1、以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理2以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理3以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理4以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理5以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理6以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理7以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理8 醫院 管理體系 家庭暨社區醫學部 家庭照顧 家庭照顧 居家照顧 社區衛教/健康篩檢/健康提昇活動/社區營造 家庭照顧 出院準備 家庭照顧 以醫院為基礎之社區醫學模式以醫院為基礎之社區醫學模式(一一)社區資源社區志工團體戶政系統社區志工團體疾病管理、個案管理衛生統計家庭醫師聯盟疫情
2、通報管理社區醫師聯盟以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理9衛生統計提醒系統資訊管理出院準備疾病管理個案管理社區活動(營造)社區調查居家護理疫情/預防注射以醫院為基礎之社區醫學模式以醫院為基礎之社區醫學模式(二二)管理中心志工部社區家庭醫師聯盟社區志工團體資訊部護理部感控委員會/小兒部家醫暨社區醫學部社區家庭醫師聯盟社區志工團體戶政連線以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理10策略(1)社區共同照護網路的建構(2)社區醫療資訊平台的建立(3)醫師培育與人力規劃的配合(4)醫院分級與重訂評鑑標準(5)健保給附配套措施以大型醫院為重點的醫療體系以社區為基礎的醫療體系以社区为基础之糖尿病个案管理和疾
3、病管理11醫療功能醫療體系架構衛生行政管理急重症醫療急重症醫療 醫學研究與教學 特殊與罕見疾病醫學中心教學經費、評鑑醫師訓練、研究中央衛生署健保局疾管局地方縣市衛生局健保分局疾管分局區域醫療區域醫療區域醫療(含一般和特殊醫療體系)推廣社區醫療體系執業醫師之繼續教育落實雙向轉診照會全國區域區域醫院(社區醫院甲類)雙向轉診雙向轉診社區醫院(客區醫院乙類)與衛生所家庭醫師教學經費、評鑑個案管理(家戶)資訊平台社區醫療群暨社區公衛群社區共同照護社區共同照護社區預防保健急慢性疾病醫療長期照顧社區健康營造以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理12以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理13以社区为基础之糖尿
4、病个案管理和疾病管理14以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理15Diabetic ComplicationsMacroangiopathic,Microangiopathic Art.HypertensionEndothelial DysfunctionCoagulopathy-Thrombocyte-Activation -PAI-1 -Fibrinogene Insulin ResistanceSecretion DefectGenesEnvironmentHigh Fat DietPhysical Activity Multifactorial Treatment of Type 2
5、Diabetes melliusDyslipidemia-TG -HDL -small dense LDL ImpairedGlucose toleranceType 2 Diabetes以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理16以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理17管理網頁之架構管理網頁之架構糖糖 尿尿 病病 疾疾 病病 管管 理理 系系 統統糖糖尿尿病病人人檔檔案案糖糖尿尿病病疾疾病病個個 案案管管理理子子系系統統糖糖尿尿病病健健康康護護照照 發發放放管管理理子子系系統統供 認 證 院 所 登 錄 健 康 護 照 情 形供 認 證 醫 師 登 錄 個 案 管 理 相 關 資 料醫醫 師
6、師 身身 分分 證證 號號 及及 院院 所所 代代 號號認認證證院院所所檔檔案案認認定定醫醫事事人人員員檔檔案案主主檔檔intranetinternet統統計計分分析析檔檔案案以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理18項目 單位 年月日 H b A1 C%微量白蛋白尿 1)mg/2 4 h r s 總膽固醇 m g/d l 三酸甘油酯 m g/d l L D L m g/d l H D L m g/d l 尿蛋白 1/0 肌酸酐 m g/d l 血壓 m m H g 身高 C M 體重 K g B MI k g/m2 左眼：1/0 視網膜病變 右眼：1/0 左腳病變：1/0 周邊血管病變 右腳
7、病變：1/0 神經病變 1/0 衛教 1/0 以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理19糖尿病病人糖尿病病人持續性、完整性照護(可近性、方便性)護照護照醫療機構醫療機構跨層級、專科、專跨層級、專科、專業業專業形象提升給付增加申請跨表衛生局及所屬衛生所衛生局及所屬衛生所 增加助力 推動共同照護網 資源整合 品質監測健保局中區分局健保局中區分局糖尿病醫療服務改善方案檔案分析-品質監測收案、追蹤、病友團體認證、收案登記轉介、追縱申報費用個案管理資料結果給付費用醫師資格認證醫療團隊資料分享資訊以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理21以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理22患友患友俱樂部俱樂部行動行
8、動管理管理盛行率盛行率調查調查醫療網醫療網出院準備出院準備服務服務家庭家庭護理護理跨專業跨專業資源共享資源共享社區資源社區資源醫醫療療資資源源照護照護以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理23以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理24糖尿病透過疾病個案管理式照護，糖尿病透過疾病個案管理式照護，可達到下列五種功能：可達到下列五種功能：評估病人需求，如：病人缺乏疾病觀念給予衛教發展服務計劃，如：擬定治療計畫將病人與服務結合追蹤所提供之服務評價病人的進展以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理25一、與社區醫療體系的連結一、與社區醫療體系的連結：社區健康營造中心在地方上，邀集開業醫師組成醫療照護團隊，
9、藉由社區醫療體系的連結，使糖尿病患享有連續性、完整性的照護。二、成立糖尿病、成立糖尿病衛教衛教保健中心保健中心：己認證的基層診所組成糖尿病共同照護團隊，透過社區醫療資源整合，建構基層醫療與醫院之間雙向轉介功能及提供糖尿病衛教服務。以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理26以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理27以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理28以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理29糖尿病個案管理後之連續效應糖尿病個案管理後之連續效應以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理30糖尿病個案管理後之連續效糖尿病個案管理後之連續效應應以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理31醫療醫療照護照護社區社區評值評值溝溝通通照護計畫照護計畫及策略及策略評估評估充能過程充能過程協協調調問題問題發現發現以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理32以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理33以社区为基础之糖尿病个案管理和疾病管理34
