及轧机烧毁。电缆、液压系统及轧机烧毁。v火灾起因火灾起因:设备检修动火。设备检修动火。v火灾损失火灾损失1010亿以上亿以上!5 5、旋转机械伤害事故案例、旋转机械伤害事故案例 事故案例（事故案例（1 1）操作失误操作失误事故案例（事故案例（2）罐车司机罐车司机华某在罐车罐体仍在旋转的情华某在罐车罐体仍在旋转的情况况下爬到罐口清除罐口内残余的混凝土，下爬到罐口清除罐口内残余的混凝土，不慎将头部绞入罐口内当场死亡。不慎将头部绞入罐口内当场死
14、亡。事故案例（事故案例（3)3)一起违章操作加工机械造成手臂进入加工机械内造成事故！一起违章操作加工机械造成手臂进入加工机械内造成事故！6 6、电焊机触电身亡事故案例、电焊机触电身亡事故案例案例案例v1、事故名称：缺乏安全知识，电击死亡v事故经过、原因和教训：v某厂造气车间某工段长准备给煤气炉升温，拿一根铁丝拖在手里，不巧碰到正在施焊的电焊线（50-60V），因下雨地面潮湿，被电击倒，抢救无效死亡。一般人们常认为50-60V电压不会把人击死，实际上在有些条件下，如雨天而且通电时间过几秒钟，就足以使人心室颤动致死。电流对人的危害以交流电最为严重，直流、高频、冲击电流及静电电荷虽都有伤害作用，但一
15、般较工频电为轻，可能使人致死的电流，是当通电时间超过1秒钟时，50mA的电流就可以致死。伤害程度一般女性较男性敏感；小孩较大人危险；体重大的比体重小的安全，危险电流约与体重成正比。在下雨天人的皮肤湿润，人体的电阻约为600欧姆左右，在电焊机电压为50V时，流过人体的电流约为80mA，因此足以致死。事故事故案例案例 工程背景及事故经过v 某桥梁工地分包单位的负责人施某安排电焊工宋某、李某及辅助工张某加夜班焊接竖向钢筋。19时30分左右时，辅助工张某在焊接作业时，因焊钳因焊钳漏电，被电击后从漏电，被电击后从2.72.7米的高空坠空落到基坑内不省人事米的高空坠空落到基坑内不省人事。事故发生后，项目部
16、立即派人将张某送到医院抢救，因伤势过重，抢救无效死亡。v事故原因分析v直接原因v 设备附件有缺陷，焊钳破损漏电，作业人员在进行焊接作业时，因焊钳漏遭电击后坠地身亡，是造成本次事故的直接原因。v间接原因va 分包项目部安全管理不严，电焊机未按规定配备二次侧空载保护器。vb 分包单位对安全生产工作检查不细。v施工现场安全防护措施不落实，作业区域未搭设操作平台，电焊工张某坐在排架钢管上操作，遭电击后因无防护措施,从2.7米高处坠落到基坑内。v总包单位项目部，施工现场安全管理不严，对分包单位的安全生产监管不力。预防措施v加强机械设备管理，特别是电焊机要按照规定配备二次侧空载保护器，并经常检查电焊机运转
17、情况、焊钳完好情况，发现破损要及时更换，防止漏电，严防事故重复发生。v认真落实安全生产各项防护措施，加强施工现场临时用电管理，电器设备的配置、用电线路的设置要按要求实施，确保临时施工用电安全v分包单位进一步加强对职工进行安全第一的思想教育，提高全员安全意识，严禁违章指挥、违章作业、无证操作，并按规定配备好个人防护用品，满足安全需要。v总包单位要强化施工现场安全生产管理，加强安全生产检查，发现问题要及时采取整改措施，把事故隐患消灭在萌芽状态，并要加强对分包单位安全生产的监督力度，确保施工生产顺利进行。案例案例某工地施工人员王某等某工地施工人员王某等2人进行消防人进行消防水管弯头焊接工作时，王某操
18、作电焊水管弯头焊接工作时，王某操作电焊不慎触电，后经抢救无效身亡不慎触电，后经抢救无效身亡。电焊焊把电焊焊把线破损处线破损处 第二部分第二部分 违章检修安全事故违章检修安全事故事故案例事故案例 v事故名称：违章检修压缩机造成人员伤亡事故名称：违章检修压缩机造成人员伤亡v事故经过、原因和教训：v某厂合成车间在压缩机小修的过程中，钳工和化工联系，要求往六段缸倒气以试验油插管检修质量，经双方同意后，化工将气体倒入气缸，活塞杆亦向后推动。此时一名钳工正在压缩机十字头滑道中安装挡油圈，直径125mm的活塞杆在13mpa压力作用下，活塞杆头部将他往后推移到十字头前端顶住，挤在105mm的间隙中。由于身受碰
19、撞、挤压的时间较长，伤势严重，经抢救无效死亡。v该事故是由于违反了未检修完不得进行设备试车的检修安全规程以及开车前必须进行周密检查的岗位责任制度，思想麻痹，联系不周，盲目倒气所致。v今后要加强安全教育工作。在拆卸检修过程中，现场人员应当密切联系，不得随便开车及改变现场机器设备的停车状况（如送电、送气等）。v注：对重大设备的检修，要执行检修负责人制度，并按规定办理检修工作票，设备检修完毕，相关人员应进行检查验收，符合安全要求方可进行试车和开车工作。事故案例（2）v事故名称：轧钢厂事故名称：轧钢厂20062006年年“4.21”4.21”卷取机夹送辊挤死工亡事故卷取机夹送辊挤死工亡事故 故简要经过
20、故简要经过v20062006年年4 4月月2121日某热轧厂生产丁班作业区上日某热轧厂生产丁班作业区上8:008:00班，在正常轧制到班，在正常轧制到1010：5959分时分时2 2卷取机突然停车，前半部分带钢废在卷取机内。卷取操作工王某、卷取机突然停车，前半部分带钢废在卷取机内。卷取操作工王某、运输链操作工杨某和卷取组长薛某到现场处理废钢，另一卷取操作工王运输链操作工杨某和卷取组长薛某到现场处理废钢，另一卷取操作工王某留在操作台上操作，并卷取机上夹送辊打开（上夹送辊抬起）。三人某留在操作台上操作，并卷取机上夹送辊打开（上夹送辊抬起）。三人到现场后，很快把堆在夹送辊内的废钢割断，就指挥到现场后
21、，很快把堆在夹送辊内的废钢割断，就指挥4 4天车吊走废钢。天车吊走废钢。这时薛某站在夹送辊北侧位置，杨某去卸天车调走的废钢，卷取操作台这时薛某站在夹送辊北侧位置，杨某去卸天车调走的废钢，卷取操作台上的王某看到废钢已处理完毕，就急于调试设备，启动卷取机把上夹送上的王某看到废钢已处理完毕，就急于调试设备，启动卷取机把上夹送辊落下，把正在检查夹送辊的薛某挤在上下夹送辊之间，这时机械维修辊落下，把正在检查夹送辊的薛某挤在上下夹送辊之间，这时机械维修人员正在地面上向卷取机处观望，看到有人被挤伤后，赶紧向操作台打人员正在地面上向卷取机处观望，看到有人被挤伤后，赶紧向操作台打手势，示意有人被挤在夹送辊内，在
22、台上操作的王某赶快停车并把上夹手势，示意有人被挤在夹送辊内，在台上操作的王某赶快停车并把上夹送辊抬起，同时现场处理废钢人员拨打送辊抬起，同时现场处理废钢人员拨打120120和向领导报告，后薛经抢救无和向领导报告，后薛经抢救无效死亡。效死亡。v事故原因分析事故原因分析v卷取组长薛某自身安全意识淡薄，违反安全操作规程和挂牌制度，进入夹送辊内检查，即未在操作台上挂安全警示牌和通知操作工王某不要启动设备，也未使用防止上夹送辊落下的安全销。既是受害者又是违章操作者，是造成此次事故的主要原因。v台上操作工王某，安全意识淡薄，野蛮操作，违反安全操作规程和安全生产确认制度，在没有人通知其操作的情况下，未检查确
23、认设备现场是否有人工作，并且没有响警报就私自操作设备，是造成此次事故的直接原因。v事故教训与启示事故教训与启示(或预防措施或预防措施)v现场检修过程中，严格执行安全生产三项制度，即确认制度、互保制度、挂牌制度。v检修或检查设备时，要严格使用安全防护装置，例如本事故中未使用防止上夹送辊落下的安全销。事故案例事故案例（3 3）v事故名称：冷轧厂事故名称：冷轧厂20082008年年“2.22”2.22”横剪机挤伤手事故横剪机挤伤手事故v事故简要经过事故简要经过v20082008年年2 2月月2222日冷轧厂重卷机组丁班上四点，日冷轧厂重卷机组丁班上四点，1616点接班后重卷机组生产第一点接班后重卷机
24、组生产第一卷，由杨某和杜某配合进行取样，待取完两块样板后，准备正常过钢时带钢卷，由杨某和杜某配合进行取样，待取完两块样板后，准备正常过钢时带钢卡在卡在2 2号横剪机入口，此时号横剪机入口，此时卷取工杨某在未使用工具没有明确的语言联络和手卷取工杨某在未使用工具没有明确的语言联络和手势的情况下势的情况下，背对操作台用左手去搬动带钢进行穿带。这时另一名卷取工杜，背对操作台用左手去搬动带钢进行穿带。这时另一名卷取工杜某，试图抬高横剪机剪刃，使带钢头抬起通过剪刃区域，但在启动剪刃前，某，试图抬高横剪机剪刃，使带钢头抬起通过剪刃区域，但在启动剪刃前，没有通知杨某启动设备，私自按下横剪机按钮，造成杨某左手食
25、指、中指、没有通知杨某启动设备，私自按下横剪机按钮，造成杨某左手食指、中指、无名指被挤伤。无名指被挤伤。v事故原因分析事故原因分析v卷取工杨某在处理卡钢时没有使用专用工具，违反冷轧厂卷取工岗位安全卷取工杨某在处理卡钢时没有使用专用工具，违反冷轧厂卷取工岗位安全操作规程第三条：严禁徒手触摸运行中的带钢和设备，是造成此次事故的直操作规程第三条：严禁徒手触摸运行中的带钢和设备，是造成此次事故的直接原因接原因v卷取工杜某在启动设备前，没有对横剪机入口工作的杨某进行严格的安全卷取工杜某在启动设备前，没有对横剪机入口工作的杨某进行严格的安全确认。违反冷轧厂卷取工岗位安全操作规程第五条：严格遵守确认。违反冷
26、轧厂卷取工岗位安全操作规程第五条：严格遵守“一看一看”“”“二二问问”“”“三点动三点动”的原则和第六条：检修和处理故障时必须停机进行，严格执的原则和第六条：检修和处理故障时必须停机进行，严格执行挂牌确认制度并有专人监护，未经检修人员确认许可严禁启动设备，是造行挂牌确认制度并有专人监护，未经检修人员确认许可严禁启动设备，是造成此次事故的主要原因成此次事故的主要原因v事故教训与启示事故教训与启示(或预防措施或预防措施)v深入组织员工重温安全生产确认制度、岗位安全操作规程，特别是对处理深入组织员工重温安全生产确认制度、岗位安全操作规程，特别是对处理异常情况后开、停机现场的安全确认，有效的提高员工自
27、保互保意识。异常情况后开、停机现场的安全确认，有效的提高员工自保互保意识。v严禁徒手触模运行中的带钢和设备，必须使用专用工具。严禁徒手触模运行中的带钢和设备，必须使用专用工具。事故案例（事故案例（4）v20122012年广东某钢铁公司重卷机组发生一起工亡事故。年广东某钢铁公司重卷机组发生一起工亡事故。v事故经过：事故经过：操作班长在停机时安排操作工擦夹送辊表面，操作班长在停机时安排操作工擦夹送辊表面，操作班长在操作台做防护，期间操作班长离开。班长离操作班长在操作台做防护，期间操作班长离开。班长离开期间，机列开动，导致操作工被挤在夹送辊之间死亡。开期间，机列开动，导致操作工被挤在夹送辊之间死亡。
28、半个头部、一条胳膊和半边身体卷进夹送辊。半个头部、一条胳膊和半边身体卷进夹送辊。v死者死者2222岁，刚结婚，老婆怀孕岁，刚结婚，老婆怀孕3 3个月。个月。v事故原因分析：事故原因分析：v（1 1）检修时没有切断夹送辊电源（本质安全）；）检修时没有切断夹送辊电源（本质安全）；v（2 2）操作台没有挂安全警示牌（没有转换运行模式）；）操作台没有挂安全警示牌（没有转换运行模式）；v（3 3）检修时操作班长防护不到位；）检修时操作班长防护不到位；v（4 4）操作工擦辊的方法不对，应该在辊出口方向作业。）操作工擦辊的方法不对，应该在辊出口方向作业。2000年3月6日夜间0:42，宝检公司四名职工进入1
29、580 机组粗轧E2立辊底部进行拆除油缸管道法兰的作业。该部位在轧机的下面，空间很小（大约有2个立方米），进出需蹲着爬行。当时由于用扳手难以松开螺丝，班长罗某叫电焊工陶某用割刀将法兰螺帽割掉电焊工陶某用割刀将法兰螺帽割掉，当陶某吹割时，液压油呈雾状从法兰处喷出，遇割炬明火，瞬间燃起大火，四个人往外爬着逃出。其中一位协力工张某（男，19 岁）重伤，一月后死去；其余三人脸部、手部灼伤。（5）液压设备检修作业事故案例）液压设备检修作业事故案例事故事故2000年年“3.6”热轧热轧1580粗轧火灾事故粗轧火灾事故概况概况原因原因 直接原因：1.液压管道内压力未得到释放，遇火源发生燃烧；2.检修班长罗某
30、、电焊工陶某违反“十不烧”规定，在液压管道上未经点检员现场确认与监护的情况下，在液压管道上盲目动火。主要原因：1.三方人员在设备检修三方停电挂牌时，未对管道进行液压油泄压；2.作业人员安全意识、自我保护意识不足；3.该位置空间狭小，逃生及避让通道不畅通。动火位置 该阀门在检修时应在压力源切断后打开卸压状态，但实际情况未打开，导致管道内压力继续存在（该液压缸有杆腔为背压腔，压力为30kgf/cm2）压力源（关闭状态）伺服阀架伺服阀架蓄势器动火位置 2008年1月热轧1580单元计划定修，1月31日上午10：30分粗轧点检作业区点检员高某委托中冶宝钢四分公司童班组承接SP轧机管道检查更换项目，按作
31、业程序卸压并安全确认。在拆卸SP下压紧辊油缸软管接头法兰时，童某班组电焊工李某用气割拆卸点焊的法兰螺丝用气割拆卸点焊的法兰螺丝，当割除第三个螺丝时，管道剩余液压油从法兰缝中溢出遇明火助燃，导致设备点检高某和电焊工李某脸部、手部表皮局部灼伤。事故事故2008年年“1.31”热轧厂热轧厂1580单元火灾事故单元火灾事故概况概况原因原因 1.实施检修作业之前，按照规定对整个液压系统用液压软管进行了卸压，也关闭了相应的阀门，切断了介质动力源，但由于液压系统存在阻尼，压紧辊下降位置有卡滞现象，导致油缸行程未到位，在压紧辊和油缸活塞自重的作用下系统有余压；2.压紧辊由于自重原因下落造成管道内存在部分余压，
32、遇火源引起燃烧；3.该作业区域空间狭小，避让空间不足，造成受伤；4.作业人员动火前未经点检员同意，且监护人员不到位；5.作业人员安全意识不足。下压紧辊遇卡阻后悬空，后下降的过程中在形成压力该腔产生压力切割该位置螺栓时压力油燃烧 2008 年10 月16 日15 时55 分左右，中冶宝钢技术第四检修分公司热轧检修队罗某班组在实施EIAWC 油缸更换项目时，按作业程序卸压并安全确认。员工吴某在切割完水管螺栓后，用气割拆卸油管法兰连接螺栓用气割拆卸油管法兰连接螺栓，当割除第三个螺丝时，管内剩余液压油受热膨胀造成闪燃，导致班组员工罗某手部表皮局部灼伤，周某脸部、手部表皮局部灼伤。事故事故2008年年“
33、10.16”热轧厂热轧厂1580单元火灾事故单元火灾事故概况概况原因原因 1、动火作业人员未执行点检员关于该液压管道禁止动火的安全交底内 容，擅自动火；2、作业人员违反液压设备检修技术与安全规定中未采取有效措施（压力管道需开环）后在液压管道上动火的规定，导致事故发生；3、动火作业前未经点检员进行确认同意；、动火作业前未经点检员进行确认同意；4、动火监护人对施工作业过程安全控制及监护不到位；5、该动火区域空间狭小，避让空间不足；6、作业员工安全意识薄弱，未严格按照规定作业。AWC液压管道AWC液压法兰螺栓位置水管水管法兰螺栓 作业人员将临近水管螺栓切割后，未经点检员同意，擅自在AWC液压管道上切
34、割螺栓，造成管道内剩余液压油受热膨胀遇火造成闪燃 液压管道动火作业前安全确认流程第三部分：检修安全注意事项第三部分：检修安全注意事项 1 1 检修前的准备检修前的准备施工过程中危险源的识别施工过程中危险源的识别（安全交底）安全交底）危险源分为两大类：危险源分为两大类：第一类危险源第一类危险源 施工过程中存在的可能发生意外能量释放（爆炸、火灾、施工过程中存在的可能发生意外能量释放（爆炸、火灾、触电、辐射等）而造成伤亡的能量和危险物质，包括机械伤害、触电、辐射等）而造成伤亡的能量和危险物质，包括机械伤害、电能伤害、热能伤害、光能伤害、化学物质伤害、放射和生物电能伤害、热能伤害、光能伤害、化学物质伤
35、害、放射和生物伤害。伤害。检修前要把施工存在的危险因素和班组施工人员交代清楚，检修前要把施工存在的危险因素和班组施工人员交代清楚，避免因不清楚危险因素导致事故。如熔铸天燃气爆燃、五机架避免因不清楚危险因素导致事故。如熔铸天燃气爆燃、五机架活套辊、热轧卷取轴维修、精整卷取轴检查更换、活套辊、热轧卷取轴维修、精整卷取轴检查更换、1#1#拉矫矫直拉矫矫直机动火等。机动火等。v第二类危险源第二类危险源v 导致能量和危险物质的约束或限制破坏或失效的各种因导致能量和危险物质的约束或限制破坏或失效的各种因素，其中包括机械设备、装置、零部件等性能低下不能实素，其中包括机械设备、装置、零部件等性能低下不能实现预
36、定功能，即发生物的不安全状态；人的行为偏离被要现预定功能，即发生物的不安全状态；人的行为偏离被要求的标准即人的不安全行为；由于环境问题促使人的失误求的标准即人的不安全行为；由于环境问题促使人的失误或物的故障发生。精整吊辊、操作工倚趴在操作台、按错或物的故障发生。精整吊辊、操作工倚趴在操作台、按错按钮、点错鼠标、站位、光线导致动作失误等；精整按钮、点错鼠标、站位、光线导致动作失误等；精整1#1#装装气刀事故、热轧更换助卷器皮带、物流部装车射钉伤人等。气刀事故、热轧更换助卷器皮带、物流部装车射钉伤人等。v对班组人员加强教育，提高安全意识。事故发生往往是人对班组人员加强教育，提高安全意识。事故发生往
37、往是人的安全意识不强或存在侥幸心理造成的。哪些设备有可能的安全意识不强或存在侥幸心理造成的。哪些设备有可能动作发生危险，怎么预防、需要做哪些具体预防措施等。动作发生危险，怎么预防、需要做哪些具体预防措施等。v安全教育从日常行为抓起，要逐步杜绝习惯性违章行为。安全教育从日常行为抓起，要逐步杜绝习惯性违章行为。如不带焊工手套气割或焊接、戴手套打大锤或使用角磨机、如不带焊工手套气割或焊接、戴手套打大锤或使用角磨机、打磨不带防护镜、不进行安全确认就开始检修等。打磨不带防护镜、不进行安全确认就开始检修等。检修前工器具的检查检修前工器具的检查吊具（旋转电缆线、吨位合适）、吊具（旋转电缆线、吨位合适）、索具
38、（吨位、破损情况）；索具（吨位、破损情况）；千斤顶（吨位、动作）；千斤顶（吨位、动作）；天车及汽车吊（功能正常、限位刹车、钢丝绳、起吊吨位适用）；天车及汽车吊（功能正常、限位刹车、钢丝绳、起吊吨位适用）；电工工具如角磨机、电钻、冲击钻（漏电、动作正常）；电工工具如角磨机、电钻、冲击钻（漏电、动作正常）；接线盘（漏电开关是否有效、线破损）；接线盘（漏电开关是否有效、线破损）；焊机（焊线、焊钳、交流焊接的二次保护开关等）；焊机（焊线、焊钳、交流焊接的二次保护开关等）；专用工具如液压扳手、液压拉伸器（控制、手否漏油等）；专用工具如液压扳手、液压拉伸器（控制、手否漏油等）；照明电源行灯（照明电源行灯（
39、36V、24V和和12V)劳保用具（手套、安全带、面罩、护目镜、防护服等）劳保用具（手套、安全带、面罩、护目镜、防护服等）焊接作业准备焊接作业准备v办理动火证办理动火证v落实动火证要求的各项内容（灭火器、防护用品、现场清落实动火证要求的各项内容（灭火器、防护用品、现场清理、动力源关停、泄压等）理、动力源关停、泄压等）v检查落实情况（落实谁去检查、检查结果记录）检查落实情况（落实谁去检查、检查结果记录）2检修过程安全安全控制检修过程安全安全控制冗余安全度原则冗余安全度原则 冗余安全度是指为了确保安全，在预防事故隐患时应考虑设置多道防线，冗余安全度是指为了确保安全，在预防事故隐患时应考虑设置多道防
40、线，即使发生一两道防线无效，还有冗余的防线可以控制事故隐患。即使发生一两道防线无效，还有冗余的防线可以控制事故隐患。例如：例如：道路上有个坑，既要设防护栏及警示牌，又要设置照明和夜间警示红灯。道路上有个坑，既要设防护栏及警示牌，又要设置照明和夜间警示红灯。重卷机工亡事故、热轧皮带助卷器险肇事故、六辊卷取轴更换等。动力重卷机工亡事故、热轧皮带助卷器险肇事故、六辊卷取轴更换等。动力源、操作台、安全销、顶杆、夹轨器等。源、操作台、安全销、顶杆、夹轨器等。预防与减灾并重治理原则预防与减灾并重治理原则 治理安全事故隐患时，需尽可能减少事故发生的可能性，如果不能完全治理安全事故隐患时，需尽可能减少事故发生
41、的可能性，如果不能完全控制事故的发生，也要设法将事故等级降低。但是无论预防措施如何完控制事故的发生，也要设法将事故等级降低。但是无论预防措施如何完善，都不能保证事故绝对不会发生，还必须对事故减灾做好充分准备，善，都不能保证事故绝对不会发生，还必须对事故减灾做好充分准备，研究应急技术操作规范（应急预案）。熔铸铝液泄露和精整研究应急技术操作规范（应急预案）。熔铸铝液泄露和精整1#1#拉矫矫直拉矫矫直机起火事故预案。机起火事故预案。动态治理原则动态治理原则 对检修过程进行动态随机安全化治理，检修过程中发生问题及时治对检修过程进行动态随机安全化治理，检修过程中发生问题及时治 理，既可以及时消除隐患，又
42、可以避免小的隐患发展成为大的隐患。理，既可以及时消除隐患，又可以避免小的隐患发展成为大的隐患。精整精整1#1#拉矫火灾，第一次发生火灾没有及时处理好又出现二次火灾。拉矫火灾，第一次发生火灾没有及时处理好又出现二次火灾。安全交底要到位安全交底要到位 停机前项目负责人要交代清楚那些地方要停电挂牌，施工人员如果不停机前项目负责人要交代清楚那些地方要停电挂牌，施工人员如果不清楚哪些地方要关停，说明安全交底没有做到位。清楚哪些地方要关停，说明安全交底没有做到位。安全措施要落实确认安全措施要落实确认 项目负责人要做到项目负责人要做到 “眼见为实眼见为实”，只交代挂牌，不落实、确认相应，只交代挂牌，不落实、
43、确认相应 安全措施等于没做，而且更加危险。精如整安全措施等于没做，而且更加危险。精如整1#1#拉矫装气刀事故。拉矫装气刀事故。挂牌要规范挂牌要规范 能够便于相关人员识别和发生紧急状况联系。能够便于相关人员识别和发生紧急状况联系。3 3、检修后的检查、检修后的检查 项目完成验收项目完成验收 该恢复动力源、开关、阀门等要及时恢复，否则可能影响生产模拟和生该恢复动力源、开关、阀门等要及时恢复，否则可能影响生产模拟和生 产，造成设备事故或人身安全事故。炉子冷却冷却水管路维修，维修阀门产，造成设备事故或人身安全事故。炉子冷却冷却水管路维修，维修阀门 没有打开，冷却水管烧穿；急停开关没有恢复，生产模拟时查
44、不到原因，没有打开，冷却水管烧穿；急停开关没有恢复，生产模拟时查不到原因，耽误生产时间；防护栏杆没有及时恢复，造成人员跌落受伤等。耽误生产时间；防护栏杆没有及时恢复，造成人员跌落受伤等。设备恢复工作检查确认设备恢复工作检查确认 设备检修负责人要进行确认方可让生产验收。设备检修负责人要进行确认方可让生产验收。违章不一定出事故违章不一定出事故,但事故必出自违章！但事故必出自违章！v事故经过：2009年9月27日，贵州省水城矿务局木冲沟煤矿四采区41114运输巷第4联络巷附近20时30分发生瓦斯煤尘爆炸事故，162人死亡，14人重伤，23人轻伤，直接经济损失1227.22万元。v事故原因分析；直接原
45、因：瓦斯浓度超标，违章拆卸矿灯引起火花。间接原因：采区布置、安全管理、教育培训等。v事故责任划分及处理意见；v事故预防措施与对策。令人震惊的悲剧令人震惊的悲剧广西南丹特大透水事故广西南丹特大透水事故v2001年7月17日凌晨，广西南丹地区拉甲坡、龙山矿井发生特大透水事故，造成81名矿工死亡。v事故发生后，矿区和当地政府一些负责人采取欺上瞒下、威胁矿工等恶劣手段，企图掩盖真相，逃避责任。当地黑恶势力参与了矿业生产，事故发生后3天，大部分死难家属拿到5万6.5万抚恤金，受到恐吓，并签下生死状。令人震惊的悲剧令人震惊的悲剧广西南丹特大透水事故广西南丹特大透水事故v事故发生后10天后才有媒体报道，南丹
46、负责人8月1日向自治区领导汇报时还称没有事故发生。最后，主要责任者南丹副县长被判死刑。v原因：属于非法采矿、违章爆破。而且资源破坏严重（是有色富矿）。矿矿山山事事故故v2002年6月20日上午9时45分，鸡西矿业集团城子河煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，115人死亡。集团副总经理在检查工作中遇难。事故是一起责任事故，是由于对通风系统管理不严、现场违规操作引起的。v2002年6月22日，山西省繁峙金矿发生爆炸，至少37名矿工遇难，矿主谎报事故（2死3伤），焚尸灭迹后挟款逃逸。事故是由于矿工违反操作将炸药和雷管放在一起。矿矿山山事事故故v2003年5月13日淮北矿业集团芦岭煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡
47、86人。这是一起性质严重、损失巨大，在非常时期（“非典”）发生的特别重大事故，对全国煤炭行业、安徽经济发展产生巨大社会影响的恶性事故。事故原因是安全生产管理存在较大差距(通风)、漏洞和不少问题，对安全生产工作思想认识不到位、管理不到位。v没有吸取事故教训。2002年，芦岭矿瓦斯突出造成13人死亡。事后要求排除隐患70多条，但到513事故时还有部分隐患没有整改。v事故经过。v事故原因分析；直接原因：烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应，不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高。间接原因：安全管理，监督检查。v事故责任划分及处理；v事故教训和整改措施：安全工作有死角，执法不到位，
48、安全意识差、腐败因素、缺乏技术且存有侥幸心理。v2000年8月4日下午2点半左右，从事烟花爆竹生产的上栗个体户黄乐亭，在临街的住宅内搬运烟花爆竹药料时药料发生爆炸。炸毁5层住宅楼一栋，造成27人死亡，26人受伤，其中两人重伤。此前3月11日上栗县曾发生过一起烟花爆竹特大爆炸事故，造成35人死亡。v2000年6月30日8:5，广东省江门市土出高级烟花厂包装二车间装配工万小玲用汽动钉枪对一枚火箭烟花进行装配时，连打两针都错位，以外引燃所装配的火箭烟花，从而引起爆炸和大爆炸，死亡37人，重伤12人，直接经济损失3000万元。v2003年7月28日下午6点08分，河北省辛集市郭西烟花厂发生烟花爆炸事故
49、，造成29人死亡，91人受伤住院，其中重伤12人。v据调查，这家烟花爆竹厂是一股份制企业，占地112亩，2000年12月经公安部门批准正式生产。爆炸发生时大约有169名工人在现场工作。根据现场初步勘察显示，造成爆炸的原因是凉晒场凉晒的药球因温度高、湿度大，引起自燃，引发连续爆炸。v事故经过：某年某月某日凌晨3:30左右，某部某局的某号钻井船，在某海湾迁往新井位的拖航中翻沉，船上74人中72人死亡，直接经济损失3700万元。v事故原因分析；直接原因。间接原因。v事故性质：严重违章的重大责任事故；v事故处理。v事故经过：1999年11月24日，山东烟大轮船轮渡有限公司“大舜”号滚装船，因风大浪高、
50、动力丧失，在山东牟平姜格庄附近搁浅倾斜，尔后沉入海底。船上共有旅客船员312人，死亡282人。v是一起在恶劣的气象和海况条件下，船长决策和指挥失误，船舶操纵和操作不当，船载车辆超载、系固不良，烟大公司有关单位的安全管理存在严重问题，造成的重大责任事故。v事故教训v教训之一：对恶劣的气象海况预计不足准备不充分，贸然出海。v教训之二：船长决策和指挥失误。v教训之三：大舜轮出港前安全检查工作严重失职。v事故处理：“11.24”大舜轮特大海难事故已经中共中央、国务院同意结案处理。对烟大公司总经理、副总经理等4人，给予开除党籍、开除公职的处分，并依法追究刑事责任。对山东省省长李春亭、交通部部长黄镇东等1
