1、肾脏疾病和营养肾脏疾病和营养教学目标教学目标 了解：肾脏疾病的定义、病因、临床表现了解：肾脏疾病的定义、病因、临床表现 理解：肾脏疾病的营养代谢特点理解：肾脏疾病的营养代谢特点 应用：肾脏疾病的营养治疗方案设计应用：肾脏疾病的营养治疗方案设计重点：肾脏疾病的营养治疗原则重点：肾脏疾病的营养治疗原则难点：难点：肾脏疾病营养治疗原则的应用肾脏疾病营养治疗原则的应用 2肾脏疾病和营养 肾脏是人体的主要排泄器官之一。体内的各种肾脏是人体的主要排泄器官之一。体内的各种代谢产物、剩余的水和电解质，以及某些有害代谢产物、剩余的水和电解质，以及某些有害物质大部分由肾脏排出。对调节和维持人体水、物质大部分由肾脏
2、排出。对调节和维持人体水、电解质、酸碱平衡等人体的内环境稳定起主要电解质、酸碱平衡等人体的内环境稳定起主要作用。作用。第一节、概述第一节、概述3肾脏疾病和营养一、肾脏的基本结构4肾脏疾病和营养二、肾脏的功能二、肾脏的功能1 1、排泄代谢产物和有毒物质、排泄代谢产物和有毒物质 体内代谢产物来自蛋白质分解的氨基酸和氮质、体内代谢产物来自蛋白质分解的氨基酸和氮质、多肽类激素的降解物、药物代谢产物，有机酸多肽类激素的降解物、药物代谢产物，有机酸(草酸、尿酸、苯甲酸草酸、尿酸、苯甲酸)、有机碱、有机碱(肌酐肌酐)。为了维持体内环境的稳定，必须将产物不断排出体外，为了维持体内环境的稳定，必须将产物不断排出
3、体外，使血液中的有害物质达到最低限度使血液中的有害物质达到最低限度5肾脏疾病和营养2 2、调节水、电解质、酸碱平衡和稳定渗透、调节水、电解质、酸碱平衡和稳定渗透压压 每天有每天有1800L1800L血液流经肾脏，约生成血液流经肾脏，约生成1.51.52.OL2.OL尿液，尿液，肾脏通过改变尿液的成分、量、电解质浓度来调节和肾脏通过改变尿液的成分、量、电解质浓度来调节和稳定机体内环境稳定机体内环境 肾小球滤液中的电解质肾小球滤液中的电解质Na+Na+、K+K+、Cl-Cl-、HCO3-HCO3-、HPO4-HPO4-、SO4-SO4-等，肾小管利用管壁细胞的离子泵将这等，肾小管利用管壁细胞的离子
4、泵将这些离子的些离子的70-80%70-80%重吸收。髓袢和远端小管重吸收余下重吸收。髓袢和远端小管重吸收余下的的15%15%。尿液被浓缩。尿液被浓缩。6肾脏疾病和营养3 3、内分泌功能、内分泌功能、合成与释放肾素：肾素使血管紧张素原转化为、合成与释放肾素：肾素使血管紧张素原转化为血管紧张素血管紧张素I,I,后者在肺肾转化酶作用下生成血管紧后者在肺肾转化酶作用下生成血管紧张素张素、。血管紧张素。血管紧张素有缩血管作用；血管紧有缩血管作用；血管紧张素张素和和又可刺激醛固酮分泌增加，水钠排出减又可刺激醛固酮分泌增加，水钠排出减少，引起血压升高。少，引起血压升高。7肾脏疾病和营养、分泌促红细胞激素：
5、分泌促红细胞生成素，促进、分泌促红细胞激素：分泌促红细胞生成素，促进骨髓造血。将维生素骨髓造血。将维生素D D转化为活性维生素转化为活性维生素D D（1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3），促进钙质吸收，调节骨骼、血液中），促进钙质吸收，调节骨骼、血液中钙磷的代谢，维持骨骼正常结构和功能。钙磷的代谢，维持骨骼正常结构和功能。、分泌前列腺素和血管舒缓素，影响血管紧张素的、分泌前列腺素和血管舒缓素，影响血管紧张素的生成，调节血压和水盐代谢生成，调节血压和水盐代谢 8肾脏疾病和营养三、肾脏病人营养评价常用方法三、肾脏病人营养评价常用方法1膳食调查膳食调查2身体测量身体测量3实验室检查实
6、验室检查9肾脏疾病和营养（一）膳食调查（一）膳食调查 1 1、饮食习惯、饮食嗜好、饮食习惯、饮食嗜好 2 2、食物摄入量和种类：特点：难于准确、食物摄入量和种类：特点：难于准确直观参照物（如事物模型）可提高准确性。直观参照物（如事物模型）可提高准确性。一般使用一般使用24h24h回顾法及日记法；回顾法及日记法；10肾脏疾病和营养 3 3、入水量：包括饮水、食物加工时使用、入水量：包括饮水、食物加工时使用的水、静脉输注液体。的水、静脉输注液体。4 4、食欲：是否伴有恶心、呕吐等。、食欲：是否伴有恶心、呕吐等。11肾脏疾病和营养（二）身体测量（二）身体测量从身体形态和人体测量资料中可以较好地反映营
7、养状况从身体形态和人体测量资料中可以较好地反映营养状况主要测量项目为主要测量项目为身高身高(身长身长)、体重体重、上臂围上臂围、腰围腰围、臀臀围围及及皮褶厚度皮褶厚度等等体格的大小和生长速度是营养状况的灵敏指标体格的大小和生长速度是营养状况的灵敏指标12肾脏疾病和营养（三）实验室检查（三）实验室检查1 1、尿常规，肾脏疾病诊断的重要依据、尿常规，肾脏疾病诊断的重要依据 1 1）昼夜排尿规律：正常排尿为昼尿多，渗透压）昼夜排尿规律：正常排尿为昼尿多，渗透压低低;夜尿少，渗透压增加。当肾功能下降时，此夜尿少，渗透压增加。当肾功能下降时，此规律紊乱。夜尿增多是肾功能衰竭较早出现的规律紊乱。夜尿增多是
8、肾功能衰竭较早出现的症状。症状。13肾脏疾病和营养 2 2）24h24h尿量及比重：正常尿量及比重：正常24h24h排尿排尿1500-2000ml1500-2000ml，持续每天排尿少于持续每天排尿少于400ml400ml，称作，称作少尿少尿，持续每天，持续每天排尿少于排尿少于50ml50ml，称作，称作无尿无尿。正常尿比重为。正常尿比重为1.001-1.001-1.0201.020。3 3）尿显微镜检查：红细胞数、管型类型等对诊）尿显微镜检查：红细胞数、管型类型等对诊断肾脏病变部位有帮助。断肾脏病变部位有帮助。14肾脏疾病和营养2 2、尿蛋白：、尿蛋白：正常肾小球滤液中蛋白质正常肾小球滤液中
9、蛋白质 30mg 30mg，主要是白蛋，主要是白蛋白，在肾小管基本全部吸收，白，在肾小管基本全部吸收，24h24h尿液中蛋白尿液中蛋白质应质应100mg,150mg150mg，称为称为蛋白尿蛋白尿，3g3g为为大大量蛋白尿量蛋白尿。3 3、24h24h尿中尿素氮，是评定氮平衡常用指尿中尿素氮，是评定氮平衡常用指标，标，B=I-B=I-（U+F+OU+F+O）15肾脏疾病和营养4 4、肾功能、肾功能 1 1）血清尿素氮（）血清尿素氮（BUNBUN）测定）测定:尿素来源：蛋白质的代谢终产物尿素来源：蛋白质的代谢终产物血尿素的排泄途径和方式：主要经肾小球滤过随血尿素的排泄途径和方式：主要经肾小球滤过
10、随尿排出，肾小管吸收部分尿素；尿排出，肾小管吸收部分尿素；临床检测血尿素可以临床检测血尿素可以粗略地观察肾小球滤过功能粗略地观察肾小球滤过功能正常值：正常值：70-180mg/L(2.570-180mg/L(2.56.4mol6.4molL)L)16肾脏疾病和营养2）血清肌酐（）血清肌酐（serum creatinine Scr）测定）测定肌酐是肌酸的代谢产物肌酐是肌酸的代谢产物血清肌酐的组成：由外源性肌酐和内源性肌酐血清肌酐的组成：由外源性肌酐和内源性肌酐两类组成。两类组成。肾功能正常时，体内每天肌酐产出率是恒定的，肾功能正常时，体内每天肌酐产出率是恒定的，并且并且90由肾小球滤过由肾小球滤
11、过正常值为正常值为5-15mg/L(44104molL)17肾脏疾病和营养 在外源性肌酐摄入量稳定在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，的情况下，血中的浓度取决于血中的浓度取决于肾小球滤过能力肾小球滤过能力，当肾实质受，当肾实质受损害，肾小球滤过率降低到临损害，肾小球滤过率降低到临界点后（界点后（GFRGFR下降到正常人的下降到正常人的1/31/3时），血中肌酐浓度就会急时），血中肌酐浓度就会急剧上升。剧上升。18肾脏疾病和营养、血肌酐增高：见于各种原因引起的肾小球、血肌酐增高：见于各种原因引起的肾小球功能减退功能减退 急性肾衰竭，血急性肾衰竭，血CrCr明显的进行性的升高明显的进行性的升高为器质性
12、损害的指标，可伴少尿或无尿；为器质性损害的指标，可伴少尿或无尿；、根据血、根据血CrCr升高程度升高程度,可以对慢性肾衰竭进可以对慢性肾衰竭进行分期：行分期：血血Cr178 umol/LCr178 umol/LCr178 umol/L，失代偿期失代偿期 血血Cr445 umol/LCr445 umol/L，肾衰竭期肾衰竭期血清肌酐测定的临床意义：19肾脏疾病和营养 3 3）内生肌酐清除率）内生肌酐清除率(Ccr)(Ccr)测定：测定：Ccr作用：反映肾小球滤过功能正常参考值：正常参考值：成人：成人：80120ml/min20肾脏疾病和营养 Ccr测定的临床意义：判断肾小球损害的敏感指标：判断肾
13、小球损害的敏感指标：当当GFRGFR低到正常值的低到正常值的50%50%，CcrCcr测定值可低至测定值可低至50ml/min50ml/min，但由于肾脏有强大的储备能力，但由于肾脏有强大的储备能力，血肌酐、尿素测定仍可在正常范围，故血肌酐、尿素测定仍可在正常范围，故CcrCcr是较早反映是较早反映GFRGFR的敏感指标。的敏感指标。21肾脏疾病和营养评估肾功能受损害程度：评估肾功能受损害程度：51 Ccr 70ml/min 轻度损害轻度损害 31 Ccr 50ml/min 中度损害中度损害 Ccr30ml/min 重度损害重度损害22肾脏疾病和营养5 5、血常规：血红蛋白、红细胞总、血常规：
14、血红蛋白、红细胞总数、白细胞总数、总淋巴细胞记数、白细胞总数、总淋巴细胞记数、血小板。数、血小板。6 6、血清总蛋白、白蛋白、血清前、血清总蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白、血清胆固醇白蛋白、转铁蛋白、血清胆固醇和甘油三酯。和甘油三酯。7 7、血清钾、钠、氯、磷。、血清钾、钠、氯、磷。23肾脏疾病和营养第二节、肾小球疾病第二节、肾小球疾病 肾小球疾病是以肾小球损伤为主的变肾小球疾病是以肾小球损伤为主的变态反应性肾病，最常见的急性肾小球肾态反应性肾病，最常见的急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎及肾病综合征。炎、慢性肾小球肾炎及肾病综合征。主要表现为蛋白尿、血尿、水肿和高主要表现为蛋白尿、血尿、水
15、肿和高血压，初期不明显，易被忽视，晚期引血压，初期不明显，易被忽视，晚期引起肾功能衰竭，危及生命。起肾功能衰竭，危及生命。24肾脏疾病和营养一、急性肾小球肾炎急性肾炎（急性肾炎（acute glomerulonephritis)：一般认为是机体对某些致病因素（最常见一般认为是机体对某些致病因素（最常见为溶血性链球菌感染）产生免疫反应后，抗原为溶血性链球菌感染）产生免疫反应后，抗原抗体复合物沉积在肾小球所引起的一系列反应，抗体复合物沉积在肾小球所引起的一系列反应，同时造成肾小球的炎症和创伤。同时造成肾小球的炎症和创伤。般预后较好，约般预后较好，约2%2%可转为慢性。可转为慢性。25肾脏疾病和营养
16、 肾小球肾炎分为原发性和继发性两种。肾小球肾炎分为原发性和继发性两种。继发性肾小球肾炎可由红斑狼疮、过敏继发性肾小球肾炎可由红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压、糖尿病等引起性紫癜、高血压、糖尿病等引起 急性肾小球肾炎发病急，症状重。如发急性肾小球肾炎发病急，症状重。如发现早，早治疗，肾功能基本可恢复正常现早，早治疗，肾功能基本可恢复正常26肾脏疾病和营养临床表现临床表现1 1、蛋白尿：、蛋白尿：是肾小球发生弥漫性损伤的结果，肾是肾小球发生弥漫性损伤的结果，肾小球表面阴电荷丢失或结构损伤，蛋白质漏出。小球表面阴电荷丢失或结构损伤，蛋白质漏出。2 2、血尿：、血尿：离心泵沉渣中高倍镜下红细胞多于离心泵沉
17、渣中高倍镜下红细胞多于3 3个个称血尿。是肾小球毛细血管因炎症而破裂的结称血尿。是肾小球毛细血管因炎症而破裂的结果。果。3 3、高血压：、高血压：因毛细血管水肿、闭塞、水钠潴留、因毛细血管水肿、闭塞、水钠潴留、血容量增加、肾素分泌增加、周围血管阻力增血容量增加、肾素分泌增加、周围血管阻力增加等原因引起，血压升高一般为轻度和中度，加等原因引起，血压升高一般为轻度和中度，严重时可发生高血压危象。严重时可发生高血压危象。27肾脏疾病和营养 4 4、水肿：、水肿：是水钠潴留使组织间隙积水引起。是水钠潴留使组织间隙积水引起。体内潴留水超过体内潴留水超过5kg5kg时，可出现皮下可凹性水时，可出现皮下可凹
18、性水肿，少尿或无尿（肿，少尿或无尿（400ml/24h400ml/24h）。是肾小球滤）。是肾小球滤过率严重下降，肾小球回收钠增加，及肾缺血过率严重下降，肾小球回收钠增加，及肾缺血时，肾素、醛固酮分泌增加，水钠潴留的结果。时，肾素、醛固酮分泌增加，水钠潴留的结果。5 5、肾功能：、肾功能：肾功能不全呈一过性，严重者可肾功能不全呈一过性，严重者可迅速发展成急性急性肾小球肾炎或急性肾功能迅速发展成急性急性肾小球肾炎或急性肾功能衰竭。衰竭。28肾脏疾病和营养营养代谢特点营养代谢特点（1 1）、水钠潴留：）、水钠潴留：由于肾小球内皮细胞肿胀增殖，毛细血管官腔由于肾小球内皮细胞肿胀增殖，毛细血管官腔狭小
19、，肾血管阻力增加，引起毛细血管静脉压增高，狭小，肾血管阻力增加，引起毛细血管静脉压增高，肾小球过滤下降，水钠潴留，血容量增加，是造成肾小球过滤下降，水钠潴留，血容量增加，是造成循环充血（肺水肿）和高血压的原因之一。循环充血（肺水肿）和高血压的原因之一。（2 2）、氮质潴留：）、氮质潴留：由于肾小球滤过率下降，导致主由于肾小球滤过率下降，导致主要经肾脏过滤排泄的溶质（尿素、肌酐）在体内潴要经肾脏过滤排泄的溶质（尿素、肌酐）在体内潴留，并使血浆浓度上升。留，并使血浆浓度上升。（3 3）、电解质紊乱：）、电解质紊乱：持续少尿，可出现高钾血症。持续少尿，可出现高钾血症。29肾脏疾病和营养营养治疗的目的
20、：营养治疗的目的：减轻肾脏负担，减少因内源性蛋减轻肾脏负担，减少因内源性蛋白质分解而引起的血清氮水平升高，白质分解而引起的血清氮水平升高，减轻水肿，使升高了的血压下降；节减轻水肿，使升高了的血压下降；节约膳食蛋白质，以利于组织的修复。约膳食蛋白质，以利于组织的修复。营养治疗原则营养治疗原则30肾脏疾病和营养 营养治疗原则：营养治疗原则：饮食治疗应根据病人蛋白尿的程度和肾饮食治疗应根据病人蛋白尿的程度和肾功能状况而定，同时兼顾病人的浮肿、高血压功能状况而定，同时兼顾病人的浮肿、高血压等情况。等情况。31肾脏疾病和营养1 1、控制液体的摄入量：、控制液体的摄入量：无水肿可不控制进水量，有水肿应控制
21、。无水肿可不控制进水量，有水肿应控制。按按照尿量多少决定每日入液量。一般以补充前一照尿量多少决定每日入液量。一般以补充前一日排尿量外，再摄入日排尿量外，再摄入500ml500ml。若病人少尿，每日。若病人少尿，每日入液量应限制在入液量应限制在500-700ml500-700ml。32肾脏疾病和营养2 2、控制蛋白质的摄入量：、控制蛋白质的摄入量：蛋白质不超过蛋白质不超过0.5g/Kg.d 0.5g/Kg.d，并多，并多选用牛奶、鸡蛋等优质蛋白。当患者尿选用牛奶、鸡蛋等优质蛋白。当患者尿量增多至每日量增多至每日1000ml1000ml以上时，可逐渐以上时，可逐渐增加饮食中蛋白质的量，但不要超过增
22、加饮食中蛋白质的量，但不要超过0.8g/Kg.d0.8g/Kg.d。33肾脏疾病和营养3 3、低盐饮食：、低盐饮食：每日食盐量控制在2g内（酱油10-15）。含钠丰富的食品如咸菜、泡菜、酱菜、乳腐、咸蛋、皮蛋、咸肉等，以及其他罐头食品均应忌食。如病情严重，则应采取少盐或无钠盐饮食。无钠盐饮食除全日不加食盐及酱油外，并应避免食用含钠高的食品，如加加碱或苏打粉的馒头、糕点、挂面、饼干碱或苏打粉的馒头、糕点、挂面、饼干等。蔬菜中凡含钠量在200mg/100g以上者均应忌食，全日含钠量不超过500mg为宜。34肾脏疾病和营养4 4、热量的供应主要靠糖类和脂肪：、热量的供应主要靠糖类和脂肪：膳食中应增加
23、容易消化的蜂蜜、白膳食中应增加容易消化的蜂蜜、白糖、果汁等食物。病人卧床休息，热量糖、果汁等食物。病人卧床休息，热量不宜过高，每日供给不宜过高，每日供给35kcal/kg35kcal/kg即可。即可。35肾脏疾病和营养5 5、限磷：、限磷：600-800g/d3.5g3.5g2 2、低蛋白血症低蛋白血症：血清白蛋白：血清白蛋白30g/L4mg4mg(kgd)(kgd)。占发病原因的。占发病原因的80802 2、尿液潴留尿液潴留，任何原因导致尿路梗阻可引起尿流的迟滞，促使尿，任何原因导致尿路梗阻可引起尿流的迟滞，促使尿盐沉淀和结晶盐沉淀和结晶3 3、尿路感染尿路感染，产生的脓块、坏死组织、菌落等
24、可构成结石核心；，产生的脓块、坏死组织、菌落等可构成结石核心；尿液碱化，磷酸、铵、镁、钙沉淀结晶尿液碱化，磷酸、铵、镁、钙沉淀结晶4 4、某些全身代谢紊乱可引起尿路结石如、某些全身代谢紊乱可引起尿路结石如痛风病痛风病尿酸增高形成尿酸尿酸增高形成尿酸结石；结石；5 5、生活环境因素可影响结石的形成，如炎热地区出汗多，、生活环境因素可影响结石的形成，如炎热地区出汗多，尿液浓尿液浓缩缩，水质中含过多晶体成分等。，水质中含过多晶体成分等。67肾脏疾病和营养营养治疗原则营养治疗原则 营养治疗目的营养治疗目的 辅助防止肾结石的再发生辅助防止肾结石的再发生1 1、多饮水增加小便量；、多饮水增加小便量；每天至
25、少要排出每天至少要排出2500ml2500ml，以降低盐类在，以降低盐类在尿液中的浓度，减少结晶析出的机会。尿液中的浓度，减少结晶析出的机会。68肾脏疾病和营养2 2、分析结石成因、分析结石成因,根据所形成的结石成分作相根据所形成的结石成分作相应的膳食调整。应的膳食调整。（1 1）、结石以草酸钙或磷酸钙成分为主的病人：）、结石以草酸钙或磷酸钙成分为主的病人：应采用应采用酸性饮食使尿液酸化酸性饮食使尿液酸化，可多食用肉、鸡、鱼、，可多食用肉、鸡、鱼、鸭等各种肉食及蛋类等，同时限制牛乳、蔬菜、水果等鸭等各种肉食及蛋类等，同时限制牛乳、蔬菜、水果等碱性食物。碱性食物。采用低草酸、低钙饮食采用低草酸、
26、低钙饮食，以降低草酸钙的排泄，避，以降低草酸钙的排泄，避免选用牛乳、豆制品、田螺、虾米等高钙食物和草酸含免选用牛乳、豆制品、田螺、虾米等高钙食物和草酸含量较高的甜菜、荸荠、苋菜、青蒜、洋葱、茭白、笋、量较高的甜菜、荸荠、苋菜、青蒜、洋葱、茭白、笋、可可、茶等；可可、茶等；膳食中富含维生素膳食中富含维生素D D的食物也宜少用。的食物也宜少用。69肾脏疾病和营养（2 2）、结石以胱氨酸成分为主的病人：）、结石以胱氨酸成分为主的病人：应尽量避免选用胱氨酸、蛋氨酸、半胱氨应尽量避免选用胱氨酸、蛋氨酸、半胱氨酸含量高的膳食，限制蛋、肉、鱼、虾等含蛋酸含量高的膳食，限制蛋、肉、鱼、虾等含蛋氨酸高的酸性食物
27、，多食用碱性食物，氨酸高的酸性食物，多食用碱性食物，胱氨酸尿是蛋白质代谢障碍的结果，除了胱氨酸尿是蛋白质代谢障碍的结果，除了通过饮食调节碱化尿液外，可加服药物，以促通过饮食调节碱化尿液外，可加服药物，以促进胱氨酸结石溶解，减少尿中胱氨酸的排出。进胱氨酸结石溶解，减少尿中胱氨酸的排出。70肾脏疾病和营养（3 3）、以尿酸成分为主的结石：）、以尿酸成分为主的结石：这种结石是由嘌呤代谢障碍而引起，病这种结石是由嘌呤代谢障碍而引起，病人应尽量避免摄入高嘌呤食物，如脑、内脏、人应尽量避免摄入高嘌呤食物，如脑、内脏、浓肉汤、浓鸡汤、沙丁鱼、蘑菇、豌豆、扁豆、浓肉汤、浓鸡汤、沙丁鱼、蘑菇、豌豆、扁豆、菜花等
28、。尿酸结石患者的尿液多呈酸性，故应菜花等。尿酸结石患者的尿液多呈酸性，故应多食用成碱性食物使尿液碱化，避免尿酸晶体多食用成碱性食物使尿液碱化，避免尿酸晶体的析出。的析出。71肾脏疾病和营养第四节：肾功能衰竭第四节：肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭（renal failure):急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭72肾脏疾病和营养1 1、概述：、概述：急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARFARF）是由各种病因引起的肾功能在短期内是由各种病因引起的肾功能在短期内迅速减退，使肾小球滤过功能下降达正常迅速减退，使肾小球滤过功能下降达正常的的50%50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高，以下，
29、血尿素氮及血肌酐迅速升高，并引起水、电解质、酸碱平衡失调及急性并引起水、电解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症。尿毒症。一、急性肾衰竭一、急性肾衰竭(Acute renal failure,ARF)特点特点:急性肾功能衰竭以急性循环衰竭为主，急性肾功能衰竭以急性循环衰竭为主，急剧发生肾小急剧发生肾小球滤过率减低和肾小管功能降低为主。球滤过率减低和肾小管功能降低为主。73肾脏疾病和营养ARFARF的病因的病因 ：肾前性肾前性ARF:ARF:严重失血、休克、烧伤及严重挤压伤、败严重失血、休克、烧伤及严重挤压伤、败血症等血症等肾性肾性ARF:ARF:急性肾小球肾炎、重症肾盂肾炎、急性间急性肾小球肾炎、重症
30、肾盂肾炎、急性间质性肾炎、急性肾血管炎、急性肾小球坏死、质性肾炎、急性肾血管炎、急性肾小球坏死、肾中毒等肾中毒等肾后性肾后性ARF:ARF:完全性尿路梗阻等完全性尿路梗阻等74肾脏疾病和营养ARFARF的临床表现：的临床表现：食欲不振、恶心、皮肤瘙痒、嗜睡、疲乏、视食欲不振、恶心、皮肤瘙痒、嗜睡、疲乏、视觉模糊、头痛、虚弱无力及呼吸困难等。觉模糊、头痛、虚弱无力及呼吸困难等。其发生通常经过三个阶段：其发生通常经过三个阶段：少尿期少尿期（1010天左右），病人尿量小于天左右），病人尿量小于400ml/d400ml/d；多尿期多尿期（1-31-3周），病人尿量逐渐增多，可达周），病人尿量逐渐增多，
31、可达3000-3000-5000ml/d5000ml/d；恢复期恢复期（从病后一个月至半年），病人逐渐恢复，尿（从病后一个月至半年），病人逐渐恢复，尿量也逐渐恢复正常，但可遗留某些功能永久性损害，量也逐渐恢复正常，但可遗留某些功能永久性损害，少数患者可能变成慢性肾功能低下或衰竭。少数患者可能变成慢性肾功能低下或衰竭。75肾脏疾病和营养2 2、营养因素的改变：、营养因素的改变：（1 1）高分解代谢高分解代谢：是：是ARFARF的典型特点的典型特点 因创伤、休克、败血症及大手术后引起的因创伤、休克、败血症及大手术后引起的ARFARF，处于高分解代谢状态，这与血循环中含有，处于高分解代谢状态，这与血
32、循环中含有较多的由细胞释放的蛋白酶增加及机体处于应较多的由细胞释放的蛋白酶增加及机体处于应激状态而血中儿茶酚氨、胰升糖素增加有关。激状态而血中儿茶酚氨、胰升糖素增加有关。76肾脏疾病和营养（2 2）蛋白质分解亢进及负氮平衡：）蛋白质分解亢进及负氮平衡：这与营养物质摄人减少，蛋白质分解增加和合成这与营养物质摄人减少，蛋白质分解增加和合成减少等有关，减少等有关，ARFARF时的净蛋白质分解量很大，为时的净蛋白质分解量很大，为200-200-250g/d250g/d或更高，或更高，组织分解代谢增加，摄入减少，肌肉及内脏蛋白组织分解代谢增加，摄入减少，肌肉及内脏蛋白释放的氨基酸增多，使之处于负氮平衡，
33、血肌酐和尿释放的氨基酸增多，使之处于负氮平衡，血肌酐和尿素氮增高素氮增高 （3 3）糖代谢异常，表现为高血糖）糖代谢异常，表现为高血糖77肾脏疾病和营养（4 4）水、电解质和酸碱平衡失调）水、电解质和酸碱平衡失调：高钾血症：高钾血症：可引起致命性的心率失常可引起致命性的心率失常 少尿使钾潴留，组织分解代谢亢进引起钾内源性少尿使钾潴留，组织分解代谢亢进引起钾内源性释放，代谢性酸中毒促进钾离子细胞外分布，是释放，代谢性酸中毒促进钾离子细胞外分布，是ARFARF少尿期发生死亡的主要原因之一。少尿期发生死亡的主要原因之一。低钠血症：低钠血症：饮水过多，补液中无钠盐及组织钠泵失饮水过多，补液中无钠盐及组
34、织钠泵失灵，部分钠离子进入细胞内造成血钠降低，但体内灵，部分钠离子进入细胞内造成血钠降低，但体内钠总量不降低，称为稀释性低钠血症。若有呕吐、钠总量不降低，称为稀释性低钠血症。若有呕吐、腹泻、大面积烧伤等，则可导致缺钠性低钠血症。腹泻、大面积烧伤等，则可导致缺钠性低钠血症。78肾脏疾病和营养 高磷血症，高磷血症，是肾脏排磷减少和机体高分解是肾脏排磷减少和机体高分解代谢引起磷释放增多的结果，是少尿或无代谢引起磷释放增多的结果，是少尿或无尿尿ARFARF病人的常见并发症，引起低钙血症病人的常见并发症，引起低钙血症和继发性手足抽搐。和继发性手足抽搐。镁，少尿或无尿镁，少尿或无尿ARFARF病人，肾对镁
35、的排泄病人，肾对镁的排泄清除能力下降，可能会导致高镁血症清除能力下降，可能会导致高镁血症79肾脏疾病和营养3 3、ARFARF营养治疗的目的：营养治疗的目的：配合治疗原发病，促进肾功能的恢复；配合治疗原发病，促进肾功能的恢复；维持酸碱平衡，水、电解质平衡和矿物质平衡；维持酸碱平衡，水、电解质平衡和矿物质平衡；防止和纠正尿毒症；防止和纠正尿毒症；减少代谢废物（尿素、尿酸、肌酸、电解质成分减少代谢废物（尿素、尿酸、肌酸、电解质成分等）的产生，以减轻肾脏负荷等）的产生，以减轻肾脏负荷。80肾脏疾病和营养4 4、ARFARF营养治疗的原则和措施：营养治疗的原则和措施：（1 1）少尿期：）少尿期：蛋白质
36、的需要蛋白质的需要 发病初期应严格限制蛋白质摄入量，不给予蛋白发病初期应严格限制蛋白质摄入量，不给予蛋白质或给予少量优质蛋白质的膳食，每日蛋白质量小质或给予少量优质蛋白质的膳食，每日蛋白质量小于于0.4g/kg0.4g/kg体重。体重。一般采用无蛋白、纯糖流质饮食一般采用无蛋白、纯糖流质饮食 81肾脏疾病和营养有关动物实验研究：有关动物实验研究：在实验大鼠中，高蛋白刺激肾小球滤过率、在实验大鼠中，高蛋白刺激肾小球滤过率、毛细血管血流和毛细血管压力梯度增高，肾单位毛细血管血流和毛细血管压力梯度增高，肾单位扩大；而低蛋白膳食可减缓或阻止这一反应。扩大；而低蛋白膳食可减缓或阻止这一反应。终生给实验大
37、鼠高蛋白饲料，老年时大鼠肾脏终生给实验大鼠高蛋白饲料，老年时大鼠肾脏疾病明显增多。疾病明显增多。给予肾脏受损的大鼠高蛋白时会给予肾脏受损的大鼠高蛋白时会发生进行性肾衰竭发生进行性肾衰竭，改用改用低蛋白低蛋白饲料时，饲料时，肾衰竭肾衰竭进程被减缓或阻止进程被减缓或阻止。82肾脏疾病和营养 ARF ARF时在体内堆积的许多有毒物质为蛋时在体内堆积的许多有毒物质为蛋白质的代谢产物，限制蛋白质的摄入，既白质的代谢产物，限制蛋白质的摄入，既可减少毒物的产生和堆积，减轻中毒症状，可减少毒物的产生和堆积，减轻中毒症状，也可减轻肾脏负担，减缓肾衰进程。许多也可减轻肾脏负担，减缓肾衰进程。许多动物实验已证明了这
38、个结论，人体研究的动物实验已证明了这个结论，人体研究的结果也与此相同。结果也与此相同。83肾脏疾病和营养 对能量的需求对能量的需求 为了满足患者在能量和营养上的需要，防止为了满足患者在能量和营养上的需要，防止发生酮症及体内蛋白质的分解，应提供适量的能发生酮症及体内蛋白质的分解，应提供适量的能量，一般主张卧床休息时能量维持在量，一般主张卧床休息时能量维持在4.2-4.2-6.3MJ/d6.3MJ/d（1000-1500kcal/d)1000-1500kcal/d)。能量来源以易于能量来源以易于消化的碳水化合物为主，可多食用淀粉、蔬菜、消化的碳水化合物为主，可多食用淀粉、蔬菜、脂类、水果等。脂类、
39、水果等。84肾脏疾病和营养对矿物质的需求对矿物质的需求限钠：限钠：病人出现水肿、高血压时，限制钠盐的病人出现水肿、高血压时，限制钠盐的摄入，根据不同水肿程度、排尿情况及血钠测摄入，根据不同水肿程度、排尿情况及血钠测定结果采用低盐、无盐或低钠饮食。定结果采用低盐、无盐或低钠饮食。低钾饮食：低钾饮食：密切观察血钾情况，当出现高血钾密切观察血钾情况，当出现高血钾时，严格控制钾盐摄入；饮食中选用含钾低的时，严格控制钾盐摄入；饮食中选用含钾低的蔬菜，如南瓜、冬瓜、丝瓜、青菜等。忌食水蔬菜，如南瓜、冬瓜、丝瓜、青菜等。忌食水果及果汁。果及果汁。85肾脏疾病和营养l 减少食物中钾的含量方法减少食物中钾的含量
40、方法冷冻冷冻加水浸泡加水浸泡煮后弃汤煮后弃汤86肾脏疾病和营养 入液量入液量 根据排尿量计算，严格控制。一般每根据排尿量计算，严格控制。一般每日入液量为前一天的排出液量加上日入液量为前一天的排出液量加上500ml500ml不显性水分丢失。不显性水分丢失。87肾脏疾病和营养（2 2）多尿期）多尿期 当排尿量大于（当排尿量大于（600-800600-800）ml/dml/d时，可认为时，可认为多尿期开始，尿量大于多尿期开始，尿量大于1500ml/d1500ml/d时，正式进入时，正式进入多尿期。多尿期。88肾脏疾病和营养 充足能量和调整蛋白质摄入量充足能量和调整蛋白质摄入量每日能量每日能量8.40
41、-12.60MJ(2000-3000kcal)8.40-12.60MJ(2000-3000kcal)能量与氮之比应维持在能量与氮之比应维持在1.26-1.88MJ(300-1.26-1.88MJ(300-450kcal):1g450kcal):1g每日蛋白质摄入量限制在每日蛋白质摄入量限制在 0.5-0.8g/kg0.5-0.8g/kg（体重），其中优质（体重），其中优质P50%P50%89肾脏疾病和营养 及时调整钠和钾的摄入量及时调整钠和钾的摄入量酌情补给钠盐酌情补给钠盐多尿期后多尿期后,钾排出增多钾排出增多,注意补钾注意补钾 入液量入液量 入液量取决于前一日的排尿量入液量取决于前一日的排尿
42、量 注意补充维生素注意补充维生素90肾脏疾病和营养（3 3）恢复期）恢复期 能量充足，增加高生物价优质蛋白食品：能量充足，增加高生物价优质蛋白食品：能能量供给量为量供给量为0.125-0.146MJ0.125-0.146MJ（30-35kcal)/kg 30-35kcal)/kg（体重），每日蛋白质摄入量为（体重），每日蛋白质摄入量为1g/kg1g/kg。调整钾、钠、钙磷供给量调整钾、钠、钙磷供给量 补钙、降磷补钙、降磷 入液量：入液量：可达可达1500-2000ml/d1500-2000ml/d91肾脏疾病和营养治疗方案设计治疗方案设计 根据患者临床病情轻重、营养状态、分解代谢程根据患者临床
43、病情轻重、营养状态、分解代谢程度、残余肾功能及是否接受透析治疗而定度、残余肾功能及是否接受透析治疗而定 宜用食物：宜用食物：少尿期可用葡萄糖、蔗糖以及少量香少尿期可用葡萄糖、蔗糖以及少量香料或柠檬；多尿期可用各种饮料及水果、蔬菜。料或柠檬；多尿期可用各种饮料及水果、蔬菜。忌用食物：忌用食物：青蒜、大蒜、韭菜、辣椒、酒、咖啡、青蒜、大蒜、韭菜、辣椒、酒、咖啡、咸肉、动物内脏、油煎炸食物，少盐和酱油。咸肉、动物内脏、油煎炸食物，少盐和酱油。92肾脏疾病和营养1 1、急性少尿期食谱举例、急性少尿期食谱举例(适宜短期使用适宜短期使用)蔗糖蔗糖5050克，葡萄糖克，葡萄糖5050克溶于克溶于800800
44、毫升开毫升开水中，加少量酸梅精或鲜柠檬汁调味。全日分水中，加少量酸梅精或鲜柠檬汁调味。全日分八次喂食。自早八次喂食。自早8 8点至晚点至晚1010点，每点，每2 2小时喂食小时喂食100100毫升。全日可供热能毫升。全日可供热能400400千卡千卡(1.67(1.67兆焦耳兆焦耳)，入，入液量为液量为800800毫升。毫升。93肾脏疾病和营养2 2、少尿缓解期食谱举例、少尿缓解期食谱举例 早餐：牛奶早餐：牛奶(鲜牛奶鲜牛奶150150克，白糖克，白糖1010克克)。午餐：蒸嫩蛋午餐：蒸嫩蛋(鸡蛋鸡蛋5050克克)。晚餐：牛奶晚餐：牛奶(鲜牛奶鲜牛奶150150克，白糖克，白糖1010克克)。9
45、4肾脏疾病和营养3 3、多尿期食谱举例、多尿期食谱举例 早餐：甜牛奶早餐：甜牛奶(牛奶牛奶250250克，白糖克，白糖1010克克)，大米粥，大米粥(大米大米5050克克)加餐：鲜桔汁一杯加餐：鲜桔汁一杯(鲜桔汁鲜桔汁300300毫升毫升)午餐：汤面午餐：汤面(西红柿西红柿5050克，鸡蛋克，鸡蛋1 1个，面条个，面条100100克克)加餐：苹果加餐：苹果100100克克 晚餐：小馄饨晚餐：小馄饨(肉肉2525克，白菜克，白菜100100克，面粉克，面粉5050克克)盐视病情而定盐视病情而定95肾脏疾病和营养二、慢性肾衰竭二、慢性肾衰竭(Chronic renal failure,CRF)1
46、1、概述、概述 CRFCRF是由各种原因造成的慢性进行是由各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，出现氮质血症、代谢紊乱和各本功能，出现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一些列临床症状的综合症，系统受累等一些列临床症状的综合症，是一切进展性肾病的最后结局。是一切进展性肾病的最后结局。96肾脏疾病和营养 临床表现临床表现 消化系统消化系统 恶心呕吐、胃纳下降恶心呕吐、胃纳下降（尿毒症首发症状）（尿毒症首发症状）神经系统神经系统 乏力头晕头痛、意识障碍、幻觉昏迷乏力头晕头痛、意识障碍、幻觉昏迷 血液系统血液系统 贫血贫血 （缺铁、叶酸、营养不
47、良）（缺铁、叶酸、营养不良）心血管系统心血管系统 高血压高血压 呼吸系统呼吸系统 气促，呼吸深快气促，呼吸深快 运动系统运动系统 晚期常有肌病晚期常有肌病97肾脏疾病和营养病因：病因：引起引起CRFCRF的常见病因是慢性肾炎、慢性的常见病因是慢性肾炎、慢性肾盂肾炎和肾小球硬化，或肾结核、肾肿肾盂肾炎和肾小球硬化，或肾结核、肾肿瘤、尿路结石梗阻、风湿性疾病等。瘤、尿路结石梗阻、风湿性疾病等。98肾脏疾病和营养 分期：分期：期期 肾功能不全代偿期：肾单位损害未超过正常的肾功能不全代偿期：肾单位损害未超过正常的50%,50%,无氮质代谢产物潴留，无氮质代谢产物潴留，Scr(50%Ccr50%，临床上
48、无症状，临床上无症状期期 肾功能早期失代偿期（又称肾功能早期失代偿期（又称氮质血症期氮质血症期）：）：肾单位肾单位受损，剩余肾功能低于正常之受损，剩余肾功能低于正常之50%50%，ScrScr达达133-133-221mol/L221mol/L，Ccr25%-50%Ccr25%-50%，临床出现乏力，临床出现乏力,轻度贫血、食轻度贫血、食欲减退等周身症欲减退等周身症期期 肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：,Scr221-442mol/L,Ccr10%-25%,Scr221-442mol/L,Ccr10%-25%，病人出现贫血、代谢性酸中毒、钙、磷代谢紊乱、水电病人出现贫血、代谢性酸中毒、钙、磷代谢紊
49、乱、水电解质紊乱等，解质紊乱等，称尿毒症早期称尿毒症早期。期期 肾功能衰竭末期肾功能衰竭末期（尿毒症期）（尿毒症期）：Scr442mol/LScr442mol/L以以上，上，Ccr10%Ccr10%。酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。99肾脏疾病和营养2、慢性肾衰营养代谢特点（1 1）蛋白质代谢：蛋白质代谢：病人食欲低下，蛋白质及热量摄入不足而出病人食欲低下，蛋白质及热量摄入不足而出现负氮平衡及低蛋白血症。尿毒症患者血中现负氮平衡及低蛋白血症。尿毒症患者血中EAAEAA降低，非必需氨基酸升高，但是组氨酸、酪氨降低，非必需氨基酸升高，但是组氨酸、酪氨酸降低（
50、是尿毒症病人的必需氨基酸）。酸降低（是尿毒症病人的必需氨基酸）。100肾脏疾病和营养（2 2）脂肪代谢异常：）脂肪代谢异常：脂质合成代谢亢进而分解代谢抑制。尿毒症脂质合成代谢亢进而分解代谢抑制。尿毒症患者可能由于高胰岛素血症而促进肝脏对甘油三患者可能由于高胰岛素血症而促进肝脏对甘油三酯合成增加，同时组织清除脂蛋白酶的活力降低酯合成增加，同时组织清除脂蛋白酶的活力降低而易发生高脂蛋白血症。而易发生高脂蛋白血症。101肾脏疾病和营养（3 3）水、电解质代谢紊乱）水、电解质代谢紊乱 水、钠潴留水、钠潴留 由于长期忌盐及利尿剂的应用，可导致低钠由于长期忌盐及利尿剂的应用，可导致低钠 肾脏排钾功能减退，
