1、27肿瘤在致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了生长的正常调控，导致这类细胞持续增殖，而形成的一种扩展性病变。癌上皮细胞分化的恶性肿瘤称为癌。根据上皮的类型分为鳞状细胞癌，腺癌。命名为部位+组织+癌。如子宫颈鳞状细胞癌。【来源于间皮细胞的恶性肿瘤称为肉瘤。骨肉瘤，软骨肉瘤。】癌基因，原癌基因又称转化基因。是人类或其他动物及致瘤病毒中一种固有的基因，正常情况下在人体或动物细胞中参与调控细胞的生长、分化等。当其处于非激活的形式存在时，称为原癌基因。包括生长因子类、跨膜的酪氨酸激酶。（激活后称癌基因，激活的方式有基因突变、扩增、融合、甲基化）抑癌基因细胞增殖过程中产生负调控作用的基因，功能
2、丧失可促进肿瘤细胞的转化。比如Rb、BRCA、P53。细胞凋亡细胞内自杀现象，程序化细胞死亡即程序性死亡，细胞在特定时空中发生的一种主动的由基因决定的细胞自我破坏的过程。在凋亡过程中，细胞膜反折，包裹断裂的染色质片段或细胞器，然后逐步分离出凋亡小体。自噬细胞内自食现象，程序化细胞存活是将细胞内受损、变性或衰老的蛋白质以及细胞器运输到溶酶体进行消化降解的过程。正常生理情况下，细胞通过自噬利于细胞保持自稳状态；在发生应激时，细胞自噬防止有毒或致癌的损伤蛋白质和细胞器的累积，抑制细胞癌变；然而肿瘤一旦形成，细胞自噬为癌细胞提供更丰富的营养，促进肿瘤生长。mTOR-PI3KA为重要信号传导通路（依维莫
3、司）。细胞周期指连续分裂的细胞从一次有丝分裂结束到下一次有丝分裂完成的整个续贯过程。在这个过程中细胞一次经历了G1，S，G2，M期有序运转，实现细胞的增殖。CDKs（细胞周期蛋白依赖激酶）主要在细胞周期调控中起作用的蛋白激酶，与周期蛋白结合成为异源二聚体复合物，并具有激酶活性，其中cyclins为调节亚基，CDK本身作为催化亚基，参与细胞周期中各种调控蛋白的磷酸化反应。目前热门药物CDK4/6抑制剂-帕博西尼，乳腺癌Luminal型，一线联合来曲唑。PFS：24.8m vs 14.5m癌前病变（precancerous lesion）某些在统计学上具有明显癌变危险的疾病及病变，如不及时治疗则可
4、转化为癌。常见如黏膜白斑，乳腺囊性增生病，结肠家族性腺瘤病，溃疡性结肠炎，慢性萎缩性胃炎等。浸润性生长为大多数恶性肿瘤的生长方式。瘤细胞侵入周围组织间隙，淋巴管或血管内。无包膜，界不清，固定，难切净，易复发。肿瘤干细胞肿瘤细胞经常由不同的细胞亚群构成，但其中一个是主要的，决定其遗传学特性亚群，即干细胞。肿瘤微环境肿瘤微环境（血管等）是指肿瘤的发生、生长及转移与肿瘤细胞所处的内外环境有着密切关系，它不仅包括肿瘤所在组织的结构、功能和代谢，而且亦与肿瘤细胞自身的（核和胞质）内在环境有关。【从免疫治疗把肿瘤分为冷肿瘤和热肿瘤，热肿瘤在微环境下浸润的淋巴细胞比较多，这样的情况下免疫治疗效果好一些。】化
5、生一种分化成熟的细胞被另一种分化成熟的细胞所取代称为化生，化生不能由一种成熟细胞直接转化为另一种成熟细胞，而必须自幼稚细胞，如基底细胞分化而来。肿瘤死亡率肿瘤流行病学最常用的统计指标，为某地某年死亡病例占该地人口的比率，常用十万分率。转移癌细胞从原细胞侵入淋巴管、血管或体腔，并被带到其他部位继续生长，形成与原发部位同样组织学类型肿瘤的过程。恶病质恶性肿瘤晚期的患者，出现进行性消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态为恶病质。肿瘤异质性来源于一个单克隆细胞的肿瘤，发展中受到外界选择性压力的影响，成为不同生物学性状的亚群，具有不用的生长特点，转移规律，药物敏感性以及基因表达。个体化治疗根据病人的预期寿命，
6、期望的生活质量，治疗耐受性，病人愿望和肿瘤异质性，来设计具体的多学科综合治疗方案。 倍增时间倍增时间是有重要临床价值的方法。通过比较两次影像检查时肿瘤体积变化来计算肿瘤生长速度。倍增时间是指结节体积增加一倍所需的时间。【肿瘤化疗一般三周21天。小细胞肺癌：三十多天。不要超过倍增时间去化疗】MDT（Multi-Disciplinary Treatment）多学科会诊是根据病人的身心状况，不同肿瘤类型（部位、病理、分期、分型），有计划合理的应用现有多学科多种有效的手段，以最适当的费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善病人生活质量。CART(Chimeric Antigen Receptor T
7、-Cell Immunotherapy)嵌合抗原受体T细胞免疫疗法是指,将嵌合抗原受体(CAR)导入T细胞中从而产生肿瘤特异性识别的T细胞。CAR-T和其它免疫疗法类似,它的基本原理就是利用病人自身的免疫细胞来清除癌细胞。GCP设计、实施、纪录和报告临床试验的,国际化的伦理学和科学质量的标准,将为受试者的权益安全性和身心健康提供保障,并符合赫尔辛基宣言的原则,同时使临床试验的结果可信。间变（anaplasia）病理学经典概念:指肿瘤细胞的恶性形态特征,包括与其发源组织的显著差异性,分化不良性,幼稚性和增生活跃性。非典型增生（Dysplasia）作为病理诊断术语,应用于多种组织或细胞异型增生。组
8、织学特征上皮细胞异型增生和极向紊乱,即细胞核浆比例增大,核染色质糙浓染,核分裂象活跃,细胞极向消失排列素乱。线性能量传递是描述射线质的一种物理量,表示沿次级粒子径迹单位长度上传递给介质的能量带电粒子在物质中穿行的单位路程由于碰撞所造成的能量损失分子靶向治疗是在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌位点(该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子,也可以是一个基因片段),来设计相应的治疗药物,药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用,使肿瘤细胞特异性死亡,而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞,。【靶向治疗和免疫治疗是有区别的。赫赛汀-抗Her2扩增，曲妥珠单抗降低乳腺癌死亡率，格列类-慢粒、胃间质瘤
9、】端粒（Telomere）是存在于染色体末端的一小段DNA-蛋白质复合体,随细胞分裂而逐渐缩短,并且限制了细胞增殖能力。正常细胞当端粒缩短到临界长度,细胞凋亡。端粒酶（Telomerase）端粒的复制依赖端粒酶,是DNA聚合酶,由RNA及逆转录酶组成以自身RNA为模版合成DNA,肿瘤细胞端粒酶阳性,使端粒保持一定的长度,达到永生。PFS(progression-freensurvival)无进展生存期指开始随机化分组到肿瘤进展或死亡时间,优点是观察时间短，常作为临床试验首先观察指标QoL(Quality of life)生活质量以健康概念为基础,包含生物医学社会、心理等内容的集合概念,能全面反
10、应健康状态。主要包括身体状态评分(PS),简明心境状态量表(POMS)等。TNM分期(Tumor,lymph node,metastasis)国际广泛使用的分期系统,T代表原发灶,Tis为原位癌,肿瘤大小或侵犯深度、范围分为T1-T4,N0-无淋巴侵犯,N1-N3不同范围的淋巴侵犯,M0无血行转移。目前为第8版。(前缀:C代表影像学临床分期,p代表术后病理分期,yp代表新辅助后评估，新辅助为根治性手术治疗前化疗将其的新辅助)循环肿瘤细胞（circulating tumor cell）简称CTC,来源于原发灶,存在于血液循环中的肿瘤细胞,目前对于肿瘤预后的评估和病情监测有价值。ACC第八版指南认
11、为临床晚期乳腺癌外周血CTC5个/7.5ml,临床早期乳腺癌外周血CTC1个/7.5ml提示预后不良。Precision Medicine(精准医学)2015年,美国奥巴马总统提出。是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。通过收集基因组学和其他分子信息为患者提供个体化医疗。短期目标:拓展肿瘤基因组学以更好进行癌症的防治。免疫检查点抑制剂主要包括CTLA-4抑制剂与PD-(L)1抑制剂,主要针对免疫T细胞激活过程中的两个关键免疫检查点通路：CTLA-4/B7-1/2和PD-1/PD-L1,通过激活T细胞(改变免疫逃避机
12、制)发挥抗肿瘤作用。免疫治疗通过重新启动并维持肿瘤免疫循环,恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应,从而控制与清除肿瘤的一种治疗方法。PD1(程序性死亡受体1)促进淋巴结中抗原特异性T细胞的凋亡(程序性细胞死亡)。其次,它减少了调节性T细胞(抗炎,抑制性T细胞)的细胞凋亡。【肿瘤细胞和T细胞的受体结合，让T细胞不能识别肿瘤细胞，治疗策略为使用单抗隔断这个过程，T细胞就会识别并杀伤肿瘤细胞。效果与肿瘤细胞周边浸润的淋巴细胞数量有关，这种治疗效果持续时间长】PD-L1 Programmed cell death 1 ligand 1)细胞程序性死亡配体1，也称为表面抗原分化簇274。而PD-1与PD-L1结
13、合,可以传导抑制性的信号,减低淋巴结CD8+T细胞的增生。CTLA-4T细胞表面的一种跨膜蛋白质,CTLA-4与其配体结合后抑制T细胞激活,使肿瘤细胞免受T淋巴细胞攻击。抑制剂如伊匹单抗。【现在可用PD-L1和CTLA-4联合双免疫治疗】家族性腺瘤性息肉病( familial adenomatous polyposis,FAp是一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性遗传综合征,为大肠癌遗传性因素之一。与APC基因失活有关林奇综合征( Lynch syndrome)又称遗传性非息肉病性大肠癌,具有错配修复基因(MMR)突变引起一系列恶性肿瘤发生的综合征具有明显家族聚集性,常伴有结直肠癌以外恶性
14、肿瘤,如胃癌、子宫内膜癌、卵巢癌等【林奇综合征和FAP都是遗传性的，但是一个非息肉一个息肉病，林奇免疫治疗效果好和预后好】Enbloc rescetion(整块切除)彻底切除肿瘤(RO切除),肉眼和病理均无肿瘤细胞残存肿瘤血管再生血管生成,即从原已存在的血管中生成新血管,这在肿瘤发生中演了重要角色,当休眠肿瘤细胞血管生成被激活,血管内皮生长子(VEGF)等分泌因子会促进趋化性从而引导新形成的血管【贝伐珠单抗拮抗VEGF受体。肿瘤2mm时血管已经再生，和PET-CT1cm相比具有诊断价值】直接致癌物不需在体内经过代谢活化就能直接诱发肿瘤的物质,如芥子气、氮芥、环磷酰胺。间接致癌物需要代谢激活才有
15、致癌性的化合物,也称前致癌物,经过酶的代谢激活后,产生寿命很短的中间代谢产物,称为近似致癌物。最后分解为带正电的亲电基团亲电子反应物,即称为最终致癌物。癌症三级预防一级预防:病因,对于般人群降低或消除致癌因素,戒烟,HBV,HPV疫苗。二级预防:对特定高危人群筛检癌前病变或早期肿瘤病例,早诊筛。宫颈涂片筛查宫颈癌,乳腺钼靶,便潜血、肠镜。三级预防:对肿瘤患者防止复发、减少并发症、防止致残,提高生存率和康复率,提高生活品质,减轻疼痛。肿瘤标记物由于肿瘤的生物性质和物质代谢异常,而在病人的体液、排泄物及组织中出现,在质和量上已改变的物质,叫肿瘤相关物质,或肿瘤标记物。新辅助化疗(neo- adju
16、vant chemotherapy)指临床表现为局限性肿瘤,在使用局部治疗手段(手术或放疗)前,为使肿块缩小、降期,提高病灶切除率,而进行的化疗,目前与生存明确相关的是PCR(病理完全缓解-镜下看不见肿瘤细胞只有部分坏死组织)。【局限性：很难取到组织的部位-肝癌、胰腺癌、胆管细胞癌（术前无病理）】辅助化疗在局部治疗后(手术或放疗),针对可能存在的微转移灶,为防止复发转移而进行的化疗,评价疗效的主要指标是DFS(无病生存期)和OS(生存时间)。肿瘤溶解综合征化疗中伴发的代谢异常综合征,大量代谢产物积聚,如高尿酸、高磷伴发急性肾衰表现。多见于恶性肿瘤大量、快速破坏。需碱化尿液、水化、维持电解质稳定
17、肿瘤特异性抗原指肿瘤细胞所特有,大多为癌基因或抑癌基因的突变产物,不存在于正常组织、细胞上的抗原副肿瘤综合征是指由于肿瘤的产生的生物活性物质所引起,与原发肿瘤或转移灶物直接关系的各种症状和体征。常见的如内分泌系统的库欣综合征,异常抗利尿激素分泌综合征,神经肌肉系统,皮肤,骨骼等类癌综合征由于类癌细胞（不一定是恶性肿瘤）分泌5羟色安、激肽类、组胺等生物活性因子,引起皮肤潮红、腹泻、腹痛、支气管痉挛等临床表现。阑尾类癌多见。ECOG评分(美国东部肿瘤协作组评分)是从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标。为医疗人员对肿瘤患者的主观评分分级 体力状态0级 活动能力完全正常,与发病前活动
18、能力无任何差异1级 自由走动及从事轻体力活动包括一般家务或办公室工作，不能从事较重的体力居动2级 能自由走动及生活自理但已失工作能力,日间不少于一半时间可以起床活动3级 生活仅能部分自理,日间一半以上时卧床或坐轮椅4级 卧床不起,生活不能自理5级 死亡肿瘤的生物治疗肿瘤生物治疗是以肿瘤的发生发展过程中的关键分子为靶点,以核酸、蛋白质或小分子化合物为治疗介质,以修饰肿瘤生物学行为为主要治疗目的,联合手术、放疗和化疗等传统治疗方法,从而实根治肿瘤或抑制肿瘤发展,防止肿瘤进步恶化,进而提高患者的生活质量,延长生命周期。肿瘤转移细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔,被带到他处而继续生长,形成与原发瘤同
19、类型的肿瘤。通过转移形成的肿瘤称为转移肿瘤或继发瘤,原发部位的肿瘤称为原发肿瘤癌症疼痛指癌症、癌症相关性疾病及抗癌治疗所致的疼痛癌症的姑息治疗是对于无法耐受抗肿瘤治疗的晚期患者(一般指生存期少于半年)通过早期认识、全面评价、控制疼痛和其他的痛苦症状,包括躯体、社会心理和宗教的困扰,来预防和缓解身心痛苦,改善病人和家属的生活质量过继免疫治疗过继性免疫细胞治疗技术是通过采集人体自身免疫细胞,经过体外培养,使其数量扩增成干倍增多,靶向性杀伤功能增强,然后再回输到患者体内,从而来杀灭血液及组织中的病原体、癌细胞、突变的细胞。癌症三级止痛第一级的镇痛药主要是非甾体抗炎药，例如芬必得，布洛芬，消炎痛，吲哚
20、美辛，保泰松等；第二级镇痛药主要是弱阿片类，主要有曲马多，强痛定等；第三级的镇痛药主要是强阿片类，主要有吗啡、杜冷丁、地佐辛、芬太尼等。SN和SLNB的方法(前哨淋巴结)前哨淋巴结指首先接受区域淋巴结引流的那组淋巴结(一个或多个),在肿瘤细胞到达第1站淋巴结时,如果SLN不发生转移,则其他淋巴结转移可能性1%,SLNB方法:选择乳晕区分2-4点皮下注射示踪剂(亚甲蓝或核素),循着色的淋巴管,完整切除着色的淋巴结。Krukenberg瘤肠粘液性腺癌种植转移于卵巢碰撞瘤是指由两个独立的原发肿瘤相互碰撞或相互浸润而形成的肿瘤，两种不同的肿瘤同时发生在同一部位,可能两种均为癌,如腺鳞癌。也可能种癌,一
21、种肉瘤。Philadelphia chromosome费城染色体慢性粒细胞白血病中,9和22号染色体易位,形成ABL-BCR融合基因, 导致酪氨酸激酶活性增高,继而导致肿瘤的发生。针对性靶向药物为格列卫。诱导化疗血液科常见,白血病患者需先行缓解病情,将血液中白血病细胞的含量降低,为正常骨髓的出现赢得关键的时间与空间,这种治疗通常称为诱导化疗。与常规化疗比较,剂量小。隐性肺癌指对原发肿瘤大小无法估计,支气管分泌物中找到癌细胞,但影像学、支气管镜检查未发现肿瘤。分期为Tx。腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei,PMP）是一种少见病,其特征为大量黏液胶状物质分散种植于腹膜和大网
22、膜 表面,其发病率为2/100万,分为播散性腹膜黏液腺瘤和腹膜黏液癌,后者预后差。主要来源于阑尾黏液瘤。黑色素瘤是一种来源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤。发病率约占皮肤恶性肿瘤的1%。GIST(Gastrointestinal Stromal Tumors)胃肠道间质瘤是最常见的间叶源性肿瘤,在生物学行为和临床表现上恶意从良性到恶性,免疫组化CD117阳性,Cajal细胞分化,大多病例具有c-kit,或PDGFRA活化。经典药物是格列卫。TME手术全直肠系膜切除术,是Heald于1982年提出的,直肠系膜为盆腔脏层筋膜包裹的直肠后方和两侧的血管、淋巴和脂肪组织。直肠系膜内容易播散癌结节,而且在盆腔
23、壁层、脏层外科间隙中,直肠癌直接浸润、淋巴结转移通常局限于此。miles手术腹会阴联合直肠癌根治术:原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌, 不保留肛门。对应的是Dixon手术。malignant mixed tumor恶性混合瘤来自一个胚叶而发生的不同组织成分的恶性肿瘤称为恶性混合瘤。既有上皮成分,又有骨、软骨、黏液等等。Peutz-Jeghers Syndrome黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征是一种以先天性口周黑色素沉着伴胃肠道多发性息肉为其临床特征的综合性疾病。炎性假瘤可发生于许多器官,为一种特发的非特异性慢性增殖性炎症,临床表现类似肿瘤,但实质上是炎症,故名炎性假瘤。重复癌（multipli
24、city carcinoma）又称为多原发癌（multiple primary cancers）,是指同一个体的单个或多个器官,同时或先后发生2个或2个以上相互独立的原发性恶性肿瘤结核瘤（tuberculoma)不是肿瘤,是结核的一种特殊形式,一般不会癌变,多数由继发性肺结核病灶演变而成。畸胎瘤是一种生长发育异常的病变,具有不停的生长及增殖特性,肿瘤细胞来源于胚胎时的多潜能细胞,它具有分化成多种组织的潜能。肿瘤分子流行病学应用流行病学方法,研究肿瘤标志物在高危人群和癌症患者中的分布和影响因素,对机体致癌物质的暴露、生物学效应、以及个体遗传易感性进行测量和评价。放射免疫显像利用放射性核素标记的抗
25、体与人体肿瘤细胞杭原的特异性免疫反应,进行肿瘤定位和鉴别诊断的技术。如骨扫描。小肝癌单个癌结节最大直径不超过3厘米;多个癌结节数目不超过两个其最大直径总和应小于3厘米。首选手术治疗。TACE(transarterial chemoembolization)经导管动脉栓塞化疗,作为临床治疗肝细胞癌的重要方法,主要通过栓塞肿瘤的供血动脉,阻断肿瘤的血供,导致肿瘤缺血、缺氧达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。上皮间质转化指上皮到间质细胞的转化,它赋予细胞转移和入侵的能力,包括干细胞特征、减少凋亡与衰老,和促进免疫抑制,不仅在发育过程中起着关键的作用,而且还参与组织愈合、器宜纤维化和癌症发
26、生等过程。barrat 食管食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖,称Barrett食管,为癌前病变。基因治疗应用基因转移技术,将外源基因导入体内,直接修复和纠正肿瘤相关基因的结构和功能缺陷,或间接通过增强宿主的防御机制和杀伤肿瘤能力,从而达到抑制肿瘤和杀伤肿瘤。TPN(Total Parenteral Nutrition)全胃肠外营养,即不经口也不经胃管或胃肠造口,而是经静脉输注营养液来供应病人所需的全部营养物质。DCR(disease control rate )疾病控制率,经治疗后获得缓解（PR+CR）和病变稳定（SD）的病例数占可评价例数的百分比。简而言之即DCR=CR+PR+SD。ORR(
27、objective response rate )客观缓解率,肿瘤体积缩小达到预先规定值并能维持最低时限要求的患者比例,为完全缓解和部分缓解比例之和。即,ORR=CRPR肿瘤疫苗利用肿瘤细胞/抗原诱导机体特异性抗瘤活性,以阻止肿瘤生长, 扩散和复发,称为特异性主动免疫疗法,主要采用各种不同方法处理肿瘤细胞,制备肿瘤细胞疫苗,以提高肿瘤的免疫原性。2期临床研究期临床试验:治疗作用初步评价阶段。其目的是初步评价药物对目标适应症患者的治疗作用和安全性,也包括为期临床试验研究设计和给药剂量方案的确定提供依据。中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型,以鳞癌和小细胞癌多见。类癌综合征是一组
28、症状群,最显著的表现是脸红和腹泻。这些症状是类癌释放的激素和其他物质所引起的。类癌属于一种神经内分泌肿瘤。三维适形放疗一种高精度的放射治疗。它利用CT图像重建三维的肿瘤结构,通过在不同方向设置一系列不同的照射野,并采用与病灶形状一致的适形挡铅,使得高剂量区的分布形状在三维方向（前后、左右、上下方向）上与靶区形状一致,同时使得病灶周围正常组织的受量降低。GTV(Gross Tumor Volume)肿瘤靶区指临床可见的或可触及的、可以通过诊断检查手段证实的肿瘤部位和肿瘤范围。通常在放疗计划中,GTV是范围最小的。外围是临床靶区CTV和计划靶区PTV。Relative bioloqical eff
29、ect相对生物效应,是产生某种生物效应所需标准射线剂量与产生同样生物效应所需的射线剂量比值。4R概念分割照射生物反应过程,修复（Repair),再氧化（Reoxygenation）乏氧细胞再氧化,再分（Redistribution）周期时相再分布再增殖（Regeneration）放疗敏感性肿瘤细胞受到射线照射后缩小的程度以及速度。TD5/5最小的损伤剂量TD5/5,表明在所有用标准治疗条件的肿瘤患者中,治疗后五年,因放射治疗造成严重放射损伤的患者不超过5%氧增强比在有氧及无氧情况下,达到同样的生物效应所需要的照射剂量之比叫氧增强比OER。liquid biospy液体活检是一种分子诊断技术,通
30、常被看作是体外诊断的一种延伸。与普通癌症检测相比,将样本由相关组织延伸至血液、体液等液体。能检测肿瘤或转移到血液循环的肿瘤细胞和肿瘤DNA片段,对于筛选检测早期肿瘤、评价药物疗效具有十分重要的意义。Burkitt 淋巴瘤是一种B细胞肿瘤,流行于非洲东部和散发于世界,流行地区所有患者肿瘤细胞都携有EB病毒的基因组成份并有特异的染色体易位t （8:14）,后者使c-myc基因激活,导致单克隆的肿瘤行成。SBRT(Stereotactic Body Radiation Therapy)是采用立体定向放射治疗技术和高剂量少分次治疗模式,使高剂量直接消融颅外肿瘤的一种非手术放射治疗方法。类似放大镜将光线
31、集中于一点,产生能量聚集,对小病灶的毁损。优点是对周围正常组织损伤小。MDR（多药耐药性）指肿瘤细胞对一种化疗药物耐药后,对其他作用机制和结构不同的药物产生交叉耐药性。是肿瘤化疗失败的重要原因。姑息放疗肿瘤姑息治疗的一种手段,例如控制和缓解肿瘤导致的骨痛、神经压迫、梗阻及出血等,相对于根治性放疗,剂量和放射时间均有降低。IMRT(intensity modulated radiotherapy)适形调强放疗是在三维适形放疗基础上演变而来的,特点是射野内给出强度变化的射线,使用多野照射,得到适合靶区立体形状的剂量分布,适形性好,明显提高肿瘤剂量,有效保护正常组织。Choristoma(迷芽瘤)在
32、胚胎发育过程中,体内某些组织可离开其正常部位,而到一些不该存在的部位,称组织异位或迷芽,该迷芽组织形成的肿块称迷芽瘤。全身各处都可以生长,眼眶也是多发地方,如泪腺脂肪瘤,皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤等。广泛切除术肉瘤所在组织的全部或大部分以及部分临近深层软组织作广泛、整块切除。宫颈上皮内瘤变CIN（cervical intraepithelial neoplasia)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称。包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌,反映了宫颈癌发生中连续发展的过程。CIN3包括宫颈原位癌和重度异型。其发生与HPV感染有关。高级别瘤变高级别瘤变相当于重度非典型增生或异型增生或原位癌。H
33、PV人乳头瘤病毒,是双链环状DNA病毒,可引起人类良性病变及恶性肿瘤,HPV16和18型长期感染与女性宫颈癌有关。HP具有鞭毛的革兰阴性菌,与消化道溃疡、胃癌的发生息息相关,分泌空泡细菌毒素（Vac A）,细胞毒素相关基因A简称CagA。国人约50%感染,恶变可能为1%。致癌机制主要有三个途径:细胞增殖,炎症反应,细胞凋亡。一点癌胃镜检查钳夹组织后病理检查找到癌细胞,而手术切除标本无癌细胞。遗传(肿瘤）易感性肿瘤易感性是指不同人群、不同个体由于遗传结构不同,在外界环境影响的条件下呈现出现患某种恶性肿瘤的倾向。剂量强度（Dose Intensity,DI）:指药物每周、每平米体表面积所给予的剂量
34、,单位mg/m2.w,而不计给药途径、用药方案如何。剂量强度越高,疗效越好。比如乳腺癌辅助化疗AC-T密集化疗。RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumours)实体瘤治疗疗效评价方法,基线状态评估:受累器官最多2个,全身最多5个,最大径之和,缩小230%为PR,增大220%为PD。TAM三苯氧胺（他莫昔芬）,最常用的非甾体抗雌激素药物,与雌激素受体竞争结合,抑制激素依赖型乳腺肿瘤细胞的生长。乳腺癌酒窝征“当乳腺癌侵犯乳房悬韧带（Cooper韧带）后,乳腺表面皮肤中心凹陷,周围高凸的现象,即为酒窝征。乳腺 Paget病一种特殊类型的乳腺癌
35、,其特征性的临床表现为乳头乳晕皮肤瘙痒、糜烂、破溃、渗液、结痂、脱屑、伴疼痛等湿疹样改变,故又称为乳腺湿疹样癌。手术治疗为主,大部分为原位癌,预后良好。早期胃癌的特殊类型肿瘤限于黏膜层,黏膜下层为早期胃癌。浅表扩散型,微小癌,小胃癌,多发性早期胃癌,残胃早期癌。进展期胃癌问侵犯固有肌层以下,浆膜层或浆膜外,无论病灶大小或有无淋巴结转移,为进展期胃癌。上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome SVCS）是由于多种原因引起上腔静脉完全或不完全阻塞,导致流经上腔静脉的血液回流到右心房完全或部分受阻,出现引流区静脉扩张,局部水肿等一组临床征象。是肿瘤的急症之一。早期胃癌早
36、期胃癌是指癌组织限于胃黏膜层及黏膜下层,不论其范围大小和有否淋巴结转移。早期胃癌多无症状,有时临床表现为上腹隐痛、腹胀、食欲不振等。EMR手术内镜黏膜切除术,目的是切除部分黏膜,深度可达黏膜下层,可起到治疗黏膜病变的作用。临床上以早期胃癌为主。CART(Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy)嵌合抗原受体T细胞免疫疗法是指,将嵌合抗原受体（CAR）导入T细胞中从而产生肿瘤特异性识别的T细胞。CAR-T和其它免疫疗法类似,它的基本原理就是利用病人自身的免疫细胞来清除癌细胞。GCP设计、实施、纪录和报告临床试验的,国际化的伦理学和科学质量的标准
37、,将为受试者的权益、安全性和身心健康提供保障,并符合赫尔辛基宣言的原则,同时使临床试验的结果可信。肿瘤流行病学全国发病恶性肿瘤前十位：男性：肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，食管癌，前列腺癌，膀胱癌，淋巴癌，脑癌女性：乳腺癌，肺癌，结直肠癌，甲状腺癌，胃癌，子宫颈癌，肝癌，食管癌，子宫体癌，脑癌肺癌支气管肺癌:发生于支气管粘膜上皮又称支气管肺癌。1.发病因素:吸烟-吸烟指数400支/年（每天吸烟支数x吸烟年数)放射性暴露因素,环境或职业暴露,石棉,氡(采矿或室内装修材料接触),被动吸烟,大气污染,遗传/家族性因素2.病理分为:非小细胞肺癌,小细胞肺癌3.影像部位分:中央型肺癌,周围型肺癌4.转移途径
38、:直接浸润,血性,淋巴转移。5.辅助检查:最常用的筛查手段是胸部X线片（间接征象:肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿）,最重要的是胸部CT检查, 其他检查包括:PET-CT扫描、痰/胸水细胞学检查,支气管镜穿刺和灌洗液检查,经皮细针穿刺活检,液体活检（NGS-二代测序技术）肺癌的临床表现:早期无特异性,咳嗽（刺激性 少痰,咯血）胸痛,呼吸困难,反复发作的支气管炎或肺炎,声嘶,转移部位症状,如骨痛等。上腔静脉压迫综合征,Horner综合征。中央型肺癌X线表现-右上肺不张反S型肺尖肿瘤压迫交感神经-Horner综合征各种原因,如肿瘤压迫导致颈部交感神经节的损伤,临床表现为瞳孔缩小,眼睑下垂及眼裂狭小
39、,眼球内陷,同侧额部无汗。UICC/AJCC第八版TNM分期-NSCLC（non-small cell lung cancer）小细胞肺癌分期与治疗原则 美国退伍军人肺癌协会分期1.局限期是指肿瘤病变局限在一侧胸腔能被同一个放射野所能包括的病变。2.广泛期:病变超过一侧胸腔,包括恶性胸腔积液,心包积液及血行转移。 治疗原则:1.局限期:手术/（(放化同步)+辅助化疗（CE/EP)辅助放疗（N）+全脑预防放疗2.广泛期:化疗PDL1抑制剂CR考虑全脑预防放疗非小细胞肺癌治疗手段 手术 放射治疗-适形调强放疗,立体定向放射,TD5/5,4R概念等 内科综合治疗化疗-新辅助化疗,辅助化疗 分子靶向治
40、疗:EGFR,ALK,ROS1等免疫-免疫治疗,PD1,PDL1,CTLA4最佳模式:MDT非小细胞肺癌的内科治疗方案NSCLC的化疗原则1. 含铂双药是术后辅助及晚期肺癌一线标准方案。2.鳞癌、腺癌优先选择不用药物JMDB研究（一项临床期随机对照研究):吉西他滨+顺铂对鳞癌患者的疗效更优培美曲塞+顺铂对非鳞癌患者的疗效更优肺癌靶向治疗 EGFR:吉非替尼;厄洛替尼;埃克替尼;奥希替尼;阿法替尼。 ALK:克唑替尼;色瑞替尼;艾乐替尼。 ROS1:克唑替尼。 BRAF:维罗菲尼;达拉菲尼;达拉菲尼+曲美替尼。 MET:克唑替尼;卡博替尼;沃利替尼;Capmatinib;Tepotinib;Me
41、restinib;Glesatinib。 HER2:曲妥珠单抗;阿法替尼;来那替尼-西罗莫司酯化物;达克替尼;波齐替尼;XMT-1522;TAK-788; DS-8201a. RET:卡博替尼;艾乐替尼;阿帕替尼;凡德他尼;舒尼替尼;普纳替尼;乐伐替尼;BLU-66 7;LOX0-292 NTRK1:恩曲替尼;洛普替尼;LOXO-101;loxo-195; DS-6051b。EGFR-TKI（表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）已经成为EGFRm（ EGFR
42、敏感突变）+晚期NSCLC的一线标准治疗。肺癌的免疫治疗PD-1/PD-L1抑制剂重新启动免疫系统对肿瘤细胞的杀伤功能（细胞程序化死亡受体-1(T细胞表面的PD-1)与细胞程式死亡-配体1(肿瘤细胞表面的PD-L1)结合，可以传导抑制性的信号，减低T细胞的增生。T细胞上的受体和肿瘤细胞上的配体结合使得T细胞不能识别肿瘤细胞，药物作用机制是药物和T细胞表面的PD-1受体和肿瘤细胞的PD-L1配体结合，使T细胞攻击肿瘤细胞）非小细胞肺癌NSCLC的免疫治疗免疫治疗的经典研究:KEYNOTE-042PD-1全称程序性死亡受体1，英文名字为Programmed Death 1，是一种重要的免疫抑制分子
43、，为CD28超家族成员。其配体PD-L1也可作为靶点，相应的抗体也可以起到相同的作用。KEYNOTE-042 是一项开放、随机对照III期临床试验（NCT02220894），在 PD-L1 阳性（TPS 1%）、驱动基因阴性（EGFR 野生型ALK 融合基因阴性）的晚期NSCLC患者中对比了帕博利珠单抗vs.含铂两药联合化疗的疗效、生存及安全性。符合入组条件的患者按 1:1 分配至帕博利珠单抗组或标准化疗组。按照地域（东亚 vs. 非东亚）、ECOG 评分（0 vs.1）、组织学类型（鳞癌 vs. 非鳞癌）、TPS（50% vs.1-49%）进行分层。主要研究终点为 TPS 50%，20%，以
44、及1%患者群的OS。结果显示，帕博利珠单抗一线治疗无 EGFR 敏感突变或 ALK 融合且 PD-L1 TPS 1% 的晚期 NSCLC 疗效优于含铂化疗。这些数据将支持帕博利珠单抗单药用于 PD-L1 TPS 1% 的晚期 NSCLC患者的一线治疗。如何预测PD-1抑制剂的疗效?1.PD-L1（配体）表达:用病理组织切片,做免疫组化,看肿瘤组织中PD-L1的表达。PD-L1表达越高,有效率越高。PD-L1 表达,在肺腺癌、恶性黑色瘤等肿瘤中,格外有用。PD-L1表达超过50%的晚期非小细胞肺癌,可以直接首选单独的PD-1抗体K药治疗,有效率在40%上下。2.MSI（微卫星不稳定性)检测:拿病
45、理组织切片,或者抽血外周血,用基因检测法检测MSL。MSL-H的消化道肿瘤,有效率可以达到50%左右。MSI检测特别适合消化道肿瘤、子宫内膜癌等患者。3.肿瘤基因突变负荷（TMB）检测:拿病理组织切片,或者抽血外周血,用基因检测法,测定TMB。一般认为,TMB大于20个突变/Mb,就是TMB高。TMB高的患者,接受PD-1抑制剂治疗的有效率高、生存期长。4.肿瘤浸润淋巴细胞（TL）检测:通过免疫组化染色（CD3、CD4、CD8等）,可以看出肿瘤组织中是否有较多的淋巴细胞浸润。浸润的淋巴细胞越多,PD-1抑制剂的有效率越高。治疗前评估- ECOG评分治疗后的疗效评估RESIST1.1标准1. C
46、R,PR,SD,PD2. DCR(疾病控制率)=CR+PR+SD3. ORR（客观缓解率)=CR+PR研究观察终点:PFS,OS治疗后副作用评价CTCAE（不良事件常用术语评定标准）一些实验缩写词：TPS，Tumor Proportion Score，即免疫组化呈现部分或完整细胞膜染色的可视肿瘤细胞的百分率。PFS(progression-freesurvival)定义为由随机至第一次发生疾病进展或任何原因死亡的时间。OS，即Overall Survival总生存率：是指是指观察队列人群在整个随访期终止时生存总人数与期初观察总人数的比例。无病生存期（Disease-free survival,
47、DFS）的定义是指从随机化开始至疾病复发或由于疾病进展导致患者死亡的时间。该指标也常作为抗肿瘤药物III期临床试验的主要终点。MST中位生存期：是指观察队列人群在整个随访期内存活人数为原队列人数的1/2时，也就是在累计生存率为50%时所对应的生存时间。完全缓解（CR）：所有目标病灶消失，任何病理性淋巴结（无论是否为目标病灶）的短轴值必须10 mm。部分缓解（PR）：以基线状态总直径为参照，所有目标病灶直径的总和至少减小30%。病情进展（PD）：以最小病灶直径综合为参考（包括基线下病灶直径总和，假如其为最小值），所有目标病灶直径总和至少增加20%。另外，除了直径总和相对增加20%，其总和的绝对值还必须增加至少5mm（注：出现一个或更
