1、妇幼保健院评审标准培训教材妇幼保健院评审方法与组 织实施国家妇幼保健中心政策研究室国家妇幼保健中心政策研究室罗荣罗荣2017年年1月月河南河南主要内容1.妇幼保健机构发展策略2.评审标准与特点3.评审标准与质量安全4.评审方法与组织实施2妇幼保健机构发展策略妇幼保健机构发展策略妇幼保健院评审标准培训教材3PART 1全国妇幼保健机构数量变化情况30784264213注：2015年各级行政区划数为3218个，占95%全国妇幼保健机构构成变化情况1958年全国妇幼保健机构构成2010年全国妇幼保健机构构成妇幼保健机构发展模式呈现差异化1.以临床为主型以临床为主型-专科医院模式专科医院模式脱离了公共
2、卫脱离了公共卫ThTh的要求，偏离了面向群体，以保健为中心的本质。过分强调临床的重要性，客观上失去的要求，偏离了面向群体，以保健为中心的本质。过分强调临床的重要性，客观上失去了妇幼了妇幼 保健机构的网络组织协调功能和辐射作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有的性质定位与功能作用。保健机构的网络组织协调功能和辐射作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有的性质定位与功能作用。2.纯保健型纯保健型-纯公共卫生机构纯公共卫生机构其运行轨迹趋于行政化，衍其运行轨迹趋于行政化，衍ThTh出一级卫出一级卫ThTh行政部门的行政执行机构，从而脱离了它本身的技术指导和专业服务行政部门的行政执行机构，从而脱离了它本身的
3、技术指导和专业服务 机构的特性，谈不上满足妇女儿童健康需求和保健服务水平的提升。机构的特性，谈不上满足妇女儿童健康需求和保健服务水平的提升。3.临床临床+保健型保健型机构内部设置：临床是临床，保健是保健，保健特色不突出。机构内部设置：临床是临床，保健是保健，保健特色不突出。问题和困惑7 机构运行：普遍存在以医养防的现象重临床、轻保健、轻基层，追求“小而全”综合医院的发展方向 服务提供：传统的医疗和保健方式已经不能满足妇女儿童的健康需求诸多影响妇女儿童健康的问题未得到重视 资源投入：十一五期间、十二五前期，深化医药卫生体制改革过程中，综合医院、中医院、疾病预防控制 机构及基层医疗卫生机构均得到建
4、设投入，妇幼保健机构始终未列入国家建设计划！妇幼保健机构始终未列入国家建设计划！原因分析认识误区认识误区：-保健与临床人为割裂。只把下乡群体服务和基层管理划为保健服务，把所有院保健与临床人为割裂。只把下乡群体服务和基层管理划为保健服务，把所有院 内的门诊与住院服务均划为临床服务。内的门诊与住院服务均划为临床服务。管理误区：管理误区：-保健与临床保健与临床 分离。照搬医院的科室设置、组织管理和服务模式。分离。照搬医院的科室设置、组织管理和服务模式。发展误区：发展误区：-盲目向医院发展，与医院拼医疗设备、技术、资源。盲目向医院发展，与医院拼医疗设备、技术、资源。【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施
5、培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109开展研究9 回答长期存在的历史争论回答长期存在的历史争论性质定位、功能任务、保健与临床 回答有关政策文件要求回答有关政策文件要求“两纲”什么是标准化的妇幼保健机构？“44号文”优势互补、运转高效、群众满意的妇幼保健机构 回答各级机构对于发展方向的困惑回答各级机构对于发展方向的困惑【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109孕前孕前孕期孕期产时产时婚前婚前婴儿期婴儿期幼儿期幼儿期学龄期学龄期青春期青春期成年期成年期更老更老 年期年期产后产后 新新ThTh儿期儿期儿童 保健围产
6、保健妇女 保健从从ThTh命起点开始，围绕妇女儿童全命起点开始，围绕妇女儿童全ThTh命周期命周期【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材按保健与临床定功能按保健与临床定功能三 大 保 健一级病因预防一级病因预防二级三早预防二级三早预防三级临床预防三级临床预防围产保健围产保健孕前咨询、孕期保健、孕前咨询、孕期保健、正常住院分正常住院分高危孕产妇高危孕产妇 筛查及处理筛查及处理病理产科处理，产科相关的病理产科处理，产科相关的 并发症处理等并发症处理等妇女保健妇女保健ThTh理卫理卫ThTh保健、婚前保健、婚前
7、咨询、妇女常见多发咨询、妇女常见多发 病健康教育等病健康教育等妇女病筛查妇女病筛查 及诊治及诊治妇女诊治、如妇女两癌绝经妇女诊治、如妇女两癌绝经 期综合征干预等期综合征干预等儿童保健儿童保健新新ThTh儿喂养指导、咨儿喂养指导、咨 询与指导、早期发育询与指导、早期发育促进等促进等儿童病儿童病ThTh长发育检测及长发育检测及诊治诊治儿童疾病诊治、脑瘫儿康复儿童疾病诊治、脑瘫儿康复【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材按三级预防理论定功能按三级预防理论定功能三 大 保 健一级病因预防一级病因预防二级三早预防二级
8、三早预防三级临床预防三级临床预防围产保健围产保健孕前咨询、孕期保健、孕前咨询、孕期保健、正常住院分正常住院分高危孕产妇高危孕产妇 筛查及处理筛查及处理病理产科处理，产科相关的并发症病理产科处理，产科相关的并发症 处理等处理等妇女保健妇女保健ThTh理卫理卫ThTh保健、婚前咨保健、婚前咨 询、妇女常见多发病知询、妇女常见多发病知 识健康教育等识健康教育等妇女病筛查妇女病筛查 及诊治及诊治妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合 征干预等征干预等儿童保健儿童保健新新ThTh儿喂养指导、营养儿喂养指导、营养 咨询与指导、早期发育咨询与指导、早期发育促进等促进等儿童病儿童病ThT
9、h长发育检测及长发育检测及诊治诊治儿童疾病诊治、脑瘫儿康复儿童疾病诊治、脑瘫儿康复【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材2015年底年底 -至今至今 -跨越发展期跨越发展期2015年12月，印发：国家卫国家卫ThTh计计ThTh委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导导 意见意见（国卫妇幼发（国卫妇幼发201554号）号）各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南（国卫办妇幼发（国卫办妇幼发201559号）号）13【推荐
10、】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材新时期妇幼保健机构 发展策略14【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材坚持工 作方针明确功明确功 能定位能定位合理规合理规优化整优化整 划布局划布局合资源合资源“以保健为中心、以保障以保健为中心、以保障Th Th 殖健康为目的，保健与临床殖健康为目的，保健与临床 相结合，面向相结合，面向 群体、面向群体、面向基基 层和预防为主层和预防为主”的妇幼的妇幼卫卫Th Th 工作方针工作方针 性质
11、：具有公共卫具有公共卫ThTh性质性质 不不 以营利为目的的公益性以营利为目的的公益性事业事业 单位单位 功能：按全按全ThTh命周期和三级命周期和三级 预防理念为妇女儿童提供连预防理念为妇女儿童提供连 续系统服务和管理续系统服务和管理积极推进妇幼保健和计划积极推进妇幼保健和计划ThTh育育 技术服务机构和职责整合，加技术服务机构和职责整合，加 快形成资源共享优、势互补、快形成资源共享优、势互补、运转高效、群众满意的妇幼保运转高效、群众满意的妇幼保 健和计划健和计划ThTh育技术服务网络。育技术服务网络。省市县原则上均应当设置省市县原则上均应当设置1所政所政 府举办、标准化的妇幼健康服府举办、
12、标准化的妇幼健康服 务机构务机构根据辖区人口、妇女儿童健康根据辖区人口、妇女儿童健康 需求、功能任务、区域卫需求、功能任务、区域卫ThTh规规 划进行合理设置，建设规模适划进行合理设置，建设规模适 度度()一一 坚持四项基本原则坚持四项基本原则【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼健康服务以保健为中心以保健为中心辖区业务管理一个中心，两个基本点一个中心，两个基本点（二）落实功能任务（二）落实功能任务【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材妇幼健
13、康服务妇幼健康服务孕产保健儿童保健妇女保健计划Th育技术服务（八大职能）中医妇女保健Th殖保健 妇女常见病诊治 妇女心理卫Th、营养老年期保健 更年期保健 青春期保健产褥期期保健 分娩期保健孕期保健 孕前保健 婚前保健中医儿童保健儿童常见病诊治 儿童康复 儿童五官保健儿童Th长发育、营养、心理卫Th 新Th儿保健【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109辖区业务管理辖区业务管理1243 健康状况健康状况 影响因素影响因素 技术指导技术指导 业务培训业务培训 监督考核监督考核 托幼机构托幼机构 健康教育健康教育 技术推广技术推广【推荐】妇
14、幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109各级妇幼保健机构的各级妇幼保健机构的关系关系辖区管理辖区管理 人群服务人群服务 基层指导基层指导接受转诊接受转诊 技术分中心技术分中心区域业务规划区域业务规划 科研培训科研培训 信信息分析利用息分析利用 技术推广技术推广 指指导监督评价导监督评价县级县级省级省级地市级地市级【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材保健保健临床临床打破临床部和保健部分别设置的部门格局打破临床部和保健部分别设置的部门格局（三）（三）优优 化化
15、 服服 务务 模模 式式【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健机构业务部门儿童保健部孕产保健部妇女保健部保障部门管理部门计划Th育技术服务 部【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109各级妇幼机构业务部门设置指南 省级妇幼机构业务部门设置指南 市级妇幼机构业务部门设置指南 县级妇幼机构业务部门设置指南 各级指南分别包括：业务部门设置原则业务部门设置内容各部门主要职能任务【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109
16、【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109儿童保健儿童保健孕产保健孕产保健妇女保健妇女保健计划生育技术计划生育技术 服务服务以服务人群为中心，优化业务流程，创新服务模式，加强各相关科室间功能
17、衔接【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109业务部门设置原则 以妇女儿童为中心，体现临床和保健的有机结合；与机构职能、任务、规模相适应；省市级可结合功能任务、群众需求和机构业务发展需要增设相应科室；科室设置比例：省级 齐全市级80%县级可参照上级妇幼机构设置科室【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109（四）加强工作保障 主要依据：当地社会需求区域卫Th规划承担的功能任务 具备与其职责任务相符合的业务用房、床位设置和设备配置 加强人才队伍建设，卫Th技术人员比例不低于总人数的8
18、0%【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义1094.4.信息管理制度信息管理制度1.1.公共卫公共卫ThTh管理制度管理制度5.5.质量安全管理制度质量安全管理制度6.6.监督管理制度监督管理制度2.2.人才培养制度人才培养制度3.3.绩效考核制度绩效考核制度制度制度（五）强化制度建设【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材示范专科建设示范专科建设专科建设和管理指南专科建设和管理指南妇幼保健机构标准化建设妇幼保健机构标准化建设 与规范化管理的指导意见与规
19、范化管理的指导意见装备标准装备标准人员配备标准人员配备标准建设标准建设标准业务部门设置指南业务部门设置指南质量安全管理质量安全管理绩效考核标准绩效考核标准妇幼保健机构建设管理制度设妇幼保健机构建设管理制度设计框架计框架信息化建设信息化建设文化建设文化建设等级评审等级评审功能布局功能布局随机抽查制度随机抽查制度运行补偿运行补偿示范单位创建示范单位创建【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材新一轮妇幼保健机构 评审【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109
20、医疗机构评审概述 医疗机构评审是一种长效的质量管理工具，是政府履行医疗服务监管职能 的重要抓手 1994年2月，医疗机构管理条例（第149号令）规定：国家实行医疗机 构评审制度 1995年，医疗机构评审办法和评审标准实施细则【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109医疗机构评审目的促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功 能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标 准化分级管理医疗机构：督促加强日常管理，持续改进医疗服务质量；引导医院发展及确保适当的医疗 与管理功能医疗体系：科学合理规划、发展、配置
21、医疗资源的基础依据；分级医疗与转诊制度；医保 给付群众：就医选择的参考依据【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义1091995年，印发妇幼保健机 构评审标准1996年，印发妇幼保健机 构评审实施规范和三级 妇幼保健机构等级评审细则全国20多个省（区、市）探 索 开 展 妇 幼 保 健 机 构评审工作 2016年8月，印发妇幼保 健院评审标准（2016版）及实施细则妇幼保健机构评审【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材第一周期第一周期存在问题：存在问题：
22、一是在标准设置上，一是在标准设置上，由于医院发由于医院发展历史条件的展历史条件的限制，当时更多的精力放在医院基建、设备等限制，当时更多的精力放在医院基建、设备等硬硬 件的建设，忽略了医院软件建设和内涵水件的建设，忽略了医院软件建设和内涵水平的提平的提 高；高；二是在评审方法上，二是在评审方法上，较多关注于核查医院的文较多关注于核查医院的文 档台帐资料（包括院内各种规章制度及病历资档台帐资料（包括院内各种规章制度及病历资料料 等），没有将主要精力放在规范医院管理、等），没有将主要精力放在规范医院管理、提高提高 医疗质量和改善病人服务上面，导致评医疗质量和改善病人服务上面，导致评审过后质审过后质
23、量滑坡在开始新的医院评审前。量滑坡在开始新的医院评审前。第二周期第二周期总结从前的经验，吸取过去总结从前的经验，吸取过去的教训，同的教训，同 时放眼世界，时放眼世界，充分参考借鉴美国充分参考借鉴美国JCI、澳大、澳大利亚利亚ACHS、加拿大加拿大AC、德国德国KTQ、英国、英国HQS等等国际国际医院评医院评 审经验审经验以及我国台湾以及我国台湾地区医院评鉴地区医院评鉴TJCHA经验，经验，研究符合我国国情的新的评研究符合我国国情的新的评审标准与方法体审标准与方法体 系，系，建立建立“标准化、透明化、信息化、标准化、透明化、信息化、全面全面 化化”的评审制度的评审制度，使评，使评审真正成为医院提
24、升审真正成为医院提升 管理和管理和服务水平、持续改进质量的服务水平、持续改进质量的助推器。助推器。第一周期评审 VS 第二周期评审【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109制定目的落实国家卫Th计Th委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的 指导意见（国卫妇幼发201554号）精神 加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系 建立完善妇幼保健机构评审评价体系 促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫Th职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构 整体服务水平与服务能
25、力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109制定依据 以妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理要求为核心 以前期妇幼保健机构评审和日常管理经验为基础 借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评价经验 参考三级综合医院评审标准（2011版）、三级妇产医院评审标准（2011版）和三级儿童医院评审标准（2011版）【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109评审的方针2017-1-9 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵【推荐】妇幼保健院评
26、审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健机构评审 妇幼保健机构根据医疗机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，开展自我 评价,持续改进医疗保健工作,并接受卫Th计Th行政部门对其规划级别的功 能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等次的过程。【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健机构评审制度设计评审标准评审办法评审工具组织实施【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健机构评审标准比较第一周期评审标准第一周期评审标
27、准新周期评审标准新周期评审标准评价内容七个方面：五个方面：规模、科室设置、基本设备、功能任务、机构发展方向、辖区业务管理、妇幼保健服务、服务管理、技术水平、思想政治工作与医德医风流程、机构管理监测指标24条43条评价重点评审时是否达标质量安全管理与持续改进评价方式打分制（1000分）A B C各级评价结果占比评价结果甲、乙、丙甲、乙标准分层三级、二级、一级、所三级、二级组织形式三级甲等由全国评审委员会组织评审以省级卫Th计Th行政部门为评审组织主体【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义10943评审标准与特点评审标准与特点妇幼保健院评审标
28、准培训教材2017-1-9PART 2【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109标准设置第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进第四章 服务流程管理第五章 机构管理第六章 日常统计学评价指标 第一章至第五章，用于 对妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我 评价与改进之用。2017-1-944 第六章监测指标，用于 对妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的 监测与追踪评价。【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施
29、培训讲义109第一章至第五章各章节的条款分布第一章至第五章各章节的条款分布45名称节条款核心条款第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向316232第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进931364第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进2914237224第四章 服务流程管理831434第五章 机构管理1257927合计6127756641【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109第六章 日常统计学评价指标2017-1-946 一、一、辖区保健管理指标辖区保健管理指标 二、机构运行基本监测指标二、机构运行基本监测指标 三、住院患者医
30、疗质量与安全监测指三、住院患者医疗质量与安全监测指标标 四、特定病种质量监测指标四、特定病种质量监测指标 五、重症医学（五、重症医学（ICUICU）质量监测指标）质量监测指标 六、合理用药监测指标六、合理用药监测指标 七、医院感染控制质量监测指标七、医院感染控制质量监测指标【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109二级评审细则二级评审细则47三级评审细则三级评审细则章章节节标准标准细则细则CBA核心核心一316232320142二931363634284三29142372 37235529324四831434339214五1257929
31、287557六743合计合计68320566 566535411411-5合计61277章章节节标准标准细则细则CBA核心核心一314212120122二931383835304三29145361 36134427522四829404036204五1155838378497六630合计66304543 543513386391-5合计60274【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109三级和二级妇幼保健院标准的差三级和二级妇幼保健院标准的差异异2017-1-948二级在三级的基础上降低标准二级在三级的基础上降低标准（1 1）床位设置数、
32、科室设置）床位设置数、科室设置（2 2）急诊室、输血科）急诊室、输血科/血库的设置、血库的设置、NICUNICU设置、肿瘤的治疗、设置、肿瘤的治疗、肠肠外营养、产前诊断、电子病历设置可选项目或者条款外营养、产前诊断、电子病历设置可选项目或者条款（3 3）A A、B B、C C、D D条款之间的调整条款之间的调整（4 4）具体指标率值的调整）具体指标率值的调整【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材二级设为可选的条款二级设为可选的条款规范使用与管理肠道外营养疗法。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。开展产前诊断技
33、术的机构和人员要符合产前诊断技术管理办法等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫Th计Th行政部门规划要求设置新Th儿重症监护室（NICU），符合保健院功能任务和实际收治患者需要。制剂的配制与使用符合有关规定。有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。输血科/血库人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。电子20病1历7-符1-合9 电子病历基本规范。49【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇女儿童安全妇女儿童安全辖区辖区 妇幼妇幼 健康健康
34、业务业务 管理管理 质量质量 与持与持 续改续改 进进机机 构构 管管 理理妇幼妇幼 保健保健 质量质量 安全安全 管理管理 与持与持 续改续改 进进保证保证 妇幼妇幼 保健保健 院正院正 确的确的 发展发展 方向方向质质量量安安全全监监测测指指标标服务服务 流程流程 管理管理2017-1-9章节关系【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109条款类型2017-1-9 基本条款：适用于所有三级/二级妇幼保健院 核心条款：涉及功能定位、医疗保健质量与患者安全的最基本、最常用、必须做好的关键条款 可选条款：受到区域卫Th资源规划于妇幼保健院功
35、能定位限制，或由政府 特别控制，需要审批，而不能由妇幼保健院自行决定即可开展的项目【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材52以妇女儿童健康为中心和持续改进2017-1-9【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109评审结果判定2017-1-9ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进有持续改进成效良好，有监管成效良好，有监管 有结果有结果有机制，且能有有机制，且能有 效执行效执行仅有制度或规章或流仅有制度或规章或流 程，未执行程，未执行PD
36、CAPDCPD仅仅P或全无或全无【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109评审结果判定评价打分2017-1-9【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并【C】指标 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109评审结果判定2017-1-9评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫Th计Th行政部门根据妇幼保健院功能任务未批
37、准的项 目，或同意不设置的项目 有些条款只有C，或CB【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109正确理解正确理解A2017-1-9 基于问题的原因形成的改进计划 因有效的改进活动而获得有效结果 改进效果的稳定性 相关问题结果无矛盾 同一条款，不同评审专家组给出不同结论时，需评审专家们讨论商定给出 最终结果【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109评审结果判定2017-1-957项目 类别第一章至第五章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20
38、%乙等80%50%10%100%60%l0%【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义10958评审标准与质量安全评审标准与质量安全妇幼保健院评审标准培训教材2017-1-9PART 3【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材59机构评审主题质量质量安全安全服务服务绩效绩效管理管理职能职能2017-1-9【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109全面质量管理全面质量管理2017-1-9 以医院为整体，
39、以服务对象为中心，通过全院所有工作人员的努力，利用 各种方法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。四个维度四个维度 以为服务对象为中心全面、全程、全员的参与管理，坚持预防为主 持续改进PDCA的运作程序质量改善方法及工具的运用【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材61评审考核涵盖以下三个方面的质量n结构结构n过程过程n结果结果2017-1-9【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109质量管理主要内容2017-1-9 建立质量安全管理体系
40、医疗保健质量与安全管理 医疗保健核心制度 医疗保健技术管理 十大安全目标 应急管理 医学伦理知情同意 支持和保障服务 投诉 满意度监测 信息管理 质量管理工具的使用【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材63辖区妇幼保健质量管理委员会辖区妇幼保健质量管理委员会医疗保健质量与安全管理委员医疗保健质量与安全管理委员会会全员参与【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109医疗质量管理办法医疗质量管理办法第十一条第十一条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：
41、（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质 量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评 估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实 施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相 关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规 章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫Th计Th行政部门规定的其他内容。【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109质量与安全管理组织质量
42、与安全管理组织2017-1-9 委员会：定期研究医疗保健质量管理等相关问题，记录质 量管理活动过程，为院长决策提供支持。职能部门：督导、检查、总结、反馈和提出改进措施，落 实各项上级分派的任务，协调业务科室间的工作，向院领 导反馈工作落实情况。科室质量与安全管理小组【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109科室质量与安全管理小组职责科室质量与安全管理小组职责2017-1-9科室质控小组由科主任、护士长和质控员等4-6人组 成，科主任为第一责任人；负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务；有年度工作计划、监测重点及质量与安全监控指标；
43、培训和落实科室适用的各项规章制度、岗位职责和 技术规范、诊疗常规、操作规程；负责科内质量与安全的定期（月）自我检查。【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109科室质量与安全管理小组职责科室质量与安全管理小组职责2017-1-9收集科室的质量与安全问题（医疗不安全行为或不良 事件），应用质量管理工具分析问题、评估风险、提 出改进方案、开展品管圈活动、落实改进措施；接受医院医务科、质控科和护理部的工作指导、培训 和督导；每月提交质量安全报告给质控科。【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲
44、义109质量与安全管理运行机制质量与安全管理运行机制2017-1-9【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109任务分派表（项目控制表）任务分派表（项目控制表）2017-1-9序号任务分派责任人完成时间（截止）验收标准（具体）备注12345N【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材70（二）医疗保健质量与安全管理（二）医疗保健质量与安全管理 关键环节：患者评估、医患 沟通、病历质量 重点部门：急诊、产房、ICU、手术室、麻醉科、供应室 重要岗位：高风险操
45、作技术、新员工 核心制度 重点环节：降低非医学指征 剖宫产率、出Th缺陷防控、孕产妇死亡评审、孕产妇危 重症评审、新Th儿死亡评审、危重孕产妇的转运及急救等 的管理等 重点人群:高危孕产妇、危重 孕产妇、高危儿童等2017-1-9【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材71（三）医疗保健制度（三）医疗保健制度2017-1-9核心制度核心制度 首诊负责、三级查房、会诊制度、分级护 理、值班和交接班制度、疑难病讨论制度、急危重症患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全 核查制度、手术分级管
46、理制度、新技术和 新项目准入制度、危急值报告制度、病例 管理者制度、抗菌药物分级管理制度、临 床用血审核制度、信息管理制度公共卫公共卫ThTh管理管理 基层业务指导、人员培训、工作例会、信息管理、危重孕产妇评审、孕产妇 死亡评审、儿童死亡评审、妇幼健康 工作质量定期检查、托幼机构卫Th保 健管理、健康教育等制度【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109（四）医疗保健技术的管理（四）医疗保健技术的管理2017-1-9 医疗技术管理部门 资格认证 执业医师、执业护士、母婴保健技术 资格授权处方授权、手术医师、麻醉医师、腔镜、介入授权、产前诊
47、断超声检查、危重患者等高风 险诊疗操作；信息系统 分级管理制度（手术、助产士）考核组织、考核标准、准入审核、动态管理【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材73（五）诊疗规范的管理（五）诊疗规范的管理诊疗规范、指南技术规范临床路径单病种管理质量管理的核心，保质量管理的核心，保 证同质化证同质化明确规范2017-1-9组织学习方便查询遵循执行加强监管【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109妇幼保健院评审标准培训教材74（六）落实患者十大安全目标（六）落
48、实患者十大安全目标严格查对制度 身份识别准确有效沟通程序 正确执行医嘱严格手术安全核查制 度和流程严格手卫生规范 落实医院感染控制提高用药安全2017-1-9建立临床实验室 危急值报告制度防范与减少患者跌 倒事件发生防范与减少患者压 疮发生妥善处理医疗保健安全（不良）事件鼓励患者参与医疗 安全【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109患者安全目标（患者安全目标（20142014）2017-1-9 一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 二、强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误 三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度
49、，正确及时传递关键信息。四、减少医院感染的风险 五、提高用药安全 六、强化临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 八、加强全员急救培训，保障安全救治 九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109患者安全目标（患者安全目标（20172017）目标一 正确识别患者身份目标二 强化手术安全核查目标三 确保用药安全目标四 减少医院相关性感染目标五 落实临床“危急值”管理制度目标六 加强医务人员有效沟通目标七
50、 防范与减少意外伤害目标八 鼓励患者参与患者安全目标九 主动报告患者安全事件目标十 加强医学装备及信息系统安全管理【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义10920162016患者安全目标（患者安全目标（JCIJCI）2017-1-9 正确识别患者身份 提高团队间有效沟通 安全用药 医疗设备报警安全 预防感染 评估患者安全风险 预防手术部位错误 预防跌倒和压疮【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109【推荐】妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义109（七）应急管理（七）应急管理2017-1-9 日常的风险管理、突发公共事件应对、脆弱
