1、涎腺多形性腺瘤及相关病变的病理诊断郑州大学一附院病理科吕新全正常结构概述涎腺又称唾液腺，除大涎腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）外，还包括小涎腺（唇腺、颊腺、腭腺、舌腺及磨牙后腺等）。涎腺的组织结构实质分泌单位腺泡导管系统闰管分泌管(纹管)排泄管皮脂腺肌上皮间质纤维结缔组织构成的被膜与小叶间隔血管、淋巴管及神经Wrapped by myoepitheliumSurrounded by basal cells正常涎腺的免疫组化表达导管上皮 Cytokeratin+High M.W.cytokeratin-CEA(polyclonal)+EMA+S100 protein-肌上皮/基底细胞 Cytoker
2、atin+High M.W.cytokeratin+p63+S100 protein-/+GFAP+/-Calponin,actin+(仅肌上皮,基底细胞不阳)calponinS-100P63EMAFrom John K.C.Chan涎腺肿瘤的基本特点 导管细胞:经常产生中性黏液(嗜酸性;PASD+)肌上皮细胞:经常产生酸性基质样蓝色黏液(Alcian blue+)和基底膜样物质(PASD+)形态学提示为涎腺肿瘤 含有上皮及肌上皮成分 广泛的基底膜样物质 基底样细胞岛涎腺良性上皮性肿瘤 多形性腺瘤(混合瘤)Warthin 瘤 嗜酸细胞腺瘤 基底细胞腺瘤 肌上皮瘤 管状腺瘤 皮脂腺瘤 囊腺瘤 淋
3、巴皮脂腺瘤 非淋巴皮脂腺瘤 导管乳头状瘤涎腺恶性上皮性肿瘤 黏液表皮样癌*腺泡细胞癌*腺样囊性癌*多形性低级别腺癌*上皮-肌上皮癌 非特异性透明细胞癌 基底细胞腺癌 癌在多形性腺瘤中*成涎细胞瘤 肌上皮癌 涎腺导管癌 低度恶性筛状囊腺癌 皮脂腺癌 嗜酸细胞腺癌 囊腺癌 黏液腺癌 鳞状细胞癌 淋巴上皮癌 非特异腺癌*最常见的癌涎腺其它肿瘤HemangiomaSchwannoma/neurofibromaLipomaSolitary fibrous tumorInflammatory pseudotumorLymphomaAngiosarcomaOther sarcomasMetastatic t
4、umorsKuttner tumorKimura diseaseSclerosing polycystic adenosisCystic lymphoid hyperplasia of AIDS涎腺肿瘤的发病率(British Salivary Gland Tumor Panel,3000 cases)多形性腺瘤59.5%Warthin 瘤11.2%其它单形性腺瘤6.9%嗜酸细胞瘤0.7%癌在多形性腺瘤中5.0%腺样囊性癌4.5%各种腺癌3.8%黏液表皮样癌2.6%腺泡细胞癌2.3%讲座内容多形性腺瘤癌在多形性腺瘤中非典型性多形性腺瘤转移性多形性腺瘤多形性腺瘤多形性腺瘤概念多形性腺瘤是由向上皮
5、（腔面）和肌上皮分化的细胞构成，伴有不同数量的特征性间质。生长方式有薄的包膜，往往为孤立性。口腔内的可能无包膜，尤其是腭部。但界限清楚。偶尔，肿瘤岛可出现在包膜外。From John K.C.ChanFrom John K.C.ChanFrom John K.C.ChanFrom John K.C.ChanFrom John K.C.Chan诊断要点诊断依赖于上皮及肌上皮成分 鉴别。至少在局灶性的区域，肌上皮细胞应该“融合”到由其产生的丰富间质之中。最有帮助:软骨黏液样基质 但并非总是存在在同一肿瘤内可有多种的形态组织结构 上皮（腔面）肌上皮 间质From John K.C.Chan导管上皮嗜
6、酸细胞普通导管黏液伴或不伴角化的鳞状上皮皮脂腺肌上皮浆样透明细胞黏液软骨样细胞肌上皮套透明细胞梭形细胞嗜酸性透明物质难以归类的片块状;小梁状;筛状鳞状细胞 (+/-角化)From John K.C.ChanFrom John K.C.ChanPlasmacytoid hyaline cellsPlasma cellsFrom John K.C.Chan间质成分 酸性黏液物质 软骨 玻璃样物质 均质 纤维性 厚的、蓬松的弹力纤维 酪氨酸结晶 骨、脂肪(非常罕见)From John K.C.ChanFrom John K.C.ChanFrom John K.C.ChanEVGFrom John K
7、.C.Chan诊断要点*界限清楚*两种细胞类型*“融入间质的”肌上皮(可能局限)特征性但并非总存在:*浆样肌上皮细胞小涎腺更多见;也可见于肌上皮瘤*黏液软骨样基质*厚的、蓬松的弹力纤维诊断陷阱 多形性腺瘤中局部可出现类似于腺样囊性癌或黏液表皮样癌的区域。这些区域与周围的典型的多形性腺瘤融为一体，也不形成膨胀性的肿块。From John K.C.ChanFrom John K.C.Chan可能与恶变有关年龄大体积大显著透明变核分裂较多富于细胞引自（Head and Neck Pathol 2013,7,S68;Mod Pathol.1996 Jun;9(6):652-7）可能与复发有关以黏液样物
8、质为主肿瘤有侵犯包膜的倾向肿瘤出现包膜下裂隙肿瘤结节穿破包膜（引自2005年WHO头颈部肿瘤病理学和遗传学分类）可能无意义血管腔隙内出现肿瘤组织Am J Surg Pathol 2012;36:1674168222个病例，随访(range,6mo to 9.5 y;mean 3.8 y;median 3.5 y)无复发及转移。CD31/CD34/D2-40Am J Surg Pathol 2012;36:16741682可能无意义温和的细胞背景上出现孤立的增大的或多形性的细胞核。无核分裂。肿瘤组织病理学诊断p252，DM Fletcher著 北京大学出版社非典型性多形性腺瘤非典型性多形性腺瘤弥
9、漫性的轻度非典型性，偶见核分裂，无凝固性坏死，不形成膨胀性的肿块。其它无法确定恶性，但又无法明确为良性的病变。肿瘤组织病理学诊断p252，DM Fletcher著 北京大学出版社癌在多形性腺瘤中癌在多形性腺瘤中概述是来自于多形性腺瘤中的上皮性恶性肿瘤。约占所有涎腺肿瘤中的3.6%，所有涎腺恶性肿瘤中的11.6%。（引自Gnepp DR,Pathol Annu.1993;28:279）通常发生在长期存在的多形性腺瘤中或有肿瘤多次复发的情况下。资料表明约21%25%的患者曾有多形性腺瘤切除史。（Plast Reconstr Surg.2005;116:1206;Otolaryngol Head N
10、eck Surg.2008;138:601）病理学大体：通常较相应的良性肿瘤大。多数病例有明显的浸润；坏死或出血区域常见。镜下：从概念上讲，是多形性腺瘤与癌的混合。癌的成分最常见的是低分化腺癌或未分化癌。但实际上，任何类型的癌均可见到。最可靠的诊断标准是侵袭性、破坏性的生长方式。细胞核深染、分裂像和多形性常见，但也可仅有轻度的非典型性。残存的多形性腺瘤可能难以发现，有时需要广泛取材。若不能发现良性成分，不能诊断为此病。但若以前在此部位有切除多形性腺瘤的临床病理资料，也可归于此类。癌在多形性腺瘤中:识别凝固性坏死母瘤内膨胀的结节显著的细胞性结节易见的或奇异的核分裂像任何具备不寻常外观或难于分类的
11、涎腺肿瘤-寻找多形性腺瘤成分(弹力纤维染色可能有帮助)Head and Neck Pathol(2013)7:S68S76Head and Neck Pathol(2012)6:19CISFrom John K.C.Chan原位癌原位癌肿瘤组织病理学诊断p252，DM Fletcher著 北京大学出版社Intracapsular CAFrom John K.C.ChanInvasive CA ex PAInvasive CA ex PA癌在多形性腺瘤中的类型肿瘤组织病理学诊断p252，DM Fletcher著 北京大学出版社早期Ca ex PA早期Ca ex PA的疾病进展Head and N
12、eck Pathol(2013)7:S68S76Head and Neck Pathol(2013)7:S68S76Head and Neck Pathol(2013)7:S68S76免疫组化对诊断早期Ca ex PA的帮助Her-2过表达有报道称在11例包膜内癌组织中，9例Her-2阳性而非癌区为阴性。FISH显示基因扩增。（Histopathology 2005,46,144152.）P53过表达有报道称在19例包膜内癌组织中，11例P53过表达，37%有TP53基因突变。（Histopathology.2007;51:36271）ARKi67高癌变区的增殖指数约为35%(range 10
13、80%)，与周围组织的低增殖呈显著对比。（Histopathology 2005,46,144152.）Her-2 3+Head and Neck Pathol(2013)7:S68S76Her-2 2+Head and Neck Pathol(2013)7:S68S76转移性多形性腺瘤转移性多形性腺瘤A 10-year-old child was evaluated in January 2008 for a relapseof a pleomorphic adenoma of the left parotid glandFig.1.MRI(coronal view)showing mult
14、inodular relapse of pleomorphic adenoma ofthe left parotid glandFig.2.Low magnification.Typical histological aspect of multiple nodules of pleomorphicadenoma of parotid gland.Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery xxx(2014)1e4One year laterFig.4.MRI after intravenous administration of gadolinium s
15、howing a well-defined soft tissue nodule in the left nasal cavity.Fig.3.Histological appearance of left nasal cavity.The pathological exam confirms themorphological aspect of benign pleomorphic adenoma.Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery xxx(2014)1e4At the same timeFig.7.Histological appearance
16、 of a scalp nodule excised.One and a half year laterFig.8.Encephalic MRI showing multiple parietal and occipital nodules.转移性多形性腺瘤原发与转移病灶看起来均为良性多形性腺瘤绝大多数有一次或多次手术史(血管的机械性种植？)原发到转移的间隔:1.5 to 51 yr(mean,16.3 yr)转移性多形性腺瘤转移部位(可能是多处):骨 50%肺 30%淋巴结30%其它：头皮、腹壁、肝死亡率:37%处理:原发及转移灶的局部扩大切除Arch Pathol Lab MedVol 132,1445-1447Arch Pathol Lab MedVol 132,1445-1447组织学上，没有任何恶性的迹象。但经常富含广泛的软骨黏液基质、局部缺乏包膜或有卫星灶。有作者认为核分裂活性及浸润生长的方式对预测转移潜能十分重要。Arch Pathol Lab MedVol 132,1445-1447谢谢
