1、DRG实施对医疗质量管理的应对与挑战2022年4月1DRG的进展DRG的挑战DRG的应对目 录改革，势在必行试点，稳步推进落实，多措并举一 DRG的进展国家改革、势在必行2018年、2019年医改重点任务推广按疾病诊断相关分组付费（DRG付费）2020年关于深化医疗保障制度改革的意见201920202021顶层设计模拟运行实际付费2019年6月按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单2019年10月DRG付费国家试点技术规范和分组方案2020年6月关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知2020年12月关于印发2021年度疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试
2、点专家组固定联系分组名单的通知重庆试点、稳步推进 重庆分组：778组 DRG付费工作推进时间轴模拟前的数据验证完善入组质量30家试点医院实际付费13524强化数据质量第一批实际付费重庆试点、稳步推进 结算办法l 不纳入结算病例：精神病、住院超60天，日间手术l 病人结算方式：原有结算方式不改变l 5日上传首页：归档时间要求高 付费规则l 基础组：技术难度低且人次高的DRG组，同城同病同价l 非基础组：DRG基础组之外的病组，同级同病同价重庆试点、稳步推进 倍率规则l 高倍率：高于 DRG 支付标准2.5倍（含2.5倍）的病例项目结算不超5%超出按DRG支付标准结算l 低倍率：低于 DRG 支付
3、标准40%（含40%）的病例按项目结算医院落实、多措并举完善组织架构成立医院DRG付费工作领导小组，由党委书记任组长，相关院领导任副组长，相关职能处室负责人任成员设立DRG付费工作领导小组办公室：医务处牵头、医保办、病案科、计财处、信息中心等组建5个DRG专项工作小组明确各部门工作职责医院落实、多措并举DRG付费领导小组培训各DRG小组工作推进会多层次培训定期召开DRG工作推进会与医保局沟通协调开展多层次培训临床科室主任培训信息系统改造临床论证专家培训运营管理专题培训全院DRG专题培训医院落实、多措并举协同联动机制管理部门间联动机制管理部门与临床的协同临床科室设立DRG专管员6月成为国家第一批
4、实际付费医院编码，首页质量时间，病历质量病种，技术质量成本，安全质量指标，医疗质量二 DRG的挑战医院以收入为中心的时代将结束，以成本为中心的时代已到来！医院效益取决于成本控制的能力，“多劳多得”将成为历史！财务责任风险增加 医疗行为模式改变 医院经营管理转变战术型管理走向战略型管理编码，首页质量一、病案首页质量的挑战DRG付费重要依据:病案首页，向每份病历要效益 临床写得准：主要诊断、手术操作、并发症等 病案编得对：正确理解、准确翻译 信息传得全：数据传输无误归档时限：超期最低权重支付能否入组：不能入组最低权重支付能否正确入组：造成QY病历，导致高倍率或低倍率编码，首页质量一、病案首页质量的
5、挑战三级公立医院绩效考核重要依据:26个国家监测指标中，7个自动生成指标来源于住院病案首页l 加强死亡病例病案首页填写质量的审核，重点审核主要诊断选择的准确性l 加强出院手术患者手术操作信息填写质量的审核l 加强手术并发症诊断信息的监控与审核l 加强类切口感染患者病案首页信息质量审核编码，首页质量一、病案首页质量的挑战编码：DRG实施的前提Coding is Money！DRG付费除外病历：日间手术02 康复患者01住院天数超60天0304住院天数不足2天05其余病历未入组均支付时间，病历质量二、病历质量的挑战时间：DRG实施的基础 Time is Money！0102035日内上传允许延期申
6、请对延期上传比例考核未按时上传的病历支付病种，技术质量三、病种结构的挑战l 同城同病同价l 同级同病同价 战略病种：（新技术、促进学科发展）优势病种：（盈利多、高权重、数量多）普通病种：（盈利少或亏损、低权重）三级医院从大小病“通吃”的发展模式转型看“大病”，确立医院“学科建设”发展方向成本，安全质量四、成本控制的挑战成本控制：医院生存与发展的关键Cost is Money！01 并发症安全质量关系到能否医疗安全02事故是最大的成本，安全是最大的效益成本，安全质量四、成本控制的挑战l 药品l 耗材l 直接成本l 间接成本l 可控成本l 非可控成本l.DRG付费，药品、检查、耗材，都成为医院的成
7、本 清楚病种成本是多少，才能和医保局“讨价还价”最大的冲击是算清病种成本指标，医疗质量五、医疗质量的挑战考核指标：DRG实施的核心Indicator is Money！医保局建立DRG质量保证金制度：住院基金10%l 评分90分以上（含90分）的，质量保证金100%拨付l 总评分在60分以上90分以下的，每扣除1分，扣除相应比例1%的质量保证金l 总评分60分以下的，质量保证金不予拨付DRG付费挑战未入组导致亏损编码：错误入组导致亏损时间：未按时上传导致亏损成本：成本控制不好导致亏损指标：指标完成不好导致亏损质量、安全、费用平衡，放眼新技术DRG付费改革：DRG付费与医疗质量息息相关，倒逼医疗
8、质量提升DRG付费做得好，肯定有高水平医疗质量数字，挖掘难点流程，疏通堵点质量，解决痛点效率，打造亮点三 DRG的应对数字，挖掘难点精细管理-数据决策分组过程：结算过程：模拟过程：33392诊断 13002手术 2250MCC 7515CC首页数据 模拟前的数据验证结算数据费用数据电子病历.强化数据质量 完善入组质量.分组 27014排除诊断 376个ADRGl 167个外科手术操作组l 22个非手术室操作组l 187个内科诊断组ADRG 国家618个、重庆778个DRG组数据质量是关系的重要前提数字，挖掘难点精细管理-数据决策面对庞大数据，理清思路，做好三件事：回到数据本质l 哪里来 利用评
9、价方法 强化精细化管理l 精确l DRGl 怎么产生l 科学理论l 部门协同l 数据都是诊疗行为产生的l 让数据为管理提供策略l 让数据成为生产力数字，挖掘难点精细管理-数据决策QY病历：主诊断与主手术不匹配是否主诊断选择错误QY病历高倍率病历是否漏掉主手术低倍率病历治疗不足是否漏掉并发症分组器是否细分费用结构是否合理疑似高靠数字，挖掘难点精细管理-数据决策高倍率分析定期分析首页填写费用结构收集建议llll数字，挖掘难点精细管理-数据决策低倍率分析定期分析首页填写电子病历入院指征llll数字，挖掘难点精细管理-数据决策 优势专业l 神经系统l 消化系统l 呼吸系统l 泌尿系统l 精神疾患l.劣
10、势专业l 新生儿l 烧伤l 先期数字，挖掘难点精细管理-数据决策l 战略病种l 优势病种l 普通病种l.数字，挖掘难点精细管理-数据决策消化内科近一年内外科占比趋势分析l 医院外科化l 外科微创化l 内科外科化数字，挖掘难点精细管理-数据决策入组分析上传分析l 入组趋势l 病种分布l 重点病组l 病种趋势l 权重分析l.病种分析医疗组分析数字，挖掘难点精细管理-数据决策医疗组评价 亚专业细分 促进医疗质量提升流程，疏通堵点l 日间手术l 日间化疗l 术前检查l 大型检查l 临床路径l 计划性出院流程，疏通堵点首页上传流程改变 出院24小时内完成首页填报 出院3个工作日内纸质病历归档质量，解决痛
11、点首页质量提升首页质控，确保正确入组u 建立“三级”病案首页质控体系一级质控：入出院处 完整采集患者基本信息二级质控：临床科室成立质控小组 组长：科主任或副主任 各医疗组1名医师职责：抽查本科室病案首页病案首页填写责任人：经管医师三级质控：病案科（室）抽查5%抽查重点：疑难危重疾病、重点手术主要诊断选择准确性 其它诊断填写完整性主要手术操作选择准确性及其它手术操作填写完整性质量，解决痛点首页质量提升首页质控，确保正确入组100.00%95.00%90.00%85.00%80.00%75.00%95.86%92.40%90.93%89.94%88.84%84.94%2016年2017年2018年
12、2019年2020年2021年1-4月2016-2021年病案首页合格率变化质量，解决痛点编码质量提升首页质量关系到能否入组近半年入组率医保办lll病案科信息科2021年3.4日直接将院内码对应医保码上传质量，解决痛点病种质量提升调整病种结构，促进学科发展三级公立医院功能定位 收治疑难危重症患者 开展三四级手术医学发展趋势 医院外科化 外科微创化 内科外科化按照国家对三级公立医院的功能定位，顺应医学发展规律，收治疑难危重患者，提高外科床位，开展微创手术，开展三四级手术，做“精品店”质量，解决痛点病种质量提升制定疑难危急重症疾病目录和手术分级目录 制定疑难危急重症疾病目录前后共三版 制定手术分级
13、目录前后共三版 加强激励机制：每月单项奖励近260万元质量，解决痛点病种质量提升病种结构调整考核指标对比情况90.00%83.72%77.87%76.71%77.16%76.66%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%74.96%59.68%55.31%55.33%51.21%2016年2017年2018年疑难急危重症疾病收治率 三四级手术率2019年2020年质量，解决痛点医疗质量提升医疗质量是医院管理的核心 核心医疗制度管理 强化危重患者管理 减少患者并发症：推进VTE防治、探索老年评估技术 合理使用药品管理 合理使用耗材管理.效率，打造亮点数字化转型 引进DRG管理系统 参加数据分析培训班 医院：让数据成为生产力 员工：让数据成为你的力量效率，打造亮点效率提升 提高床位效率 病种结构调整 广泛应用ERAS 缩短术前等待天数首届中国医院绩效大会高水平医疗质量奖医疗新标尺医疗管理需要：质量 经验医疗标准医疗精准医疗010203价值医疗医保付费需要：付费 按项目付费按病组付费医院战略需要：战略 费用结构病种结构学科发展精益付费精细管理金标尺既是挑战、也是机遇快速转变战略理念123提升精细化管理水平让挑战变成机遇，树立更核心的竞争优势
