1、关于DRGs点数法付费改革几点思考2021年4月宏观层面微观层面010201宏观层面一、宏观层面的几点思考医保医保基金收支中长期平衡。三方共赢医院的医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到发展，医疗行为更加规范，形成控制医疗成本的内生动力。医院患者患者得到高质量的医疗服务、医疗负担没有增加，医保支付更加便捷。一、宏观层面的几点思考从省本级和杭州市2020年度初步清算结果来看，什么样的医疗机构是受益者？带有“佛性”医疗机构是改革的受益者。以“佛心”“善心”对待患者的医疗机构基本上受益的。02微观层面围绕“医保患”共赢总体目标，设计出一系列制度和规则。总额预算协商谈判机制、“节余留用、超支分担”机制、基
2、金分配机制、专家评议机制、中医药政策支持机制、权重调节机制（差异系数、高低倍率），床日付费、新技术补偿、按项目付费，15%的自费比例、15日再次入院、监督考核办法。确保整个改革沿着预定目标运行。一、关于总额预算、“节余留用、超支分担”机制“多 快 好 省”思基金出现节余的情形基金出现超支的情形路下的医疗机构间的博弈。在分析原因、厘清责任的基上，由定点医疗机构和医保金按一定比例留用。2020度医保基金年度决算节余部分的85%由定点医疗机构留用。在分析原因、厘清责任的基础上，由定点医疗机构和医保基金按一定比例分担。2020 年度医保基金年度决算超支部分的85%由定点医疗机构分担。总额预算的制定综合
3、考虑当年收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，会同财政、卫生健康等部门，通过谈判方式确定当年的住院医保基金支出增长率。住院医保基金年度预算总额=统筹区上年度住院医保基金决算总额（1+住院医保基金支出增长率）二、病组基准点数与差异系数 特定病组基准点数=权重（RW）*100=特定病组的均费/所有病例的均费*100。钱会到哪里去？A医院同病组B医院同病组DRG调节阀DRG调节阀二、病组基准点数与差异系数 差异系数：医院等级系数、历史成本、自费比例、人次人头比、CMI。其中等级系数权重占了60%。以肝移植为例（未裁剪）A医院病组三年历史均费为60.77 万元；2020年均费为69.
4、41万元（剔除除外费用后为56.68万元）。B医院病组三年历史均费为29.95 万元；2020年均费为28.54万元（剔除除外费用后为28.24万元）。A医院差异系数为1.0759,B医院差异系数为0.9441，按2020年数据初步测算则A医院补偿标准为-840 万元，B医院为 1960 万元。（不考虑点值的情况下）二、病组基准点数与差异系数二、病组基准点数与差异系数关于差异系数下一步改革方向，差异系数存在有历史合理性，也有严重现实不合理性。2021年，各市各制定50个不设差异系数的病组。2022年，各市再各制定100个左右。2023年，看情况再更大力度推进。三、床日标准-二级床日病例（纳入制
5、）根据实施细则，年度累计住院时间超过90 天（含）的参保人员，在二级及以下定点医疗机构中发生的入内科DRG 组的病例，纳入床日付费管理。省本级和杭州市主城区2020年度床日平均限额450元，其他区县市自己确定。定点医疗机构纳入床日付费管理的床日付费标准实际平均床日费用小于等于平均床日限额85%（含）的实际平均床日费用实际平均床日费用+与平均床日限额差额部分的60%平均床日限额85%-100%（含）的医院实际平均床日费用平均床日限额的平均床日限额三、床日标准-其他床日病例（申请制）除上述情况外，在同一定点医疗机构单次连续住院时间超过60 天（不含）的长期、慢性病住院病例需要纳入床日付费的，具体平
6、均床日限额由定点医疗机构提出申请，报医保经办机构审定，原则上同等级定点医疗机构的平均床日限额相同。二级及以下医疗机构平均床日限额同纳入制。三级医疗机构平均床日限额，省本级和杭州市主城区2020年度床日平均限额三甲1000，三乙800，其他区县市自己确定，以下是三级医疗机构床日付费标准。三、床日标准-其他床日病例（申请制）床日付费标准的确定：定点医疗机构当年申请纳入床日付费管理病例的实际平均床日费用，按下列表格分段累计并折算点数。床日费用区间纳入DRGs床日支付比例说明同等级平均床日限额80%（含）以下部分同等级平均床日限额80%-100%（含）部分同等级平均床日限额100%-150%（含）部分
7、同等级平均床日限额150%-200%（含）部分同等级平均床日限额200%以上部分100%80%50%40%0%分段计算求和三、床日标准-其他床日病例（申请制）定点医疗机构床日付费标准不高于本院历史三年纳入床日付费管理病例的平均床日费用。床日付费标准举例（单位：元）主城区三甲平均床日限额1000当年申请床日费用500/计算过程/医院编码（三甲）标准500ABCD500*100%1000800*100%+200*80%800*100%+200*80%+500*50%800*100%+200*80%+500*50%+200*40%9601500121012901700四、新技术病例激励（申请制）通过
8、省市DRG专家组评议，浙江省直-杭州的新技术激励主要针对“达芬奇机器人手术治疗、TAVI、飞秒、TOMO”等4种新技术病例进行点数激励，即新技术新项目病例在原有病组支付基础上，给予一定的激励点数。五、中医政策处理（纳入制）中医考核方案由省中管局提供考核指标，中医医疗机构确定由卫健委和医保局共同审定，中医政策激励系数根据当年数据进行测算，该方案仅支持2020年年终清算。特别指出，中医政策激励系数是医院整体补偿，也就是对最终差异系数给予中医政策补偿。在一个自然年度范围内，中医类医院的中医考核激励指数为下述6项考核指标得分；如果中医医院在年底考核时中治率达到相应考核值，则予以一定的激励，理论上医疗机
9、构中治率越高，中医激励系数越高。五、中医政策处理（纳入制）中医类医院考核激励指数维度考核指标同类均值52%考核分说明出院患者中药饮片使用率出院患者使用非药物疗法比例中药饮片收入占药品收入比例55555患者占比62%22%每项考核达标即得分，不达标不得分医疗机构中药制剂收入占药品收入比例住院中医医疗服务项目收入占住院医疗收入比例费用占比中治率0.75%4%(中成药收入+中药饮片收入+住院中医医疗服务项目收入)占住院医疗收入比例5%75五、中医政策处理（纳入制）中医类医院激励系数中治率5%激励系数0.005%-15%15%及以上0.080.12医疗机构的中医政策系数由中医考核激励指数和激励系数组成
10、，计算公式为：中医考核激励指数中医政策系数=激励系数100六、费用极高的高倍病例处理（申请制）通过省市DRG专家组评议，为保证重大公共事件中急危重病人得到及时有效地治疗，浙江省直-杭州DRG支付对医院因病施治而产生的费用极高高倍病例进行特殊处理。费用极高的高倍病例需由相关医疗机构进行申请，扣除不合理费用后对病例按实折算点数，申请费用极高的高倍病例比例不超过医疗机构总单据数(病案)的千分之一，其中纳入床日付费管理和退出床日付费管理的病例除外。七、15天再入院病例点数减半按照实施细则，对于参保人员在出院后15 日内，再次以同一DRG 住院的且无合理理由的，前一次住院获得的点数减半计算（恶性肿瘤放、
11、化疗、纳入床日付费管理、婴幼儿等情况除外）。七、15天再入院病例点数减半同等级医院确认结果：6周岁以下儿童，不减半；转专科（HIV、结核、精神专科等），不减半；其他审核通过情况，不减半；其他情况（入组错误、病人要求、病情变化等），减半。15天病例数（点数减半）同医院拟扣点数同级别拟扣点数合计扣除点数模拟金额93946650528632542118058965205八、国家谈判药品和商业保险政策处理 国家谈判药品存在进院难、使用难的问题，采用病组均费调整办法解决。商业健康补充保险费用入病组：医疗机构应对策略？商业健康补充保险费用不入病组：医疗机构应对策略？九、监管考核扣罚点数若某个医疗机构存在“高套点数”“分解住院“挂名住院”“体检住院”“推诿病人”、将住院医疗费用分解至门诊、零售药店或让病人单独自费结算等行为，且被医保经办机构查实需要扣罚相应点数。凝心聚力，携手前进
