1、残疾评定表示范文本申请人姓名二寸白色背景证件照性别申请人身份证号申请评定类型残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1、一级2、二级3、三级4、四级1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明2.白内障6.视神经病变10.外伤3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒4.沙眼8.屈光不正12.其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼：左眼：2.听力残疾1、一级2、二级3、三级4、四级1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症 14.其他3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒 15.原因不明4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和
2、低体重12.创伤或意外伤害测试耳0.51.02.04.0KHZ平均听力损失：1.90dBHL2.80dBHL3.60dBHL4.40dBHL5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A）3.言语残疾1、一级2、二级3、三级4、四级1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20.CO中毒3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他4.早产、低体重和过期产10.脑襄早病 16.脑外伤22.原因不明5.腭裂11.喉、舌疾病术后 17.产
3、伤6.智力低下12.听力障碍 18.孤独症障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：1.10%2.25%3.45%4.65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他4.智力残疾1、一级2、二级3、三级4、四级1.遗传7.发育畸形13.其他外伤2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素4.
4、惊厥性疾病10.产伤 16.其他5.新生儿窒息11.工伤 17.原因不明6.早产、低体重和过期产12.交通事故发展商（0-6岁）：1.25极重度2.26-39重度3.40-54中度4.55-75轻度智商（7岁以上）：1.20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷 4.轻度缺陷5.肢体残疾1、一级2、二级3、三级4、四级1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明4.其他先天性或发育障碍10.地方病 16.其他外伤5.脊髓灰质
5、炎11.脊髓疾病 17.结核性感染6.脑血管疾病12.工伤 18.化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他
6、手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍6.精神残疾1、一级2、二级3、三级4、四级1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他5.妄想性障碍10.行为综合症 15.原因不明WHO-DAS.分值：级别：1.一级，116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分指定医院或专业机构评定结果评定意见：残疾类别：残疾等级：评定人：指定机构或专业机构公章年月日批准残联审核意见审核意见：审核人签名：公章年月日备注
