1、 宫宫 颈颈 癌癌 前前 病病 变变 Preinvasive Disease of the CevixPreinvasive Disease of the Cevix 宫颈癌的发生是一个由癌宫颈癌的发生是一个由癌前病变衍变为癌的连续病理过前病变衍变为癌的连续病理过程，程，即由宫颈的不典型增生至原位癌，即由宫颈的不典型增生至原位癌，最终发展为浸润癌。最终发展为浸润癌。宫颈癌前病变宫颈癌前病变 所有可能发展为宫颈浸所有可能发展为宫颈浸润癌的宫颈病变。润癌的宫颈病变。发生率发生率 宫颈癌前病变的发生率在不同人种及社会宫颈癌前病变的发生率在不同人种及社会阶层中有较大差别。阶层中有较大差别。在美国，白人
2、中的发生率为在美国，白人中的发生率为45/1045/10万。在全万。在全部宫颈细胞涂片中的发生率约为部宫颈细胞涂片中的发生率约为1.51.56 6。我国统计我国统计851,818851,818例宫颈脱落细胞检查宫颈例宫颈脱落细胞检查宫颈癌前病变的发病率约为癌前病变的发病率约为3.83.8.其中其中LSILLSIL 2.5 2.5，HSIL0.5HSIL0.5，SC0.1%SC95%人类乳头状病毒人类乳头状病毒(HPV)流行病学流行病学 生殖道生殖道HPVsHPVs在有性活动的人群中普遍存在，在有性活动的人群中普遍存在，每一个妇女在一生中都有可能暴露于每一个妇女在一生中都有可能暴露于HPVsHP
3、Vs的的一种或多种亚型。一种或多种亚型。HPVHPV感染具有明显的年龄相关性。调查感染具有明显的年龄相关性。调查3,8003,800例例18401840岁的妇女，感染率为岁的妇女，感染率为39%39%。感染的高峰年龄为感染的高峰年龄为17331733岁，每年新感染病例岁，每年新感染病例的高峰年龄为的高峰年龄为20242024岁。岁。在感染阳性者中有在感染阳性者中有50%50%的至少感染了的至少感染了2 2种或种或2 2种种以上的亚型，平均以上的亚型，平均2626种，其中种，其中77%77%至少感染至少感染一种高危亚型。一种高危亚型。上游调控区（上游调控区（URRURR）早期区（）早期区（E E
4、）晚期区（晚期区（L L）人类乳头状病毒人类乳头状病毒(HPV)致癌机理：致癌机理：E6E6和和E7E7是病毒的癌基因，所编码的蛋白是病毒的癌基因，所编码的蛋白可诱导细胞的增殖和转化。可诱导细胞的增殖和转化。高危型高危型HPVHPV的的E6E6蛋白可以与抑癌基因蛋白可以与抑癌基因p53p53结合，导致结合，导致p53p53失活，促进其在细胞内的失活，促进其在细胞内的降解，产生恶变的基因型。降解，产生恶变的基因型。高危型高危型HPVHPV的的E7E7蛋白与蛋白与pRbpRb结合导致其结合导致其功能的失活降解，改变细胞增值周期的功能的失活降解，改变细胞增值周期的调控，使细胞永生化。调控，使细胞永生
5、化。人类乳头状病毒人类乳头状病毒(HPV)HPVHPV感染的转归感染的转归 大多数大多数HPVHPV的感染是暂时性的的感染是暂时性的 感染持续的时间平均感染持续的时间平均814814个月个月 超过超过90%90%的病例在的病例在2 2年内感染消退年内感染消退 约有约有1%1%的感染者出现外生殖道湿疣，的感染者出现外生殖道湿疣，5%5%10%10%的感染者发展为的感染者发展为CINCIN。人类乳头状病毒人类乳头状病毒(HPV)影响感染转归的主要因素包括影响感染转归的主要因素包括 感染的亚型：感染的亚型：HPV16HPV16、1818。感染持续的时间：同一种致癌感染持续的时间：同一种致癌HPVHP
6、V亚型亚型持续存在，发生持续存在，发生HSILHSIL的的RRRR为为10121012。其它因素：机体的免疫功能降低、吸烟、其它因素：机体的免疫功能降低、吸烟、以及男性伴侣的性行为等以及男性伴侣的性行为等。人类乳头状病毒人类乳头状病毒(HPV)低度或无致癌危险病毒低度或无致癌危险病毒：HPV 6HPV 6、11 11、2626、4242、4444、5454、7070、7373，一般一般伴随尖锐湿疣或低度鳞状上皮内病伴随尖锐湿疣或低度鳞状上皮内病变变(CIN I)(CIN I)，极少引起浸润癌。，极少引起浸润癌。人类乳头状病毒人类乳头状病毒(HPV)中度致癌危险病毒中度致癌危险病毒：HPV 31
7、HPV 31、3333、3535、3939、5151、5252、5555、5858、5959、6666、6868。高度致癌危险病毒高度致癌危险病毒：HPV16HPV16、1818、4545、5656，通常并发，通常并发CIN IICIN II、IIIIII和和 浸润癌。浸润癌。三、病理组织学三、病理组织学1.1.宫颈湿疣宫颈湿疣：保持正常鳞状上皮的结：保持正常鳞状上皮的结构，但在上皮的中层和浅层有凹空构，但在上皮的中层和浅层有凹空细胞细胞(koilocyte)(koilocyte)。2 2、宫颈鳞状上皮不典型增生宫颈鳞状上皮不典型增生：基本特：基本特点是上皮细胞既具有异型性，又保点是上皮细胞既
8、具有异型性，又保持分化能力。持分化能力。宫颈鳞状上皮不典型增生宫颈鳞状上皮不典型增生 轻度不典型增生轻度不典型增生：细胞仅限于上皮：细胞仅限于上皮层的下层的下1/31/3，细胞异型性轻，可见核细胞异型性轻，可见核分裂相。分裂相。中度不典型增生中度不典型增生：细胞限于上皮层：细胞限于上皮层的下的下2/32/3，异型性明显，核分裂较多。，异型性明显，核分裂较多。重度不典型增生重度不典型增生：细胞扩展至上皮：细胞扩展至上皮层的层的2/32/3以上以上 细胞的异型性显著细胞的异型性显著。3 3、原位癌：、原位癌：鳞状上皮的全层均为不典型增生的鳞状上皮的全层均为不典型增生的细胞；细胞；上皮分层结构消失，
9、细胞极向消失；上皮分层结构消失，细胞极向消失；基底膜完整基底膜完整 4 4、宫颈癌前病变的描述、宫颈癌前病变的描述：宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（CINCIN）鳞状上皮内病变鳞状上皮内病变(SIL)(SIL)低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变(low grade squamous intraepithelial lesion,LGSILLGSIL)高 度 鳞 状 上 皮 内 病 变高 度 鳞 状 上 皮 内 病 变(h i g h g r a d e spuamous intraepithelial lesion,HGSIHGSIL)四、自然病程及转归四、自然病程及转归 病变消退病变消退 持
10、续不变持续不变 病变进展病变进展 自然消退自然消退 持续存在持续存在 疾病进展疾病进展CIN 1 57%11%CIN 1 57%11%(0.3%)(0.3%)CIN 2 43%35%22%CIN 2 43%35%22%CIN 3 32%56%14%CIN 3 32%56%14%CIN ICIN I和和CIN IICIN IIICIN IICIN III约需约需3 38 8年；年；CIN IIICIN III浸润癌约需浸润癌约需10101515年。年。3535岁以下患者病变进展的机会明显增加，岁以下患者病变进展的机会明显增加，时间大大缩短。时间大大缩短。病变进展的相关因素病变进展的相关因素五、临
11、床表现五、临床表现 年龄年龄 症状症状 体征体征六、诊六、诊 断断 1 1、宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查2 2、阴道镜检查及阴道镜下的活检、阴道镜检查及阴道镜下的活检3 3、宫颈管诊刮、宫颈管诊刮(ECC)(ECC)4 4、宫颈锥切、宫颈锥切 1 1、宫颈细胞学检查、宫颈细胞学检查4848小时内无性交或清洗阴道；小时内无性交或清洗阴道；非月经期；非月经期；停用阴道内抗生素或抗霉菌停用阴道内抗生素或抗霉菌48h48h后；后；于阴道双合诊检查前。于阴道双合诊检查前。宫颈细胞学诊断的报告方式宫颈细胞学诊断的报告方式 巴氏五级分类法巴氏五级分类法 WHO WHO报告系统报告系统 BethesdaBet
12、hesda系统系统 Bethesda系统系统标本量对诊断评价的意义；标本量对诊断评价的意义；诊断总的范围；诊断总的范围；描述性诊断；描述性诊断；上皮细胞异常；上皮细胞异常；腺细胞异常；腺细胞异常；激素评估。激素评估。北京协和医院北京协和医院新柏式新柏式TCT膜式超薄细胞检测报告单膜式超薄细胞检测报告单送检医院：北京协和医院送检医院：北京协和医院 编号：编号：123病人姓名：李明病人姓名：李明 年龄：年龄：31 病例号：病例号：C123456末次月经：末次月经：2004-12-13 绝经：否绝经：否 取样日期：取样日期：2005-1-12标本满意度：满意标本满意度：满意 细胞量：细胞量：40%颈
13、管细胞：无颈管细胞：无 化生细胞：有化生细胞：有病病 原原 体：滴虫感染提示：无体：滴虫感染提示：无 霉菌感染提示：无霉菌感染提示：无 疱疹感染提示：无疱疹感染提示：无 HPV感染提示：无感染提示：无诊诊 断：正常范围断：正常范围补充意见补充意见 1：补充意见补充意见2:宫颈细胞学诊断术语的比较宫颈细胞学诊断术语的比较巴氏系统巴氏系统 WHO WHO系统系统 BethesdaBethesda系统系统巴氏巴氏I I级级 正常正常 正常范围正常范围巴氏巴氏II II级级 非典型细胞非典型细胞 良性细胞改变或良性细胞改变或ASCUSASCUS巴氏巴氏IIIIII级级 不典型增生不典型增生 鳞状上皮细
14、胞异常鳞状上皮细胞异常 轻度不典型增生轻度不典型增生 低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变 中度不典型增生中度不典型增生 高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变 重度不典型增生重度不典型增生 高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变 巴氏巴氏IVIV级级 原位癌原位癌 高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变巴氏巴氏V V级级 浸润性鳞癌浸润性鳞癌 鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 腺癌腺癌 2 2、阴道镜检查及阴道镜下的活检、阴道镜检查及阴道镜下的活检 诊断癌前病变和宫颈癌的主要方法诊断癌前病变和宫颈癌的主要方法 病变边缘的清晰程度病变边缘的清晰程度 醋白试验的颜色醋白试验的颜色 血管结果的类型血管结果的类型 碘染
15、色的反应碘染色的反应3 3、宫颈管诊刮、宫颈管诊刮(ECC)(ECC)鳞柱交界部内移鳞柱交界部内移 可疑病变累及宫颈管可疑病变累及宫颈管 可疑腺癌可疑腺癌 许多中心作为诊断常规许多中心作为诊断常规 4 4、宫颈锥切、宫颈锥切 阴道镜下不能观察到鳞阴道镜下不能观察到鳞-柱交接部柱交接部 ECCECC报告报告CIN 2-3CIN 2-3 阴道镜检查怀疑隐匿型浸润，活检阴道镜检查怀疑隐匿型浸润，活检为为CIN 3CIN 3 细胞学检查和组织学检查结果差别细胞学检查和组织学检查结果差别过大过大 5 5、HPVHPVDNADNA检测（检测（HC2HC2）目前唯一获得美国目前唯一获得美国FDAFDA批准的
16、，可以批准的，可以 应用于临床的诊断方法。应用于临床的诊断方法。对对1313种常见的高危型种常见的高危型HPVHPV进行半定量测定进行半定量测定 。HC2HC2、巴氏涂片、巴氏涂片、TCTTCT等三种方法诊断等三种方法诊断HSILHSIL的敏感性分别为的敏感性分别为100%100%，68%68%，88%88%；特异性分别为特异性分别为86%86%、95%95%、93%93%。诊断的阴性预测值达到诊断的阴性预测值达到100%100%HPVHPV检测（检测（HC2HC2）用于对不正常细胞学结果的评估，以减用于对不正常细胞学结果的评估，以减少临床随诊的次数。少临床随诊的次数。检测的评估标准较细胞学筛
17、查更为客观，检测的评估标准较细胞学筛查更为客观，从而减少了检测者之间的变异。从而减少了检测者之间的变异。提供一种方便的变通式检测方法以解决提供一种方便的变通式检测方法以解决重要的细胞学异常。重要的细胞学异常。与细胞学方法相结合可以延长宫颈癌筛与细胞学方法相结合可以延长宫颈癌筛查的间期，特别对于老年妇女。查的间期，特别对于老年妇女。七、治疗和处理七、治疗和处理 治疗的目的治疗的目的:控制局部病变控制局部病变,防止防止病变发展为更高等级的不典型增病变发展为更高等级的不典型增生或浸润癌。生或浸润癌。治疗的前提治疗的前提:经阴道镜检查和活经阴道镜检查和活检，病变的性质和范围诊断明确，检，病变的性质和范
18、围诊断明确，特别是确认无浸润癌。特别是确认无浸润癌。治疗的方法治疗的方法 宫颈病变的表面切除或破坏宫颈病变的表面切除或破坏 宫颈锥形切除宫颈锥形切除 全子宫切除全子宫切除 宫颈病变的表面切除或破坏宫颈病变的表面切除或破坏 （ablationablation）一般仅用于低度鳞状上皮内病变，一般仅用于低度鳞状上皮内病变，病变完全暴露于宫颈外口表面。病变完全暴露于宫颈外口表面。宫颈冷冻、二氧化碳激光、电凝宫颈冷冻、二氧化碳激光、电凝 或电烙。或电烙。并发症并发症:感染、出血、宫颈狭窄感染、出血、宫颈狭窄等。等。宫颈锥形切除术宫颈锥形切除术激光锥切激光锥切冷刀锥切冷刀锥切宫颈电切宫颈电切(loop e
19、lectrosurgical(loop electrosurgical excision procedure LEEP)excision procedure LEEP)并发症并发症:出血、感染、宫颈狭窄出血、感染、宫颈狭窄以及宫颈机能不全以及宫颈机能不全 全子宫切除全子宫切除高度鳞状上皮内病变，无浸润癌；高度鳞状上皮内病变，无浸润癌；无生育要求；无生育要求；合并其它需要手术治疗的妇科疾病；合并其它需要手术治疗的妇科疾病；宫颈管病变，锥切未净；宫颈管病变，锥切未净；绝经后宫颈萎缩，无法锥切；绝经后宫颈萎缩，无法锥切；随诊条件差等。随诊条件差等。对不正常阴道细胞学涂片的处对不正常阴道细胞学涂片的处
20、理理 对诊断无决定意义的非典型鳞状上对诊断无决定意义的非典型鳞状上皮细胞皮细胞(ASCUS)(ASCUS)非典型腺细胞非典型腺细胞(AGCAGC和和AISAIS)低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变(LSIL)(LSIL)高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变(HSIL)(HSIL)妊娠期妊娠期HSILHSIL和和LSILLSIL ASC-USASC-US的处理的处理 重复两次宫颈细胞学涂片重复两次宫颈细胞学涂片 立即阴道镜检查立即阴道镜检查 以及对高危亚型以及对高危亚型HPVHPV的的DNADNA检测检测 ASC-H ASC-H的处理的处理 阴道镜检查阴道镜检查 非典型腺细胞非典型腺细胞(AG
21、CAGC和和AISAIS)的处理的处理 阴道镜检查阴道镜检查 宫颈管活检宫颈管活检 3535岁或不明原因阴道出血的年轻岁或不明原因阴道出血的年轻妇女，还应行子宫内膜活检。妇女，还应行子宫内膜活检。低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变(LSIL)(LSIL)阴道镜检查下的宫颈活检。阴道镜检查下的宫颈活检。对无肉眼可见病变的病例，如检查对无肉眼可见病变的病例，如检查操作满意，移行带清晰，应行宫颈操作满意，移行带清晰，应行宫颈管活检。管活检。对于未暴露出移行带的不满意阴道对于未暴露出移行带的不满意阴道镜检查术，应行宫颈管活检。镜检查术，应行宫颈管活检。诊断性的电切诊断性的电切(LEEP)(LEEP)
22、不应常规用于缺不应常规用于缺乏组织学乏组织学CINCIN证据的证据的LSILLSIL治疗治疗 高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变(HSIL)(HSIL)宫颈活检和宫颈管活检。宫颈活检和宫颈管活检。阴道镜检查阴道镜检查HSILHSIL者，首选宫颈诊断者，首选宫颈诊断性切除性切除,可省略宫颈管活检。可省略宫颈管活检。阴道镜结果为阴道镜结果为CIN ICIN I，再次复习细胞，再次复习细胞学、阴道镜和组织学检查的结果学、阴道镜和组织学检查的结果。对于缺乏组织学对于缺乏组织学CIN IICIN II和和IIIIII证据的年证据的年青生育期妇女的青生育期妇女的HSILHSIL，间隔，间隔4-64-6个
23、月个月复查细胞学和阴道镜，随诊复查细胞学和阴道镜，随诊1 1年。年。妊娠期妊娠期HSILHSIL和和LSILLSIL 有经验的临床医师进行阴道镜评估，有经验的临床医师进行阴道镜评估，在可疑在可疑HSILHSIL或癌的部位取活检。不或癌的部位取活检。不能行宫颈管活检。能行宫颈管活检。阴道镜检查不满意，可在阴道镜检查不满意，可在6-126-12周时周时重复检查重复检查1 1次。次。怀疑浸润癌者，才行诊断性切除。怀疑浸润癌者，才行诊断性切除。产后产后6 6周再次评估。周再次评估。ASCCPASCCP推荐的推荐的2001 CIN2001 CIN处理指南处理指南组织学确诊的组织学确诊的CIN 1CIN
24、1阴道镜检查结果满意阴道镜检查结果满意 可随诊不予治疗或采取表面破坏或切除的方法治疗可随诊不予治疗或采取表面破坏或切除的方法治疗 随诊不予治疗随诊不予治疗 第第6 6和和1212个月重复细胞学涂片或第个月重复细胞学涂片或第1212个月个月HPV DNAHPV DNA检检测测 。细胞学涂片的结果细胞学涂片的结果ASCASC，或高危，或高危HPV DNAHPV DNA阳性阳性,阴道阴道镜检查镜检查 。两次细胞学涂片结果阴性，或一次高危两次细胞学涂片结果阴性，或一次高危HPV DNAHPV DNA阴性，阴性，每年筛查。每年筛查。可在可在1212个月时采用细胞学涂片与阴道镜检查相结合的个月时采用细胞学
25、涂片与阴道镜检查相结合的方法随诊。方法随诊。ASCCP ASCCP推荐的推荐的2001 CIN2001 CIN处理指南处理指南组织学确诊的组织学确诊的CIN 1CIN 1 治疗治疗 可行冷冻、激光或电切可行冷冻、激光或电切 采取表面破坏方法治疗前应行宫颈管诊刮采取表面破坏方法治疗前应行宫颈管诊刮 采取表面破坏方法治疗后复发的采取表面破坏方法治疗后复发的CIN 1CIN 1行病变切除行病变切除 子宫全切术具有较高的术后病率，甚至死亡率，不能子宫全切术具有较高的术后病率，甚至死亡率，不能作为作为CIN 1CIN 1的首选治疗。的首选治疗。阴道镜检查结果不满意阴道镜检查结果不满意 诊断性宫颈病变切除
26、术诊断性宫颈病变切除术 妊娠、免疫功能降低、青春期可随诊妊娠、免疫功能降低、青春期可随诊 ASCCPASCCP推荐的推荐的2001 CIN2001 CIN处理指南处理指南组织学确诊的组织学确诊的CIN 2,3CIN 2,3 基本处理基本处理阴道镜检查结果满意可行宫颈病变表面破坏阴道镜检查结果满意可行宫颈病变表面破坏或切除术或切除术 对于复发者行病变切除术对于复发者行病变切除术 阴道镜检查结果不满意应行病变切除术阴道镜检查结果不满意应行病变切除术 不能以连续的细胞学和阴道镜检查观察不能以连续的细胞学和阴道镜检查观察 CIN 2,3 CIN 2,3 子宫全切术不能作为子宫全切术不能作为CIN 2,
27、3CIN 2,3的首选治疗的首选治疗 ASCCPASCCP推荐的推荐的2001 CIN2001 CIN处理指南处理指南 组织学确诊的组织学确诊的CIN 2,3CIN 2,3 治疗后的随诊治疗后的随诊 可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法，间隔可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法，间隔4-64-6个月，至连续个月，至连续3 3次结果阴性。次结果阴性。细胞学涂片的结果细胞学涂片的结果ASCASC，阴道镜检查。，阴道镜检查。连续连续3 3次结果阴性后，每年随诊次结果阴性后，每年随诊 。可采用可采用6 6个月个月HPV DNAHPV DNA检测检测 如高危如高危HPV DNAHPV DNA阳性
28、，阴道镜检查阳性，阴道镜检查 。如高危如高危HPV DNAHPV DNA阴性，每年随诊。阴性，每年随诊。不能根据一次不能根据一次HPVHPV阳性行重复锥切或子宫切除阳性行重复锥切或子宫切除 ASCCPASCCP推荐的推荐的2001 CIN2001 CIN处理指南处理指南组织学确诊的组织学确诊的CIN 2,3CIN 2,3 切除后边缘阳性或宫颈管诊刮阳性切除后边缘阳性或宫颈管诊刮阳性 4-6 4-6个月重复阴道镜和宫颈管诊刮个月重复阴道镜和宫颈管诊刮 可行重复诊断性切除可行重复诊断性切除 不能行诊断性切除时可行全宫切除不能行诊断性切除时可行全宫切除 p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
